DB45∕T 2772-2023 鼻咽癌放射治疗规范(广西壮族自治区).pdf

ICS 11.020 CCS C 05 45 广西壮族自治区地方标准 DB45/T 27722023 鼻咽癌放射治疗规范 Specification for radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma 2023-12-12 发布 2024-02-01 实施 广西壮族自治区市场监督管理局 发 布 DB45/T 27722023 I 目次 前言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 临床表现.1 4.1 症状.1 4.2 体征.1 5 辅助检查.1 5.1 实验室检查.1 5.2 影像学等其它检查.1 6 诊断.1 6.1 实验室诊断.2 6.2 影像学诊断.2 6.3 病理诊断.2 7 分期.2 7.1 T 分期.2 7.2 N 分期.2 7.3 M 分期.2 7.4 临床分期.3 8 治疗原则.3 9 放射治疗适应症和禁忌症.3 9.1 适应症.3 9.2 禁忌症.3 10 放射治疗技术.3 11 放射治疗前的准备.3 11.1 患者的准备.3 11.2 医师的准备.4 12 放射治疗流程.4 12.1 模拟定位.4 12.2 摆位及固定.4 12.3 CT 扫描.4 12.4 放射治疗靶区勾画和计划设计.4 12.5 放射治疗计划验证.4 12.6 放射治疗实施.5 13 放射治疗靶区勾画和计划设计.5 13.1 根治性放射治疗的靶区勾画.5 DB45/T 27722023 II 13.2 诱导化疗后根治性放射治疗靶区勾画.5 13.3 放射治疗剂量.5 13.4 危及器官的勾画和剂量限定.6 14 特殊放射治疗手段的应用.6 14.1 近距离放射治疗.6 14.2 立体放射治疗.7 15 放射治疗期间注意事项.7 16 复发鼻咽癌的放射治疗.7 16.1 放射治疗方式选择.7 16.2 靶区勾画.7 16.3 OAR 限量.7 17 转移性鼻咽癌的治疗.7 17.1 全身系统治疗.7 17.2 转移灶放射治疗.7 18 特殊类型鼻咽癌诊治.7 18.1 青少年儿童鼻咽癌.8 18.2 妊娠期鼻咽癌.8 19 常见放射治疗并发症及处理.8 19.1 急性放射性黏膜炎.8 19.2 急性放射性皮炎.8 19.3 急性放射性腮腺炎.8 19.4 放射性口干.8 19.5 急性放射性耳损伤.8 19.6 放射性脑病.8 20 鼻咽癌全程管理.9 20.1 治疗前管理.9 20.2 治疗期间管理.9 20.3 治疗后管理.9 参考文献.11 DB45/T 27722023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出、归口并宣贯。本文件起草单位：广西医科大学第一附属医院。本文件主要起草人：王仁生、康敏、曾自三、张哲、冯振博、何光耀、张勇、胡凯、覃文、吴芳。DB45/T 27722023 1 鼻咽癌放射治疗规范 1 范围 本文件描述了鼻咽癌的临床表现、诊断、临床分期、特殊放射治疗手段的应用，确立了鼻咽癌的治疗原则，给出了放射治疗的适应症和禁忌症、放射治疗技术的说明，规定了放射治疗流程、放射治疗前和放射治疗期间的注意事项、复发转移性鼻咽癌和特殊类型鼻咽癌的治疗、常见放射治疗并发症及处理、鼻咽癌全过程管理的要求。本文件适用于广西壮族自治区行政区域内在二甲以上医院的鼻咽癌放射治疗。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。4 临床表现 4.1 症状 包括血涕、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛、面部麻木、复视及眼部症状。4.2 体征 包括颈部肿块、鼻咽肿物以及颅神经受侵。5 辅助检查 5.1 实验室检查 包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规以及血液EB病毒检测等。