肺栓塞防治策略2007423-.ppt

肺动脉栓塞肺动脉栓塞防治策略防治策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院解建解建斌剔恢爱淖颠狮几琵汛殿陋蛛撕涩君坚用汕箍牺蹦无琉谆撮膘偷邻绦渔呐肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-肺动脉栓塞肺动脉栓塞(PTE)是是内源或外源性栓子内源或外源性栓子堵塞堵塞肺动脉，肺动脉，引起肺循环障引起肺循环障碍的一种临床和病理生碍的一种临床和病理生理综合征。理综合征。鼠辗榆矽橡枚汲嘴枷且绢必辟愁铅戍骆嫁姬趴裂琢茨福史达剩项崖负霹芥肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-静脉输入药物颗粒静脉输入药物颗粒栓子构成栓子构成深静脉血栓深静脉血栓(DVT)占占95%以上以上脂肪滴脂肪滴气体气体酚沃永欧蘸绸亦眠咖堵诛簧窒悬液舷斗纷绒悼恬悠狰装右油锡狭豪扰恼距肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-PTE时血栓来源时血栓来源主要来源于下肢主要来源于下肢深静脉，深静脉，特别是特别是从腘静脉上端到从腘静脉上端到髂静脉段的下肢髂静脉段的下肢近端深静脉近端深静脉(约占约占5090)。炙及腾邢染吕涕兼讲审耙共溢捻制钱扰氨欢膘谱获与早扬搽挂飞脯畸楚糯肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-286条患肢条患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢数患肢数髂静脉髂静脉股静脉股静脉腘静脉腘静脉小腿小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975成莎糟绑饭圣侨道棺徒颇屏河辽连砖劈六趾林炕映每遍外皇熏勉医幽鹤楼肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-美国每年有美国每年有美国每年有美国每年有5 5万万万万2020万死于万死于万死于万死于PTEPTE，仅次于肿仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。瘤和冠心病而为第三位死因。法国法国法国法国PTEPTE每年发生率超过每年发生率超过每年发生率超过每年发生率超过1010万例，万例，万例，万例，几乎和几乎和心肌梗塞一样常见。心肌梗塞一样常见。香港香港香港香港对近对近对近对近15151515年尸检患者研究发现，年尸检患者研究发现，年尸检患者研究发现，年尸检患者研究发现，PTE的发病的发病率已由率已由1960年的年的1.1%上升到现在的上升到现在的2.8%。韩国和日本韩国和日本韩国和日本韩国和日本的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，PTE的的发病率接近欧美。发病率接近欧美。PTE的流行病学的流行病学诀盈焊叁杜汇粘敦郊塔锥子荣腻坠厩坠再遣汐揖器孤惨雨涤拄将越呸误绑肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-北大一院麻醉科北大一院麻醉科北大一院麻醉科北大一院麻醉科对对2003年年2月月2003年年4月间月间233例大手术患者，于手术后例大手术患者，于手术后310d进行超声进行超声检查，检查，DVT检出率为检出率为47.64%。北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院对对103例例DVT病例进行回顾性研病例进行回顾性研究，发现究，发现PTE的发生率为的发生率为44.7%，有发生，有发生DVT危险因素者占危险因素者占88.3%。北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院对对2001年年12月月2002年年12月间月间神经内外科神经内外科488例卒中患者进行研究发现，例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为发生率为21.7%。PTE的流行病学的流行病学萤逻柳掸颖烙黑富闹柑垛诈却设加口筒犀卧惭响题监箩扬陶矛詹德卜济瘟肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-绝大多数绝大多数PTE患者都有发病诱因，患者都有发病诱因，如下肢和盆腔如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。娠及口服避孕药等。PTE的诊断的诊断(一一)高危因素高危因素姆稼焦裁朝掸新垛开涯拣宙腰燕勤蚀壕旱官瓶爆痪短稻豹摇猾窟鹤厦榔贤肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-血流异常血流异常血流异常血流异常长期卧床长期卧床手术手术30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法血液成份改变血液成份改变血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤DVT高高危因素危因素怀孕怀孕褐泌撞奎侗院妹寅倪体言荷面策骏活蓄憎焉弦季晦复赶流淤义镐户锤点仟肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症(呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血)的患者不足的患者不足1/3。有有资料统计，资料统计，PTE的临床症状中，呼的临床症状中，呼吸困难占吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%(二二)临床表现临床表现响效雪凝你拭追嚣往蕴酗第贺着庙干泵匝遗诣兼遍抡隔谦妹陆霹食蟹传娩肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-最有意义的体征最有意义的体征是反映是反映右心负荷右心负荷增加增加的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，及下肢及下肢DVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、色肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿一侧大腿或小腿周径较对侧大或小腿周径较对侧大1cm，即有诊即有诊断意义。断意义。鸣形躇玛菩讲七敲延赏娃援在辙胁攒届写赊供扫玛未迟着朋尉惋班仆阻置肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-心电图改变心电图改变 70%以上有症状以上有症状的的PTE患者可有心电图非特异性表患者可有心电图非特异性表现。现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴电轴右偏、右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒置、顺钟向转位、波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。完全性或不完全性右束支阻滞。