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妇产科2011年十大重要进展

龚晓明 曹剑

一、              妊娠期糖尿病修订诊断标准：根据HAPO（高血糖与不良妊娠结局）25000例孕妇临床资料研究的结果，2011年1月，美国糖尿病学会（ADA)对于妊娠期糖尿病的诊断提出了新的标准,如果妊娠期空腹血糖〉7。0mmol/L，或者糖化血红蛋白〉6.5％，或随机血糖>11。1mmol/L且有症状，考虑为孕前糖尿病合并妊娠。对除外孕前糖尿病的孕妇建议24—28周进行75g葡萄糖OGTT试验，采用空腹5。1mmol/L；1h 10.0mmol/L；2h 8.5mmol/L，任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠期糖尿病，中华围产医学杂志在2011年7月刊发布了本研究的结果，并更新成为国内新的妊娠期糖尿病诊断标准。1
二、              产前诊断技术的发展：近年来产前诊断技术在国内得到了快速发展和普及,越来越多的单位可以开展产前诊断。现阶段中孕期二联筛查是国内主要推广的唐氏综合征产前筛查方案，在未来采用早孕期测量胎儿颈部透明区厚度(NT)的方法将会得到进一步的推广，除了传统的有创羊水穿刺染色体培养外，针对常见的非整倍体异常应用荧光原位杂交（FISH）和荧光定量PCR也得到了快速发展。而通过母体血液无创检测胎儿染色体或者遗传学上的缺陷的技术也越来越成熟得到了商业化的应用,在今年的新英格兰医学杂志上报道了从母体血液中检测到了胎儿染色体微小缺失的新技术.2
三、              宫颈癌宫颈细胞筛查方案：新英格兰医学杂志在2011年12月总结了美国妇产科学院、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范提出了以下建议:① 建议从21岁开始宫颈刮片筛查;② 30岁之前没有必要进行HPV检查；③ 30岁以后建议采用宫颈细胞学和HPV联合筛查的方案，间隔可以为每2-3年进行一次；④ 65岁以后可以停止筛查。3
四、              己烯雌酚暴露后远期对后代影响：1971年前有数百万女性为预防妊娠并发症在孕期服用了己烯雌酚,对4653例宫内暴露后的女性下一代长期随访研究提示：这些女性发生不孕（33.3% vs 15.5%）、自发流产（50.3％ vs 38.6%）、早产（53.3％ vs 17。8%）、孕中期流产（16。4％ vs 1。7%）、异位妊娠（14。6% vs. 2。9%)、子痫前期（26.4％ vs. 13。7%）、死产（8。9% vs。 2。6%）、早绝经(5.1% vs 1。7%）、宫颈癌前病变CIN2以上（6.9％ vs 3.4％）、40岁以上罹患乳腺癌（3.9% vs 2.2％）的几率均较对照组要有明显的增加，此项研究揭示了宫内环境对子代的远期影响。4
五、              孕期进行脑脊膜膨出修复手术效果较产后更佳：一项针对脑脊膜膨出修复手术的随机对照研究在2011年发布了研究的结果，在孕期26周前行宫内手术,和产后进行修复比较起来，新生儿在30个月的时候需要脑脊液分流手术的机会要低得多（68% vs 98％），由于研究两组之间差异明显,研究提前终止,但是产前修补者发生早产和子宫裂开的可能性.此项研究将为制订脑脊膜膨出胎儿的手术的时机提供了很好的研究依据。5
六、              美国FDA对盆腔器官脱垂和尿失禁手术使用网片发出警告：FDA是采用器械不良反应注册的数据库调查2005年1月1日到2010年12月31日之间的数据,数据显示在此期间共发生了3979例损伤、死亡和失效，其中7例是死亡病例.为此在2011年7月,美国食品与药品管理局（FDA）针对在盆底器官脱垂和尿失禁手术中使用网片发出警告，该警告称：采用经阴道网片修补盆腔器官脱垂发生严重并发症的情况并不罕见，对于POP采用经阴道网片修补手术的效果并没有显示出比传统的手术更有效。因此，FDA将继续通过不良事件报告、流行病学调查、与专业学会的合作以及产品上市后的调查来进一步了解网片的安全性和有效性.此警告有可能会在未来数年内影响到业界对于盆底脱垂手术方式的选择。