5.2 影像学等其它检查 包括鼻咽及颈部增强MRI/增强CT、胸部CT、腹部B超/CT/MRI、全身骨显像、电子/纤维鼻咽镜等检查，根据相应临床症状进行口腔、口咽、听力、眼睛等专科检查，并根据临床需要进行心电图、肺功能、超声心动图等相应检查。具有较高转移风险的患者宜使用PET-CT检查。注：PET-CT对于转移性颈部淋巴结的判定及发现全身隐匿性远处转移病灶等方面具有重要应用价值。6 诊断 DB45/T 27722023 2 6.1 实验室诊断 血清EBV抗体与血浆EBV DNA拷贝数可协助鼻咽癌的诊断。血浆EBV DNA拷贝数可协助鼻咽癌初治后远处转移/复发的诊断，其诊断远处转移的准确性高于复发。6.2 影像学诊断 CT、MRI 和 PET-CT 检查发现鼻咽腔肿块，鼻咽双侧壁及后壁局限性或弥漫性增厚，咽隐窝变浅、消失或 PET-CT 表现为氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）高摄取。6.3 病理诊断 依据WHO头颈部肿瘤分类(WHO classification of head and neck tumours)(第4版)的规定，组织学分型包括：角化型鳞状细胞癌；非角化型鳞状细胞癌；基底细胞样鳞状细胞癌；腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等其他类型鼻咽癌。对于病变形态不能明确诊断为鼻咽癌的病例，应加做免疫组化(如细胞角蛋白)或原位杂交(如 EBER)检测，协助病理诊断。7 分期 7.1 T 分期 原发肿瘤：TX：原发肿瘤无法评估；T0：未发现肿瘤，但有 EBV 阳性且有颈转移淋巴结；T1：肿瘤局限于鼻咽、侵犯口咽或鼻腔，无咽旁间隙受累；T2：肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织受累(翼内肌、翼外肌、椎前肌)；T3：肿瘤侵犯颅底骨质结构、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦；T4：肿瘤侵犯至颅内，有颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累和（或）有超过翼外肌外侧缘的广泛软组织侵犯。7.2 N 分期 区域淋巴结转移：NX：无法评估区域淋巴结；N0：无区域淋巴结转移；N1：单侧颈部和（或）咽后淋巴结转移(不论侧数):最大径6 cm，且位于环状软骨下缘以上区域；N2：双侧颈淋巴结转移：最大径6 cm，且位于环状软骨下缘以上区域；N3：颈淋巴结转移(不论侧数):最大径6 cm 和(或）位于环状软骨下缘以下区域。7.3 M 分期 远处转移：M0：无远处转移；DB45/T 27722023 3 M1：有远处转移。7.4 临床分期 依 据 第 8 版 鼻 咽 癌 AJCC/UICC 分 期（the 8th edition of AJCC/UICC staging System for nasopharyngeal carcinoma）、中国鼻咽癌分期2017版（Chinese 2017 staging for Nasopharyngeal carcinoma）的规定，临床分期分为：0 期：TisN0M0；期：T1N0M0；期：T01N1M0，T2N01M0；期：T02N2M0，T3N02M0；A 期：T03N3M0或 T4N03M0；B 期：任何 T、N 和 M1。8 治疗原则 以放射治疗为主的综合性治疗。9 放射治疗适应症和禁忌症 9.1 适应症 放射治疗适应症包括：各期鼻咽癌的治疗；无远处转移患者（IIVA 期）的局部区域的治疗；远处转移患者（IVB 期）原发灶及转移灶的治疗；复发患者的再程治疗。9.2 禁忌症 放射治疗不准许用于：身体状况极差，恶病质状态的患者；严重的全身感染、败血症或浓毒血症未控制者；复发鼻咽癌接受首程放射治疗未满一年者。10 放射治疗技术 包括固定野调强放射治疗、容积旋转调强放射治疗、螺旋断层放射治疗等。