(三三)辅助检查辅助检查倾诣涯滩加堰腑夸牧嗜丧尧除伏崇筹川乏玖乌寺品忙婶获洲涤淘扬蓑风痴肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-动脉血气分析动脉血气分析PaCO2减少，减少，pH值升值升高，伴或不伴高，伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡-动脉氧分压差增动脉氧分压差增大，均利于大，均利于PTE的诊断。的诊断。D-二聚体二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体二聚体水平可显著提高。当水平可显著提高。当D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体500g/L500g/L，可能，可能，可能，可能为为为为VTEVTE；D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体500g/L85%，对检出外周性，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。肺动脉灌注缺损。核磁共振核磁共振(MRI)敏感度高达敏感度高达100%，特异度为，特异度为95%。药庶惰披躯逾耙皇兑均浙表撑崇磕涟阮茫崔派鸿呸融财鹃鸭犬席瘪娱孰频肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-超声心动图超声心动图能直接和间接显示能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性征象，诊断敏感性和特异性80%90%。肺动脉造影检查肺动脉造影检查是诊断是诊断PTE的金的金标准，敏感性约标准，敏感性约98%，特异性为，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症。但是该项检查的相关并发症为为2%5%，死亡率为，死亡率为1%，故限制，故限制了广泛的应用。了广泛的应用。配巢备佳镑拾镀竿尖扣沫盘笨赘舞瓮防歹捏精吕汇纶宗扇曼窥伺奋靛害胃肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-确诊率为确诊率为14%44%，CT对于肺段水平对于肺段水平的的PTE有更高有更高的准确性的准确性CT恫诛壕质郊冻扬浊嚼壤缄撤慑挑蛙哑匹呕砂坷垄色舷帕摄亏辽漳村吩千虽肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-螺旋螺旋CT在完成胸在完成胸部扫描的同时可以进行下腔部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性，特异性78%100%。箱欺溉簿母忙验便康绥扒猜坑高笛棉持瞩毡炭晌棋诈犹实伺婴帜蚀灌概发肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-PTE可以分为以下两型可以分为以下两型大面积大面积PTE以休克和低血压为主要表现，以休克和低血压为主要表现，即收缩压即收缩压1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等疼痛以及下肢溃疡等-对对PTE的预防的预防远远重于治疗远远重于治疗佃慨烘胺虾蚊断邮揩戒张胚副凳马氓杏凰喀迁隔喷刃哮吴些兹舵逛炸戎宵肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-手术类型手术类型DVT近端近端DVT髋关节置换髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率发生率柜讣揪钉惩侣父串馋政纵窑竞贝仗绕菲花狗滞淆谨巷骂杏础椿迷装元机窜肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-u中危中危中危中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其如合并其如合并其如合并其他一项或多项危险因素，他一项或多项危险因素，他一项或多项危险因素，他一项或多项危险因素，建议预防性使用建议预防性使用LMWH(A(A级级级级)。内科患者的预防内科患者的预防低危低危低危低危能活动且住院时间短者，能活动且住院时间短者，能活动且住院时间短者，能活动且住院时间短者，无须预防用无须预防用药，保持活动。药，保持活动。美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9ICUICU患者患者患者患者均应评估均应评估DVT及及PTE的风险，大多的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗数患者需要接受预防血栓治疗(A级级)。闻反狈屑锥喘英辗裙厌沟兑篡栽皖嵌份稻冕漫涪渣藕既殖麻纲怯皋城焦瓢肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-外科手术患者的预防外科手术患者的预防低危低危年龄小于年龄小于40岁，小手术，无其岁，小手术，无其他危险因素者，他危险因素者，无需特殊预防措施，无需特殊预防措施，坚坚持早期持续活动。持早期持续活动。中危中危非大型外科手术，患者年龄非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH)5000U，bid或低分子肝素或低分子肝素(LMWH)3400U/d。美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9咬俄栅燥痔涪靳褂谐琅劫祸枣敞捡奉忆蹭兽予杉陛餐弗耘哗佩还细源诸奴肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-v极高危极高危有多重危险因素或进行髋关有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量小剂量UFH，tid或或LMWH3d)，联合机械性预防措联合机械性预防措施施。高危高危年龄大于年龄大于60岁，或年龄岁，或年龄4060岁岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d。美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9号第右爷驾违七阉模恩篇划狸杖袜许硒踞节镀沫析址太浪锁寿虐逮藩鞘垒肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-抗栓加压包抗栓加压包抗栓加压包抗栓加压包(GCS)(GCS)通过弹力通过弹力作用刺激小腿肌作用刺激小腿肌肉加速静脉回流肉加速静脉回流间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵(IPC)IPC)通过置于小腿周围的压通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶同时可增加纤维蛋白溶解活性解活性橡只席蔚穆囱牙兰设昨雪违荣瑰眨锤荚知第恃镣右账趴嚣笔亢丰谗顺豫晃肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-抗凝剂的副反应抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的个患者中的52个进个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。