七、              接受体外受精的女性15年后卵巢恶性肿瘤风险加倍：2011年10月26日出版的《人类生殖》杂志发表的一项大规模队列研究表明，接受体外受精(IVF）治疗的女性15年后的卵巢恶性肿瘤风险是未接受IVF治疗者的2倍，但15年内浸润性卵巢癌风险未见显著增加。Leeuwen等对1983—1995年期间接受IVF治疗的9，146例女性与6，006例患有不育疾病但未行IVF治疗的女性进行卵巢恶性肿瘤风险随访研究,并与普通人群发病率进行比较。中位随访时间15年，结果显示61例IVF治疗组女性检出卵巢恶性肿瘤，其中近半数为交界性肿瘤,而在50岁以下普通女性中该比例为15%~30％。校正年龄、产次以及不孕原因等潜在混淆因素后,IVF治疗组交界性卵巢肿瘤风险著高于低生育对照组(HR,4。23),所有卵巢恶性肿瘤总体风险也明显高于对照组(HR，2。14).与对照组相比,IVF治疗组浸润性卵巢癌风险未见显著增加(HR，1.51），但与普通人群相比,IVF治疗15年后浸润性卵巢癌风险显著增加，标准化发病比(SIR）为3.54。本项研究在一个方面揭示了IVF对于远期罹患肿瘤的影响，由此在IVF咨询时候应有此方面的告知。6文档为个人收集整理，来源于网络个人收集整理，勿做商业用途
八、              贝伐珠单抗可显著改善复发性卵巢癌患者PFS ： 在2011年女性癌症年会上，美国纪念Sloan—Kettering癌症中心Aghajanian报告的一项随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究（OCEANS试验）证明了贝伐珠单抗在复发性卵巢癌中的疗效，联合化疗可降低52％的疾病进展风险。OCEANS研究入组484例复发性卵巢癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者，分别给予贝伐珠单抗联合卡铂+吉西他滨或安慰剂联合相同化疗方案，化疗完成后继续给予贝伐珠单抗或安慰剂直至疾病进展.主要研究终点为PFS。结果显示，中位随访24个月，联合贝伐珠单抗组中位无进展生存显著长于单纯化疗组(12.4个月 vs. 8。4个月，HR=0.484，P〈0.0001），缓解率显著较高（78.5％ vs。 57.4％，P〈0。0001），缓解持续时间显著较长(10。4个月 vs. 7。4个月)，OS较长(35。5个月 vs. 29.9个月，HR=0.751，95%CI 0。537~1。052，P=0。094）.安全性数据与以往贝伐珠单抗研究一致，未出现胃肠道穿孔。7
九、              流产后立即置入IUD优于延迟置入：孕早期引产或自发流产后立即置入宫内节育器(IUD)而不是在以后随访时再进行，可降低6个月内意外妊娠的几率，且不会增加IUD排出、盆腔感染或子宫穿孔等并发症风险。研究者称立即置入组患者100%接受IUD置入，而延迟置入组仅有79％的患者置入了IUD，原因为其余29％的妇女未接受计划中的随访。随访期间，立即置入组无1例发生妊娠，而延迟置入组发生5例妊娠.所有5例妊娠均发生于未使用IUD的妇女.因此更推荐在流产后即可放置IUD。8
十、              郎景和教授当选中国工程院院士：继林巧稚、宋鸿钊后,妇产科业界出现第3位院士，北京协和医院妇产科郎景和教授在2011年12月当选为中国工程院院士。郎景和院士在医学科普、卵巢癌淋巴转移研究、卵巢癌发病和生物学行为及治疗的基础和临床研究、子宫内膜异位症的发病机理研究方面都取得了卓越的成绩。

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[ 作者简介] 许永华（ 1965 􀀁 ） ， 男, 浙江海盐人， 硕士, 主任医师、教授、研
究员。研究方向: 放射影像和介入放射学。
[ 通讯作者] 许永华, 上海市徐汇区中心医院医学影像科, 200031； 重庆
医科大学生物医学工程系, 400016。
E􀀁mail: how ardyon ghua＠ gmail􀀁 com
［ 收稿日期] 2011􀀁01􀀁30 􀀁 􀀁 ［ 修回日期] 2011􀀁04􀀁13
Clinical application and progresses of MR􀀁guided high
