高血压病的社区干预进展.doc

高血压病的社区干预进展杨丽霞摘 要伴随经济社会的发展，生活方式的改变以及人口的老龄化，高血压病逐渐成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国高血压病发病率呈上升趋势，高血压病的防治具有重要意义。关于如何控制高血压病国内外进行了大量的研究，一致认为高血压病流行是一个群体现象，对人群采取适当干预，可有效控制血压，减少并发症。高血压病往往合并多种危险因素，且和危险因素相互协同损害心血管系统。因此，对高血压病的控制不应只局限于降血压本身，更应注重对常见危险因素综合控制，而最有效的方法便是社区干预。针对高血压病的常见危险因素，对病人进行膳食、戒烟、限酒、控制体重、健康指导等干预，可降低高血压病的“三高” （高发病率、高死亡率、高致残率），提高其“三低” （低知晓率、低治疗率、低控制率），有效控制血压，减少并发症。因此，对高血压病患者行社区干预已成为目前控制高血压病的重要手段。关键词 高血压病；危险因素；社区；干预ABSTRACTWith the development of economy and society, peoples lifeway change and ageing of the population, hypertension has been gradually becoming the important public healthy problem in word. The prevention and treatment of hypertension is significant because the incidence rate of hypertension in china is the upward trend. A large number of studies are taken at home and abroad about how to control hypertension. It is agreed that hypertension is a popular phenomenon of groups of people and taking the appropriate intervention can effectively control blood pressure and reduce complications. Hypertension is always combined with a variety of dangerous factors and damages the cardiovascular system with these dangerous factors correspondingly. Therefore, the control of hypertension should not be limited to reduce the blood pressure itself, but focused on the control of the common dangerous factors. The community-based intervention is the most effective way. For the common dangerous factors of Hypertension, the interventions of diet, quitting smoking, limiting alcohol, weight control and the healthy guidance and so on can reduce its three highs( high morbidity, high mortality and high disability rate), enhance its three lows( low awareness, low treatment rate and low control rate), effectively control the blood pressure and reduce the complications. Hence, taking the community-based intervention for patients with hypertension has been the significant way to control hypertension now.Key words Hypertension；Dangerous factors；Community；Intervention 高血压病的社区干预进展 伴随经济社会的发展，生活方式的改变以及人口的老龄化，高血压病已逐渐成为人群健康的一大威胁，成为全球范围内的重大公共卫生问题1。