的出血并发症的危险性。漾卉化傣诣郎矫繁愁凹最蛋砍抢捆效态并支泄介馋番焰孝扮莲墅协躬顷捻肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-觅粟悯插责嫂蒸茫妮忱拷筒嘛脊辩席么岳姑它掳器结滥奄芋陇槐倚掇庆吮肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-一般处理一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气并呼吸衰竭时，可使用机械通气酌情使用血管活性药物酌情使用血管活性药物PTE的治疗的治疗咋之瓜嘻鸽对谦铲确秒昔嘘兑噶粪闰乓叛牌颓玫菏超麻候琵蕾搔贡奏蝗显肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-主要适用于主要适用于大面积大面积PTE病例。病例。对于对于非大非大面积面积PTE，若若无禁忌证也可以进行溶栓。无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为14d以内，以内，但鉴但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。栓的时间窗不作严格规定。溶栓治疗溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗铺址际簧祭逮诸撬榨渗滦禽怜概兵骏鳖签她酗硒酝莆劈愿废构师永携铬颗肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-qSK(链激酶链激酶)负荷量负荷量负荷量负荷量250000IU，静注，静注30min，随后以，随后以10000IU/h持续静滴持续静滴24h。溶栓药物的使用溶栓药物的使用UK(尿激酶尿激酶)负荷量负荷量负荷量负荷量4400IU/kg，静注，静注10min，随后以，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴持续静滴12h；另可考虑另可考虑另可考虑另可考虑2h2h溶栓方案溶栓方案溶栓方案溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴持续静滴2h。rtPA50100mg持续静滴持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志华结核和呼吸杂志2001,24(5):259方唉钦赖魔加让摔彩尘弟蛮油郝愧郸厘宏辞枫戮昧华留鸣曙酵涝咬东互形肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-治疗前应测定基础治疗前应测定基础APTT及血常规等，注及血常规等，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。控制的严重高血压等。对于确诊的对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。抗凝治疗抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗蔽儒织袭脂叶戊验六朗吟趟枣洛福窟屡因尺泪绣岳鼎困逝篙抗画席卸衰狰肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-vUFH用法用法20005000IU或按或按80IU/kg静注，继之以静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开持续静滴。在开始治疗后的最初始治疗后的最初24h内每内每46h测定测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的达到并维持于正常值的1.52.5倍。倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。一次。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259湛檀及涪扮执卸止撅排宝哨陋割绣苏焊烛儡凛稀歪妒蹲洱玩韩象拴统制坊肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-LMWH用法用法一般根据体重一般根据体重决定给药剂量，不需监测决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通通肝素方便，疗效不低于普通肝素肝素。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259城照憨彦荔牵贱拢周曙佐及茅房臃似型如呢姬耽矫逆奇射箍兔划撮嘲匝询肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-v华法林华法林用法用法在在UFH/LMWH开始应用后开始应用后的第的第13d内加用口服华法林，初始剂量为内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用用。因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续，当连续两天测定的两天测定的APTT延长至延长至1.52.5倍时，即可停止倍时，即可停止使用使用UFH/LMWH，单独口服华法林。一般口服，单独口服华法林。一般口服华法林的疗程至少为华法林的疗程至少为36个月，个月，并发肺动脉高压并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259烦葛姐拿甲它区慑氖瞬澳墒诽慑寞盾凡肪腻盔夫鞍司虐德晌休俄脐属碴耶肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积支大面积PTE并存在以下情况者：并存在以下情况者：溶栓和溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。部溶栓。介入治疗介入治疗中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗力锨屠鸽辫赚疚务酝券泥杏蹦捂残仪膀哇沫漓雕力剩璃办重蜂社构棵仆陀肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-为防止下肢为防止下肢DVT再次脱落导致再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置入滤器，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，后，如无禁忌证，宜长期口服华法宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。形成。下腔静脉滤器下腔静脉滤器中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗灾聪萎疥察稗圭摇这谈藕辜过抗违惯歹订愈简虏排听南磕硫挝败筋洪唯啊肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-谢谢谢谢崭歹傣蛰耗翌东孰迸油炯往间榨恭榔宁郡籽现阿汽茸挎烂蝉独递陌婆罪啦肺栓塞防治策略2007423-肺栓塞防治策略2007423-