11 放射治疗前的准备 11.1 患者的准备 放射治疗前应充分评估患者的身体状况、脏器功能情况及有无合并症等，并行放射治疗前口腔处理，具体如下：DB45/T 27722023 4 完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规、血清EBV-DNA 等检查；完善鼻咽镜、鼻咽和颈部 MRI、胸部 CT、腹部超声、骨 ECT 等检查，有条件者宜进行 PET/CT检查；CT 模拟定位；模拟定位前应行口腔处理：拔除龋齿、摘除义齿和金属牙等；模拟定位前应剪短发。11.2 医师的准备 11.2.1 放射治疗前应有明确的病理诊断，应采集并分析患者的病史资料，结合体格检查、实验室检查、MRI 等影像学检查勾画放射治疗靶区并制定放射治疗计划。11.2.2 向患者及其家属介绍放射治疗的目的、治疗过程和可能出现的不良反应，争取患方合作并签署放射治疗知情同意书。12 放射治疗流程 12.1 模拟定位 协助患者仰卧于CT扫描床固定体架上，选择合适角度的头枕（标准头枕、水活化枕、传统靶型真空垫和发泡胶个体化适形）。12.2 摆位及固定 12.2.1 患者身体水平面平行于床面、矢状面垂直于床面，使头、颈和体部中线在一条直线上以保证体位正中对称，双臂自然平行放置于身体两侧，左右肩高度应一致，双腿并拢伸直。12.2.2 采用头颈肩热塑面罩固定，覆盖从头骨顶点到肩膀的范围，采用 45 点固定法（两侧头、两侧肩和头顶）固定在体架上。12.2.3 扫描中心宜选择在与治疗靶区中心接近的部位，标记点宜选择在平坦部位（不应选择鼻尖、颏下）以确保摆位重复性好。12.2.4 可加上口腔支架咬合器。12.3 CT 扫描 12.3.1 扫描层厚宜 2 mm3 mm；扫描范围宜从头顶至胸骨切迹下 2 cm；宽度应包括双侧肩部。不存在造影禁忌的情况下，CT 扫描应采用静脉碘造影剂增强，且在条件允许情况下，按骨性标志匹配的原则，将原发灶扫描图像与 MRI 图像进行融合。12.3.2 鼻咽癌靶区勾画应将 MRI 作为基本的影像学参照，有条件进行 MRI 模拟定位的单位建议选择鼻咽癌 MRI 模拟定位。定位的体位、扫描中心、扫描层厚及扫描范围参照 CT 模拟定位。12.4 放射治疗靶区勾画和计划设计 见第13章。12.5 放射治疗计划验证 12.5.1 放射治疗中心位置验证（复位）根据计划系统定位肿瘤中心位置，以对应的体表标志作为放射治疗时的摆位依据。DB45/T 27722023 5 12.5.2 射野验证 在确定放射治疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小，位置误差应控制在2 mm3 mm内。12.5.3 剂量验证 由物理师通过人体仿真体模，比较实体受照剂量与计划设计受照剂量是否一致。12.6 放射治疗实施 放射治疗技师按照模拟定位参数和放射治疗计划要求对患者进行摆位和固定，放射治疗医师和物理师应再次核对患者体位和放射治疗计划，无误后开始进行第一次放射治疗。13 放射治疗靶区勾画和计划设计 13.1 根治性放射治疗的靶区勾画 13.1.1 鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤体积、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域，应避免对重要器官的照射。13.1.2 靶区勾画以 MRI 为基础，并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查，结合 CT及 PET-CT 的影像勾画。