受我国国情的影响，我国高血压病呈“三高”（高发病率、高死亡率、高致残率）和“三低”（低知晓率、低治疗率、低控制率）的主要特点。国内外关于如何控制高血压病进行了大量的研究，一致认为高血压病流行是一个群体现象，对人群采取适当干预，可降低高血压病的“三高”，提高其“三低”，有效控制血压，减少并发症。在社区对高血压病患者进行危险因素的干预，成为预防和控制高血压病的有效方法。1高血压病的概况高血压病系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。根据2000年我国人口普查资料估算，18岁人群中的高血压病患者接近1.7亿，并且由2002年全国居民营养和健康状况调查显示：我国18岁人群高血压病患病率为18.8，其知晓率、治疗率、控制率分别为30.2、24.7、6.12。同时，60岁以上的老年人高血压病的发病率可高达50左右，而90以上的病人要在社区服务中诊治、监测。由此可见，高血压病已成为我国威胁人们健康常见疾病之一。高血压病除本身血压升高外，长期发展可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，进而生活质量下降，甚至致残或致死。 2高血压病的最常见危险因素高血压病往往合并多种危险因素，其并发症与伴随的危险因素有关，对高血压病的控制不应只局限于降血压本身，更应注重对多个危险因素综合控制3。高血压病和危险因素相互协同损害心血管系统4，引起高血压病的危险因素很多5，主要有年龄、遗传因素、社会心理因素、体重指数偏高、高盐饮食、抽烟、饮酒等。2.1年龄年龄是高血压病发病的重要危险因素之一。随着年龄的增长，高血压病患病率也随之上升，而且50岁以上各年龄段人群的患病率显著高于一般人群6。2.2遗传因素绝大多数学者认为高血压病与遗传因素相关联。包晓红7研究表明高血压病发病的方式是多基因遗传，且认为嗜盐、肥胖等与高血压病发病有关的因素也与遗传有关。单小玲8等认为存在亲友病史，对高血压病病人的治疗和血压的控制产生直接影响，其研究显示有高血压病中风家族史的病人治疗率较高。2.3社会心理因素 高血压病的发生发展及各种并发症都与社会心理应激所引起的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪改变有关，心理因素在各危险因素中占相当重要的地位10。杨运方11对此提出了：高血压病是一种由生物、心理、社会因素综合作用所致的心身疾病，而必须转变防治观念，既重视生物学因素预防，又要重视心理、社会因素的干预。因此调节良好的情绪和心态8，便非常重要。刘书绵12等提倡行为疗法缓解精神紧张，得到了很好的效果。2.4体重指数 超重、肥胖是高血压病的重要危险因素1。按我国成人超重和肥胖标准：体质指数BMI24者为超重，BMI28者为肥胖9 。中国人群平均体质指数中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体质指数的差别对人群的血压水平和高血压病患病率有显著影响8。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体质指数每增加1，五年内发生确定的高血压病的危险性增高9%。饶学亚10等研究赞同中美心血管病流行病学合作研究结果，既基线时体质指数每增加3，男、女高血压病发病的相对危险分别增加50%、57%。但若减轻1kg体重，收缩压将下降2.5mmHg，舒张压下降1.7 mmHg。2.5摄盐情况 膳食中钠盐摄入量与高血压病发生呈正相关13，而且中国人群食盐摄入量高于西方国家8。有资料表明钠含量增加将导致体内Na+ 的潴留，循环血量增加，激活肾素血管紧张素系统I增加，使小血管痉挛收缩，总外周阻力升高，使血压升高。世界卫生组织和许多国家已将限制食盐摄入量（6g/d以下，包括膳食中各种食物所含的钠折合成食盐）作为高血压病一级预防措施之一10。有关研究表明：人群膳食中如每日摄入食盐增加2g，则收缩压与舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2 mmHg。2.6吸烟吸烟是高血压病主要的危险因素之一14，也是许多心、脑血管病患者致死的主要原因8，而且吸烟的高血压病患者更易发生或加重靶器官损伤。据报道，吸烟者比不吸烟者恶性高血压病高3倍15。美国统计：重度吸烟者比不吸烟者死于冠心病和高血压病的危险性大5-10倍，其中50%-70%的患者死亡极其迅速，常来不及抢救。英国研究也报道，在每年因吸烟直接致死的人群中有1/2患有心血管疾病，并且主要是冠心病和高血压病7。2.7饮酒 虽然有资料表明长期小量饮酒可减少冠心病发病的危险7，但流行病学资料显示饮酒量与高血压病发病率呈正相关16。据报道，每日饮酒量60ml，收缩压可增高6 mmHg，舒张压增高2-4 mmHg。