肺结核患者治疗记录卡.doc

(完整word)肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡 省(自治区、直辖市） 市(地） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断: 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治管理方式: 全程督导 强化期督导 全程管理 自服药督导人员: 医生 家属 志愿者始治方案： 更改方案:服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112患者签名: 完成疗程时督导人员（ ）签名：填写说明： 每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起，隔日划“，直至第3月序的第4日。 每次服药后在的外面加圈,即 。 若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上,20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为、19日为、20日为 ，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药.如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“”,直至第3月序的第4日。 每次服药后在的外面加圈，即 . （背面）1.查痰记录预约日期由县（区）结防机构填写 预约日期送检日期延迟、提前(天）痰检结果2。 用药延误记录由村医生填写 日期漏服次数及原因补服次数断药次数3.访视及不良反应记录由乡及县（区)医生在访视时分别填写 日期督导访视内容及改进意见访视人（单位)