其临床靶区（clinical target volumn，CTV）的范围主要基于鼻咽癌的局部进展规律，可分为高、中和低风险区：鼻咽大体肿瘤靶体积（gross tumor volume of nasopharyngeal carcinoma,GTVnx）：临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域；颈部大体肿瘤靶区（gross tumor volume of cervix node,GTVnd）：临床检查和（或）影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个淋巴结病灶设置多个 GTVnds；CTV1：GTVnx及其周围的亚临床病灶区域（一般在 GTVnx外 5 mm）；CTV2：CTV1及其外缘 5 mm 和 GTVnd 以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区。13.2 诱导化疗后根治性放射治疗靶区勾画 诱导化疗后的根治性放射治疗的靶区勾画略有差异：GTVnx：软组织部分应根据化疗后实际范围勾画，颅底骨质受侵范围应按化疗前范围勾画；GTVnd：按化疗后影像所见区域勾画；CTV1和 CTV2：原则上进行同根治性放射治疗。对于化疗后靶体积缩小者，CTV1至少包括原软组织浸润范围；CTVnd：原则上同 CTV2勾画需预防的颈淋巴结区域。如果阳性淋巴结有明显包膜外侵犯或侵犯周围肌肉者，可根据具体位置增设 CTV1。13.3 放射治疗剂量 13.3.1 应根据鼻咽原发病灶、鼻咽亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量。13.3.2 鼻咽原发灶处方剂量符合以下规定：PTV-GTVnx：DT 68 Gy76 Gy/3033 次；PTV-CTV1：DT 60 Gy64 Gy/3033 次；PTV-CTV2：DT 50 Gy54 Gy/3033 次；分次剂量：2.00 Gy2.33 Gy/次。DB45/T 27722023 6 13.3.3 颈淋巴结的处方剂量符合以下规定：PTV-GTVnd：DT 66 Gy70 Gy/3033 次；PTV-CTV2：DT 50 Gy54 Gy/3033 次。13.4 危及器官的勾画和剂量限定 13.4.1 鼻咽癌放射治疗中应进行精准勾画及剂量给予的危及器官（organ at risk，OAR）包括但不限于：脑干；颈髓；颞叶；视神经；视交叉；垂体；晶体；颞颌关节；下颌骨；内耳；腮腺。13.4.2 鼻咽癌放射治疗中可选择进行勾画及剂量给予的器官包括但不限于：眼球；下颌下腺；口腔；舌；喉；甲状腺；臂丛神经。13.4.3 危及器官的限制剂量依据临床正常组织效应的定量分析（Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic，QUANTEC）（2012 版）标准，并根据临床具体情况给与，其范围可参考下面列举的重要器官的限量，若肿瘤靠近重要危及器官，正常器官限量可适当放宽：脑干：Dmax54 Gy，或 V601；颈髓：Dmax45 Gy；视神经、视交叉：Dmax54 Gy；晶体：Dmax12 Gy；颞叶：Dmax60 Gy；下颌骨、颞颌关节：Dmax60 Gy；腮腺：全腮腺 V4050，腮腺浅叶 V3050；内耳：Dmax40 Gy。14 特殊放射治疗手段的应用 14.1 近距离放射治疗 作为体外照射的一种补充方式，可用于鼻咽癌初治患者在三维适形调强放射治疗后残存病变。DB45/T 27722023 7 14.2 立体放射治疗 鼻咽癌初治患者在三维适形调强放射治疗后残存病变或复发患者给予立体定向放射治疗加量照射。15 放射治疗期间注意事项 15.1 指导患者进行张口、转颈、鼻腔冲洗等康复锻炼，嘱咐患者保持颈部皮肤干燥、清洁和避免摩擦，保持口腔清洁，并保持体表定位线清晰。15.2 放射治疗期间应至少每周一次通过 CBCT 等手段定期进行摆位验证，放射治疗医师应至少每周一次对患者的身体状况进行全程随访并监测血常规变化。16 复发鼻咽癌的放射治疗 16.1 放射治疗方式选择 首选 IMRT，早期患者后装与 IMRT 疗效相似，但晚期并发症如鼻咽坏死、颅神经麻痹、出血、听力损伤等发生概率明显增加。16.2 复发鼻咽癌的靶区勾画 包括：GTVnx：影像学及临床检查可见的原发肿瘤,GTVnd为颈部转移性淋巴结；CTV：复发鼻咽癌均不考虑淋巴结引流区预防性照射，区域复发仅照射转移淋巴结所在区域。