intensity focused ultrasound
X U Yong􀀁hua1,2*
( 1. Dep ar tment of Medical Imaging , S hang hai X uhui Distr ict Centr al H osp ital ， S hang hai 200031, China；
2。 Dep ar tment of Biomedical Engineer ing ， Chongqing Medical Univ er sity , Chongq ing 400016， China)
［Abstract] 􀀁 Based on the combinat ion of anatomical location by MR guidance, real􀀁time temper ature mapping and high in􀀁
tensity focused ultrasound， non􀀁invasive M R􀀁guided hig h intensity focused ultrasound （M RgH IFU） has shown compa rativ e
adv antag es that superio r to surg ery in the t reatment o f some tumor and non􀀁tumor diseases, such as ablating uterine fi􀀁
br oids, adenom yosis, breast tumo rs, bone metastasis, prostate cancer ， hepat ic car cinoma and cer ebral tumo r in clinical
pr actice􀀁 Meanw hile， pr eclinical studies for funct ional neur osurg ery and acut e str oke tr eatment ar e in prog ress􀀁 The thera􀀁
peutic principles, clinical applications and pr og resses o f MRgHIFU w er e rev iewed in this article􀀁
[Key words］ 􀀁 H ig h􀀁intensity focused ultraso und ablation； Magnetic r eso nance imaging
磁共振导航高强度聚焦超声的临床应用及进展
许永华1， 2＊
( 1。 上海市徐汇区中心医院医学影像科, 上海􀀁 200031; 2。 重庆医科大学生物医学工程系， 重庆􀀁 400016）
［ 摘􀀁 要] 􀀁 磁共振导航高强度聚焦超声(M RgH IFU) 是基于磁共振导航下解剖定位、实时测温和高强度聚焦超声组合的
无创治疗方法, 相对于外科手术更具优势。该技术已在临床应用于子宫肌瘤、子宫腺肌症、乳腺肿瘤、疼痛性骨转移、前列
腺癌、肝肿瘤、脑肿瘤的消融治疗， 而在功能性神经外科治疗和急性脑血管意外治疗领域中的临床前研究也在进行之中。
本文对MRgH IFU 的治疗原理、临床应用现状及进展进行综述。
［ 关键词] 􀀁 高强度聚焦超声消融； 磁共振成像
［ 中图分类号］ 􀀁 R445􀀁 1； R445􀀁 2􀀁 [ 文献标识码］ 􀀁 A 􀀁 􀀁 [ 文章编号］ 􀀁 1672􀀁8475( 2011） 04􀀁0341􀀁03
􀀁 􀀁 高强度聚焦超声（ high intensity fo cused ult ra􀀁
sound， H IFU) 是体外选择性破坏体内组织的一项新
技术， 已成为声学和医学领域的研究热点[ 1] 。在HI􀀁
FU 治疗过程中， 对靶区温度和实际聚焦区域的实时
监测是影响疗效的关键.近年来兴起的采用MR 导
航的聚焦超声热消融治疗和靶向给药技术具有提供体
内深部的精确靶向定位和实时温度变化定量控制的优
势。本文对MR 导航高强度聚焦超声( MR􀀁g uided
hig h intensity focused ult raso und, MRgHIFU ) 的治