并且饮酒可拮抗降压药的作用17，从而降低降压药的药效。3常见危险因素的社区干预高血压病是心脑血管的重要发病基础，其发病除与年龄、遗传等不可抗拒的因素有关，更重要的是和不良生活方式有关13。在社区中开展高血压病的干预，既有利于提高社区居民的健康水平，又能降低居高不下的慢性病治疗费用，即：以较小的投入得到最大的回报。通过干预，改变不良生活方式，则可有效地控制血压，减少并发症5。3.1合理膳食 膳食脂肪、钠摄入过多、钠/钾比值偏高是高血压病发病的重要危险因素之一，而且随着年龄增加这种相关关系越来越密切10。根据中国高血压病防治指南建议，膳食应以多样谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果，喝牛奶；改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类1。高血压病患者晚餐时间应提前到6pm左右，且进餐量相应减少，为平时餐量的70%-80%。因为血压生物节律的谷期在夜间，晚餐过饱，受餐时间过晚会会增加胃肠耗氧，使心肺负荷过重，甚至胀大的胃牵拉迷走神经诱发心绞痛、心力衰竭。3.1.1限盐干预我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品1。范立新13等在实施社区护理干预中，非常重视对患者及家属的指导。为鼓励和支持患者限盐行为的实施，配备相应盐勺，教会患者及家属按一日三餐分配，并禁食盐制品、蛤贝类、皮蛋及含钠高的的饮食。制定食盐6g/d目标，在干预5-6个月时，达标率为100%，取得了很好的效果。余桂华19等采用循证观念，进行社区高血压病一级预防，证实限盐能减少服用降压药的次数和剂量。张凌云18等也在综合防治中中实施了限盐干预和限脂干预，干预后低盐饮食率由2.1%上升至55.6%，平均收缩压和舒张压水平分别下降了10mmHg和3mmHg。3.1.2限制过多动物性脂肪摄入中国传统的膳食结构以谷类食物为主，特点是低脂肪、低能量密度、高碳水化合物和高膳食纤维。近20年来，居民的从类摄入量迅速减少，动物性食物的摄入量急剧增加。1992年调查时，我国城市居民的脂肪供能比为28.4%。到2002年时，仅10年时间，就轻松突破了WHO推荐的30%的水平2。目前，我国城市居民脂肪供能比达到35%，如没有切实有效的措施，实现2010年28%目标实在不是一件易事。有流行病学资料显示：即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%8。3.1.3补钾钾能对抗钠盐引起的高血压病，通过其利尿作用降低肾素释放、扩张血压，提高Na+K+ATP的活动来改善水钠的潴留，使血压下降。有关研究表明：中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物。水果中含钾高、维生素高的有：香蕉、西瓜、山楂、柑橘等13。而且豆、瘦肉、乳、蛋、绿叶菜中，也含钾。有研究证明增加蔬菜或水果摄入减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。3.2戒烟 中国是世界上最大的烟草生产国和消费国，吸烟者达3.2亿，其中男性3亿，女性2千万。刘玲玲 20 等关于吸烟对老年慢性病患者影响的调查显示：吸烟对血压的影响有显著差异（P0.01）,患者的血压明显高于未吸烟者。国内外研究表明吸烟者缺乏戒烟相关知识。 曹永军提出医务工作人员作为专业的卫生保健人员，给吸烟者提供戒烟相关知识，是帮助吸烟者戒烟的一条重要途径 21 。为此，郑州市针对医生加强培训，增强医生的控烟知识和控烟能力，为控烟工作奠定良好基础22。唐奕 23 同时也提出护理人员在医院的戒烟干预是有效可行的。张晓丹等在调查高血压病初诊患者控烟过程中心理表现时，得出结论：该人群多有明显的负性情绪表现，但医务人员提供一定的社会支持，在高发期间给予必要、及时的心理干预，采用复合方法控烟，患者情绪变化较少24。郑彤等人研究表明：A型行为类型、神经质和精神病性人格特征及负性情绪是影响高血压病病患者控烟效果的重要因素，因此予以心理干预对控烟可望获得事半功倍的效果25。俞红霞 26认为烟草具有成瘾性，未提高吸烟戒断率，从循证医学角度回顾性分析戒烟方法。该研究认为循证等级为A的方法分别为：尼古丁替代法，盐酸安非他酮缓释剂（必要时，与尼古丁联合使用）的使用，戒烟咨询，临床医生的建议或高强度劝阻。3.3限酒曾有研究表明,饮酒是不高血压病的独立危险因素,并与肥胖等因素有相加作用。胡伟等人 27 在这方面作了探讨，运用剂量反应关系分析后，得出蒙古族人群患高血压病的危险性有随饮酒量增加而增高的趋势。青岛港口医院深入研究得出酒精摄入量20g/d是高血压病的独立危险因素 28 。河北省研究得出饮酒人群趋于年轻化，饮酒是引起高血压病前期的潜在危险因素29 。