CTV 宜为 GTVnx+5 mm10 mm 及区域复发淋巴引流区域；PTV：考虑照射时摆位误差、系统误差、器官移动及靶区变化等不确定因素,推荐外扩 3 mm5 mm，PTV 宜给予 60 Gy64 Gy/3035 次。16.3 OAR 限量 OAR 限量取决于正常结构的阈值剂量和完成初次放射治疗后至复发的间隔时间：临床上应根据复发肿瘤分期、治疗目的以及正常组织的优先等级综合考虑；若根治性再程放射治疗时脑干和脊髓最大耐受剂量可达 40 Gy 和 30 Gy，其他 OAR 限量可参考最大耐受剂量(TD5/5)减去 30的首次照射剂量。17 转移性鼻咽癌的治疗 17.1 全身系统治疗 全身治疗是转移性鼻咽癌的重要治疗方式，包括化疗、分子靶向及免疫治疗。全身治疗联合局部放射治疗能明显改善初诊转移鼻咽癌患者的预后。17.2 转移灶放射治疗 在原发灶根治性治疗的基础上积极针对转移病灶放射治疗，鼻咽癌部分患者可达到治愈。18 特殊类型鼻咽癌诊治 DB45/T 27722023 8 18.1 青少年儿童鼻咽癌 18.1.1 遵循以放射治疗为主的综合治疗的治疗原则，早期患者宜采用单纯放射治疗。18.1.2 宜进行 IMRT 治疗，靶区勾画范围与成年鼻咽癌相同，放射治疗剂量：大于 10 岁儿童，以 50 Gy72 Gy 为宜；小于 10 岁儿童，应在总剂量基础上减少 510。18.1.3 局部晚期患者宜采用放化疗的综合治疗模式，包括诱导化疗及同期化疗模式，药物选择参考成人鼻咽癌。18.2 妊娠期鼻咽癌 18.2.1 中期妊娠妇女人工流产后行放射治疗；晚期妊娠妇女行引产或剖宫术后再行放射治疗。宜进行IMRT 治疗。18.2.2 育龄期妇女接受放射治疗后，宜在放射治疗结束后的 2 年后再生育，以减少放射治疗对胎儿产生的影响。19 常见放射治疗并发症及处理 19.1 急性放射性黏膜炎 一般于放射治疗开始后12周出现（累积放射治疗剂量达到10 Gy20 Gy），常伴有轻度味觉改变、口干和唾液黏稠，并逐渐加重，可贯穿整个放射治疗过程，在放射治疗结束13周逐渐恢复。宜采用药物对症进行局部或全身对症处理。19.2 急性放射性皮炎 通常在放射治疗后23周开始出现，一直持续至治疗后24周。其治疗主要以预防和对症处理为主，干性皮炎不需特殊处理，当出现大片湿性脱皮，应注意保持皮肤清洁和干燥，避免摩擦，预防感染，可适当给予促进表皮生长的药物，必要时暂停放射治疗。19.3 急性放射性腮腺炎 一般在放射治疗开始后1 d3 d出现，常表现为一侧或双侧腮腺区肿胀、疼痛，严重者皮肤泛红、皮温增高。一般无特殊处理可自愈。若有发热、怀疑继发感染，应行特殊口腔护理，并给予抗感染止痛治疗，必要时暂停放射治疗。19.4 放射性口干 放射性涎腺损伤是放射性口干的直接原因。减轻放射性口干重在预防，如提高放射治疗的精准度，采用调强适形放射治疗、自适应放射治疗等，也可采用中医中药进行治疗。19.5 急性放射性耳损伤 通常表现为耳鸣、听力下降，是放射治疗过程中常见毒性，若出现分泌性中耳炎，耳膜穿孔、流液，应进行局部清洗及抗炎处理。19.6 放射性脑病 19.6.1 放射性脑病潜伏期较长，最多发于双侧颞叶。临床上轻则无明显症状，重者可导致死亡。临床治疗目前尚无特效药物，重在预防。DB45/T 27722023 9 19.6.2 颅内明显侵犯的 T4期鼻咽癌，宜采用诱导化疗尽量缩小肿瘤体积，采用多次计划等自适应性放射治疗技术，尽可能减少颞叶和脑干的受照射剂量和照射体积，从而预防放射性脑坏死的发生。19.6.3 给予大剂量维生素、血管扩张剂、神经营养药及糖皮质激素治疗是放射性脑坏死的传统治疗策略。贝伐珠单抗可改善放射性脑损伤导致的水肿，治疗有效率高于传统激素治疗，神经生长因子联合间断性糖皮质激素能够修复 20的颞叶损伤。20 鼻咽癌全程管理 20.1 治疗前管理 治疗前应全面评估患者状态，根据临床指征进行以下检测：卡氏功能状态量表（Karnofsky Performance Status，KPS）评分、ECOG 评分、抑郁症筛查；评估头部和颈部的放射治疗会导致口干症和唾液腺功能障碍的风险，包括放射性骨坏死等；听力图检测、眼科和内分泌评估，建议至专科评估；戒烟管理、生育/生殖咨询；营养、言语和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的评估及管理。