疗原理、临床应用及进展进行综述。
1 􀀁 治疗原理
􀀁 􀀁 MRgHIFU 利用超声波穿透人体组织并使其能
量聚集， 可使温度瞬间增高， 同时可在MRI 的准确定
位和其测温序列的温度监控下选择性灭活体内某特定
区域病灶， 而对病灶周围及声通道上的组织结构无损
害[ 2］ ， 是一种具备完全介入放射学特征的无创治疗
（ non􀀁inv asive therapy） 。利用􀀁 超声消融􀀁从体外对体
内进行手术, 在国外称为聚焦超声外科( focused ult ra􀀁
sound sur gery) [ 3􀀁6］ , 并于2006 年在美国成立聚焦超声
外科基金会( Fo cused Ult raso und Surg ery Founda􀀁
t ion) , 以促进MRgFU S ( MR􀀁g uided focused ult ra􀀁
sound) 的临床研究和应用。该基金会荣誉主席、哈佛
中国介入影像与治疗学2011 年第8 卷第4 期􀀁 Ch in J Int erv Imaging Th er, 2011， Vol 8, No 4 􀀁 341 􀀁
医学院Jolesz 教授将MRgFU S 技术誉为创新、突破和
游戏变换( game􀀁chang ing ） 的革命性治疗手段。这无
疑再次提醒临床组建和发展􀀁 大影像􀀁 学科的重要性,
并保持了介入放射学作为边缘学科和其他学科的交融
优势。
􀀁 􀀁 H IFU 通过将超声能量聚集于特定靶区并消融靶
区组织, 利用热效应和空化效应( cavitat ions) 使聚焦
焦点区域温度瞬间升高至65 􀀁 以上， 发生凝固性坏
死， 而不损伤周围正常组织。目前对HIFU 治疗的监
控及评价疗效的影像学方法主要有超声、CT 及MRI。
超声成像价格相对较低, 较易实现与H IFU 的机械兼
容, 但与HIFU 兼容的超声探头分辨力较差， 图像显
示欠清晰。CT 图像对比度和分辨力较高， 但存在电
离辐射。MRI 能够提供优于B 超和CT 的软组织对
比度, 还可检测组织的特征和功能信息， 已被广泛用于
HIFU 术前定位、术中监控及术后随访等方面.已用
于临床治疗的HIFU 设备包括超声监控和MRI 监控
两种［ 7􀀁9] .由于脂肪、纤维组织和富血管组织等成分不
同， 超声波在体内传播存在非线性, 且不同组织对能量
的吸收存在较大差异。超声监控无法显示实际聚焦区
域的大小, 而且过高的超声能量产生的高温效应和空
化效应具有潜在损伤声道和病变周围正常组织器官的
危险。MRI 可对软组织进行高分辨力三维成像, 同时
可实时监控治疗区及周围和声通道上组织结构在治疗
过程中的温度变化， 用于监控聚焦超声治疗, 可保证治
疗的安全性及有效性。
2 􀀁 临床应用
􀀁 􀀁 2004 年MRgFU S 获得FDA 认证， 并已用于临床
治疗子宫肌瘤［ 10] ， 治疗后患者相关症状明显改善, 6 个
月随访发现肌瘤体积明显缩小。Stew art 等［ 11］ 通过分
析MRgFUS 治疗子宫肌瘤的临床研究数据, 认为患
者症状的改善与肌瘤的完全消融有关。JM MRgHI􀀁
FU 治疗系统于2007 年开始进行临床研究。该系统
采用高强度的聚焦超声， 且其质子共振频率位移的测
温序列更加稳定和精确( 误差在􀀁 2 􀀁 ) , 可使肌瘤组织
达到完全热消融， 同时避免并发症的出现。笔者采用
JM MRgH IFU 治疗52 例子宫肌瘤患者［ 7] , 其中10
例肌瘤组织达到100％ 体积消融。
􀀁 􀀁 MRI 导航下精确地实时靶区测温, 使HIFU 的生
物学聚焦区域􀀁 看得见􀀁, 同时能准确地监控温度, 避免
能量过度沉积, 一般靶区温度达65 􀀁 时即可停止输出
超声能量。由于MRgHIFU 处于可控条件下， 患者治
疗时完全清醒， 如出现疼痛和神经麻木, 患者可通过手
中的传感器直接中止治疗, 避免超声波对较敏感神经
的损伤。通过变换聚焦超声发射头的位置, 改变声波
通道可继续治疗， 既体现了治疗的人性化, 又可避免并
发症.笔者采用MRgHIFU 治疗子宫肌瘤, 仅1 例出
现轻微的皮下烫伤， 个别患者出现阴道排液或极少量
出血, 可能是由于HIFU 术中损伤子宫内膜组织造
成， 以上并发症经对症治疗即消失［ 7] .
