肝肾综合征--中国腹水指南解读-PPT.ppt

肝肾综合征的诊断与治疗肝肾综合征的诊断与治疗-中国腹水指南解读中国腹水指南解读肝肾综合征肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性肾衰竭，肾脏无器质性病变。特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低表现：肌酐和尿素氮升高，少尿或无尿 肝硬化患者诊断5年内HRS发生率高达39%GinesAetal.Gastroenterology.1993Jul105(1)229-36.对234名伴有肝硬化和腹水的nonazotemic患者进行随访调查，共有39名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患者为39%。发病机制发病机制至今尚未完全阐明至今尚未完全阐明l低充盈学说：低充盈学说：20世纪50年代Papper，门脉高压-液体进入内脏和腹腔-有效循环血量减少。l过度充盈假说：过度充盈假说：Liebermann，肾小管钠水潴留-血容量增多，循环系统改变（高排低阻）。两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而RAAS系统活性增高的现象。系统活性增高的现象。外周动脉扩张学说：Schrier等肝硬化门脉高压内脏血管舒张有效血容量不足RAAS肾脏血管收缩肝肾综合征肾小球滤过率下降动脉压下降肾动脉灌注压下降肾小球滤过率下降内源性血管活性物质分泌增加：CO、前列腺素、血栓素A2、白三烯等发病机制发病机制l二次打击学说：二次打击学说：各种导致有效循环血量降低和肾血管收缩的因素如静脉曲张破裂出血、感染、过度利尿、肾毒性药物等。进一步促进进一步促进HRS的发生的发生肝肾综合征的促发因素1.自发性细菌性腹膜炎：20的I型HRS与此有关。2.大量放腹水；3.胃肠道出血；4.利尿剂所致低血容量？5.稀释性低钠血症？6.低平均动脉压(80mmHg)？AKIHRS型型肾前性衰竭急性肾小管坏死感染引起的肾衰竭肾毒性药物引起的肾衰竭急性肾损伤（AKI）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关。HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，是一种功能性失常而不是实质性损伤2，因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应3HRS为急性肾损伤的一种特殊形式1.Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology2.Anqeli P et al.Liver Int.2013 Jan 33(1)16-23推荐意见推荐意见20 20 诱因：诱因：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑退，需考虑HRSHRS（C C，2 2）。）。推荐意见推荐意见21 HRS21 HRS的诊断：的诊断：1 1、肝硬化合并腹水；、肝硬化合并腹水；2 2、无休克；、无休克；3 3、SCr SCr 升高基线升高基线50%50%，或，或1.5mg/dl(133umol/L)1.5mg/dl(133umol/L)；4 4、停用利尿剂并扩容后，肾功能无改、停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（善（SCrSCr133umol/L133umol/L）；）；5 5、近期无肾毒性药物使用史；、近期无肾毒性药物使用史；6 6、无肾实质性疾病（、无肾实质性疾病（A A，1 1）。）。AKI及HRS的发生率与肝硬化密切相关医院内肝硬化患者发生急性肾衰竭（ARF）/急性肾损伤（AKI）的流行性和分型。百分率和数目是由引用文献的患者数相加得到的1。1.Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology2.HampelHetal.AmJGastroenterol2001;96:2206-2210.3.PeronJMetal.AmJGastroenterol2005;100:2702-2707.4.TerraCetal.Gastroenterology2005;129:1944-1953.5.duCheyronDetal.IntensiveCareMed2005;31:1693-1699.6.WuCCetal.ClinNephrol2006;65:28-33.7.MoreauRetal.Gastroenterology2002;122:923-930.8.FangJT.NephrolDialTransplant2008;23:1961-1969.院内肝硬化患者（1564）慢性肾衰竭1%3AFR/AKI2-619%（293/1544）肾前性3,7,868%(437/639)肾性（急性肾小管坏死，肾小球肾炎）3,7,832%(224/712)肾后性（阻塞性）71%扩容反应性3,7,866%(288/437)扩容无效性HRSI型3,7,825%(108/437)HRSII型3,7,89%(41/437)l推荐意见推荐意见2222：分型及预后分型及预后 1 1型型HRSHRS：肾功能损害进展快速，肾功能损害进展快速，2 2周内周内SCrSCr上升基上升基础水平础水平2 2倍或倍或226 226 mol/Lmol/L（2.5mg/dl 2.5mg/dl），或），或eGFReGFR下降下降50%50%以上以上20ml/min20ml/min；2 2型型HRSHRS：肾功能损害进展缓慢，肾功能损害进展缓慢，SCrSCr水平水平133133226 226 mol/Lmol/L（1.51.52.5 mg/dL2.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水），常伴有顽固型腹水（A A，1 1）。l推荐意见推荐意见2323：药物治疗药物治疗 1 型或型或2型型HRS可应用特利加压素可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合联合人血白蛋白（白蛋白（20-40g/天），治疗天），治疗3 天天SCr未降低至少未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程。有效，疗程7-14天。无效停用特利天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用加压素。有效复发可重复应用（A，1）。）。收缩内脏血管收缩内脏血管增加动脉压力增加动脉压力赖氨酸赖氨酸加压素加压素V1V1受体受体降低门脉压力降低门脉压力增加肾脏灌注增加肾脏灌注抑制抑制RAASSNSRAASSNS促进钠水排泄促进钠水排泄特利加压素特利加压素特利加压素特利加压素强效止血强效止血 改善肾功改善肾功 减轻腹水减轻腹水开始治疗时SCr水平较高可影响应答率Rodrguez E,et al.JHepatol2014;60(5):955-61BoyerTD,etal.JHepatol.2011;55(2):315-21.早有研究发现，型HRS的患者，如果开始治疗时SCr水平较高，即使采用研究最多并且最有效的特利加压素及白蛋白进行治疗，其应答率也会降低，因此，直到患者SCr上升至2.5mg/dl以上再开始治疗值得商榷。l推荐意见推荐意见2424：关于利尿剂关于利尿剂 肝硬化顽固型腹水并低钠血症的肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托可使用托伐普坦。伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性患者建议暂停使用非选择性受受体阻滞剂。不推荐体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（使用血管扩张剂（C，2）。）。l推荐意见推荐意见2525：关于非药物治疗关于非药物治疗 血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的准的1型型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐支持系统等。不推荐2型型HRS行肾脏替代治疗行肾脏替代治疗（B，1）。）。l推荐意见推荐意见2626：关于非药物治疗关于非药物治疗 对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型型HRS可行可行TIPS治疗。不推荐治疗。不推荐1型型HRS行行TIPS治疗。治疗。1 型或型或2型型HRS均应优先纳入肝移均应优先纳入肝移植计划（植计划（B，1）。）。Clinical Types of Hepatorenal Syndrome 肝肾综合征的临床分型肝肾综合征的临床分型不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。Salerno F et al,international ascites club.Gut 2007;56:1310-1318