哈佛大学医学院研究支持饮酒对高血压病心血管有“好处”的看法，认为即使1月饮1次红酒，也能减少心血管病18%。而我国近年的一些报告仍坚持饮酒量最多者（每周30次）比不饮酒者发生各种类型高血压病的发生率多2倍的结果。最近的研究逐渐改变了红酒改善血管内皮功能的观点，认为只有去酒精的红酒对血压不起升压作用。3.4运动干预经研究表明,适当的运动是独立的降压因素。运动锻炼既可降低体重，增强体质，提高心血管系统的机能，又是非药物治疗高血压病的主要手段。美国卫生营养调查显示：高血压病流行率正常体重男性27%，女性23%，肥胖男性从49%到64%，女性从39%到63%；肥胖儿童患高血压病的危险是正常儿童的3倍。且增重5%与增加20%到30%高血压病的发生率相关联，体重减轻与降低血压和高血压病的发生率相关联30。国外研究表明：运动较多的人相对于运动较少的人降低了高血压病发生率的危险 31。我国曾研究表明，中、低度的运动使血压降低对高血压病患者尤为重要，低强度的运动引起心脏并发症的危险性越低32。但国外也有报道，在美国非洲妇女中有氧锻炼能改善心肺健康和工作能力，但不能降低血压 33。而在此基础上，王丽娜认可锻炼结合其他生活方式在高血压病预防上是积极有效的措施，而且认为中等强度的锻炼是足够的 34。3.5 健康指导 高血压病具有很强的社会性 35，其预防也包括健康教育。在社区进行健康教育，积极给予正确的指导和治疗，则可以减轻症状，降低血压，提高生活质量。 现在高血压病患者越来越关注自己的生命状况，并把健康教育效果评价、出院前想了解的情况及住院后需了解的本疾病相关知识放在前三位。这其中用药常识（剂量、副作用、注意事项）、并发症预防及定期检查项目又被放在了其中的前三位，成为高血压病患者健康教育的重点内容。王文良等提出：社区开展高血压病健康教育干预，既要传播知识和方法，也要指导病人建立健康的行为36。研究表明：在健康教育的形式选择上，最受高血压病患者欢迎的是医务人员经常与患者交谈，提供关于高血压病的科普宣传手册。此外，定期开展疾病专题讲座，提供视听教材、组织护患交流会等，也是对高血压病患者的健康教育方式之一。 综上所述，对高血压病的控制已不应是单纯的降压，而应该对摄盐情况、吸烟、饮酒、体重指数等常见危险因素进行社区综合干预。在社区对高血压病患者进行危险因素的干预，已成为预防和控制高血压病的有效方法。 参 考 文 献1 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南（2005年修订版）J高血压杂志，2005，134：S2-412 李立明，饶克勤，孔灵芝等中国居民2002年营养与健康状况调查J中华流行病学杂志，200526(7)：480-4833 张文汉，辜明，胡素君等社区高血压危险因素综合干预研究J社区医学杂志，2006，4(11)：16-174 徐枫，尹林高血压危险因素的综合干预J黑龙江医学，2007，31(6)：451-1535 林国珍，陈渊亮，杭和平高血压病人社区干预效果评价J中国农村卫生管理，2007，27(5)：342-343 6 刘少忠，方中，孔学英池州市高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率及危险因素调查J安徽医药，2007，11(5)：441-4427 包晓红高血压病的社区防治J攀枝花学院，2005，22(3)：95-988 单小玲，魏莉，曾丽珍等社区高血压病治疗中的存在问题及防治对策J国际医药卫生导报，2006，12(9)：126-1279 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组. 我国成人指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究J. 中华流行病学杂志，2002， 23：2-10.10 饶学亚，王润华，何坪高血压病社区防治工作进展J现代预防医学，2007，34(8)：1456-145811 杨运方，洪倩，胡恒章等社区高血压防治综合干预策略应用效果研究J安徽预防医学杂志，2005，11(2)：90-9412 刘书绵，王艳社区护理管理式健康教育对高血压防治效果评价J.现代护理，2005，11(21)：1851-185313 范立新，张欢敏，朱清等预防高血压病的社区护理干预效果与评价J解放军护理杂志，2006，23(1)：6-814 张莉娜，陈健尔，张涛等高血压流行特征与相关因素调查J中国公共卫生，2006，22(1)：9315 罗敏左月燃影响我国青年人生活质量的因素及对策J护理管理杂志，2005，5(1)：3016 高红贞对社区高血压人群实施健康教育的效果分析J社区护理管理，2005，11(5) : 57-58.17 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