􀀁 􀀁 对一些血供丰富的子宫肌瘤, 由于血流带走局部
热量， 可使HIFU 治疗时间过长或达不到完全消融;
而对一些位置较深的肿瘤， 超声波到达靶区的能量较
小， 使治疗效率降低.因此， 如何提高HIFU 治疗效
率成为亟待解决的研究课题。对于血流丰富的肌瘤,
MRgHIFU 治疗时给予缩宫素应可取得较好效果， 但
此点尚不确切。Kennedy 等[ 12］ 的研究表明超声微泡
造影剂可明显提高聚焦超声的治疗效率, 但临床应用
仍需进一步研究.
􀀁 􀀁 很多学者还进行了MRgHIFU 治疗乳腺癌、肝
癌、肾癌、前列腺癌及胰腺癌、肿瘤骨转移疼痛缓解的
临床试验[ 5􀀁6， 13􀀁15］ ， 由于超声波易到达这些部位, 在技
术方面相对简单, 而HIFU 治疗颅内病变则颇具挑战
性。Mart in 等［ 16］ 采用1024 阵元相控阵超声探头
MRgHIFU ( ExAblate 4000) 结合GE 3􀀁 0T MR 监控
消融丘脑内侧核群治疗慢性神经性疼痛, 取得良好效
果, 且无任何不良反应.使用大相控阵的经颅骨超声
波束像差校正（ t ranscranial ult raso nic beam aberra􀀁
t ion correction) , 可使超声穿透颅板聚焦于颅内靶区
而不致颅骨过热。对于单个超声探头， 可采用低频超
声穿透颅骨， 最后实现聚焦。经颅MRgHIFU 治疗脑
肿瘤、缺血性脑中风血管内血栓的超声消融（ sono􀀁
thrombolysis） 、超声介导对癫痫患者特殊大脑区域脑
功能的可逆调整等临床和临床前研究也在进行
中[ 17􀀁18］ .采用HIFU 治疗颅内疾病还需对脑神经的
热阈值加以进一步研究。此外, HIFU 还可用于恶性
肿瘤所致慢性疼痛的姑息缓解、止血、药物的靶向可控
释放、治疗先天性心脏病和心电传导异常等［ 19􀀁20] 。
􀀁 􀀁 总之， 由于定位精确和实时温度监视使得治疗确
切可控， MRgHIFU 有望成为21 世纪最佳的体外无创
治疗技术之一.
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本刊可以直接使用的英文缩略语( 二)
􀀁 􀀁 经胸超声心动图（ tr anstho racic echo ca rdiog raphy, TTE)
经食管超声心动图( transeso phag ea l echocar dio gr aphy ，
TEE）
彩色多普勒血流显像( co lo r Doppler flow imag ing， CDFI)
彩色多普勒能量图（ co lor Doppler energ y， CDE）
组织速度成像( tissue velocity imag ing ， TVI)
应变率成像( st rain r ate imaging ， SRI）
速度向量成像（ velocity vector imag ing , VVI）
脉冲多普勒( pulsed wav e Doppler， PWD）
多普勒组织成像（ Doppler t issue imag ing, DTI)
彩色多普勒成像( colo r Do ppler imag ing, CDI)
超声造影（ co nt rast enhanced ult rasound, CEUS）
中国介入影像与治疗学2011 年第8 卷第4 期􀀁 Ch in J Int erv Imaging Th er， 2011， Vol 8, No 4 􀀁 343 􀀁__