20.2 治疗期间管理 治疗期间应对患者进行密切观察及管理：注意照射野内皮肤及软组织的保护；应张口锻炼及转颈锻炼；应保持口腔清洁、促进放射性口腔黏膜炎愈合、评估口腔念珠菌病并按临床指示进行治疗；注意鼻腔、鼻咽腔的清洁保护；应重视营养状况并及时进行有效干预。20.3 治疗后管理 20.3.1 复查及随访 20.3.1.1 治疗结束后怀疑局部、区域残留或远处转移，应在治疗后每个月复查1 次。20.3.1.2 如不存在 20.3.1.1 所述问题，宜在治疗后 1 个月复查 1 次，以后第 12 年内，每 3 个月复查 1 次，最长4 个月，第 35 年内每 45 个月复查 1 次，最长不超过半年，5 年后每年复查 1 次。20.3.1.3 宜按实体肿瘤的疗效评价标准(RECIST 1.1 版,2009)进行肿瘤疗效评估。应由同一名评估者进行评估，以确保访视之间的内部一致性。如果怀疑疾病进展，可决定在任何时间重复影像扫描。20.3.1.4 治疗后的随访应包括：详细的体格检查、血液学检查、完整的头部和颈部影像学检查；间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查；根据临床指示可进行平扫或增强的胸部 CT、腹部 B 超及骨 ECT 检查以及 EBV DNA 监测；如进行颈部区域放射治疗，则每 612 个月复查促甲状腺激素。20.3.2 治疗结束后注意事项 包括：保护照射野内皮肤及软组织；继续加强张口锻炼及转颈锻炼、保持口腔清洁、注意鼻腔/鼻咽腔的清洁保护；定期行口腔和口腔内放射治疗部位的牙齿评估；DB45/T 27722023 10 言语、听力、吞咽功能、营养和心理状态评估。DB45/T 27722023 11 参考文献 1 Chan KCA,Woo JKS,King A,et al.Analysis of plasma epstein-barr virus DNA to screen for nasopharyngeal cancerJ.New Engl J Med,2017,377(6):513-522.2 Feng Y,Cao C,Hu Q,et al.Grading of MRI-detected skull-base invasion in nasopharyngeal carcinoma with skull-base invasion after intensity-modulated radiotherapyJ/OL.Radiat Oncol,2019,14(1):10.https:/doi.org/10.1186/s13014-019-1214-3.3 宗井凤，潘建基，林少俊，等.MRI诊断颅神经侵犯在鼻咽癌分期中意义J.中华放射肿瘤学杂志，2013，22(3)：220-224.4 Amin MB,Edge SB,Greene FL,et al,eds.AJCC Cancer Staging Manual.8th ed.New York:Springer;2017.5 Peng H,Chen L,Tang LL,et al.Significant value of 18F-FDGPET/CT in diagnosing small cervical lymph node metastases in patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapyJ.Chin J Cancer,2017,36:95.6 中国鼻咽癌临床分期工作委员会.中国鼻咽癌分期2017版（2008鼻咽癌分期修订专家共识）.中华放射肿瘤学杂志，2017，26，1119-1125.7 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