第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理.pptx

第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理损伤病人的护理第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理损伤病人的护理病因与病理病因与病理(一一)病因病因(二二)病理生理病理生理病因与病理病因与病理(一)病因病因 1、继发性腹膜炎继发性腹膜炎 2、原发性腹膜炎原发性腹膜炎病因与病理病因与病理 1、继发性腹膜炎继发性腹膜炎 就是急性化脓性腹膜炎中最常见得一种就是急性化脓性腹膜炎中最常见得一种就是急性化脓性腹膜炎中最常见得一种就是急性化脓性腹膜炎中最常见得一种,占占占占9898。继发性腹膜炎得主要致病菌多为大肠杆菌。继发性腹膜炎得主要致病菌多为大肠杆菌。继发性腹膜炎得主要致病菌多为大肠杆菌。继发性腹膜炎得主要致病菌多为大肠杆菌,其次为厌氧杆菌与链球菌等其次为厌氧杆菌与链球菌等其次为厌氧杆菌与链球菌等其次为厌氧杆菌与链球菌等,大多为混合感染大多为混合感染大多为混合感染大多为混合感染(图图图图14-114-1)。图14-1病因与病理病因与病理(1 1)腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂:常见于胃、十二指肠溃疡常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔,腹部损伤引起内脏破裂腹部损伤引起内脏破裂,急性阑尾炎急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。(2 2)腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散:见于急性化脓性阑尾炎见于急性化脓性阑尾炎,急急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。性感染等扩散而引起腹腔炎。(3 3)腹腔手术污染腹腔手术污染腹腔手术污染腹腔手术污染:如胃肠吻合口瘘如胃肠吻合口瘘,腹部手术时腹腔腹部手术时腹腔污染污染。病因与病理病因与病理 2、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎 临床上少见临床上少见,就是指腹腔内无原发性病灶就是指腹腔内无原发性病灶,致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环或大肠杆菌。细菌经血液循环,淋巴循环淋巴循环,泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童起。多见于儿童。病因与病理病因与病理(二二)病理生理病理生理 腹膜受细菌、胃肠内容物腹膜受细菌、胃肠内容物腹膜受细菌、胃肠内容物腹膜受细菌、胃肠内容物,血液与尿液刺激后血液与尿液刺激后血液与尿液刺激后血液与尿液刺激后,立立立立即产生炎症反应即产生炎症反应即产生炎症反应即产生炎症反应,表现为腹膜充血表现为腹膜充血表现为腹膜充血表现为腹膜充血,水肿水肿水肿水肿,失去光泽失去光泽失去光泽失去光泽,并产生大量浆液性渗出液并产生大量浆液性渗出液并产生大量浆液性渗出液并产生大量浆液性渗出液,渗出液中得大量吞噬细渗出液中得大量吞噬细渗出液中得大量吞噬细渗出液中得大量吞噬细胞胞胞胞,中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固得纤维中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固得纤维中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固得纤维中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固得纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者,腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。解质紊乱。解质紊乱。解质紊乱。病因与病理(二二)病理生理病理生理 腹腔内器官浸泡在大量脓液中腹腔内器官浸泡在大量脓液中腹腔内器官浸泡在大量脓液中腹腔内器官浸泡在大量脓液中,形成麻痹性肠梗阻形成麻痹性肠梗阻形成麻痹性肠梗阻形成麻痹性肠梗阻,肠肠肠肠腔内大量积液腔内大量积液腔内大量积液腔内大量积液,加之高热、呕吐加之高热、呕吐加之高热、呕吐加之高热、呕吐,引起血容量明显减少引起血容量明显减少引起血容量明显减少引起血容量明显减少;同时同时同时同时,肠管因麻痹扩张使膈肌抬高肠管因麻痹扩张使膈肌抬高肠管因麻痹扩张使膈肌抬高肠管因麻痹扩张使膈肌抬高,影响心肺功能影响心肺功能影响心肺功能影响心肺功能;细细细细菌入侵与毒素吸收易致感染性休克菌入侵与毒素吸收易致感染性休克菌入侵与毒素吸收易致感染性休克菌入侵与毒素吸收易致感染性休克;严重者可导致死严重者可导致死严重者可导致死严重者可导致死亡。病变较轻者亡。病变较轻者亡。病变较轻者亡。病变较轻者,病灶被大网膜包裹病灶被大网膜包裹病灶被大网膜包裹病灶被大网膜包裹,炎症局限炎症局限炎症局限炎症局限,形成形成形成形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎,渗液被腹膜吸收渗液被腹膜吸收渗液被腹膜吸收渗液被腹膜吸收,炎症消散而痊愈。如炎症消散而痊愈。如炎症消散而痊愈。如炎症消散而痊愈。如局限部位化脓局限部位化脓局限部位化脓局限部位化脓,积聚于膈下积聚于膈下积聚于膈下积聚于膈下,盆腔盆腔盆腔盆腔,肠袢间肠袢间肠袢间肠袢间,可形成腹腔可形成腹腔可形成腹腔可形成腹腔脓肿脓肿脓肿脓肿。护理评估护理评估(一)健康史健康史(二二)身体状况身体状况(三三)心理心理社会状况社会状况(四四)辅助检查辅助检查(五五)治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估(一一)健康史健康史 询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史,阑尾炎、阑尾炎、阑尾炎、阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史胆道感染、胰腺炎等发作史胆道感染、胰腺炎等发作史胆道感染、胰腺炎等发作史,其它腹腔内器官其它腹腔内器官其它腹腔内器官其它腹腔内器官疾病与腹部手术史疾病与腹部手术史疾病与腹部手术史疾病与腹部手术史;了解有无酗酒等不良生活了解有无酗酒等不良生活了解有无酗酒等不良生活了解有无酗酒等不良生活习惯习惯习惯习惯;近期有无腹部外伤史近期有无腹部外伤史近期有无腹部外伤史近期有无腹部外伤史;发病前有无饱食发病前有无饱食发病前有无饱食发病前有无饱食,剧烈运动等诱因剧烈运动等诱因剧烈运动等诱因剧烈运动等诱因;女性病人了解生殖器官感染女性病人了解生殖器官感染女性病人了解生殖器官感染女性病人了解生殖器官感染史史史史。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静(二二)身体状况身体状况 1、腹痛腹痛 2、恶心、呕吐恶心、呕吐 3、感染中毒症状感染中毒症状 4、腹部体征腹部体征护理评估护理评估 1、腹痛腹痛 就是最主要症状就是最主要症状就是最主要症状就是最主要症状,特点为持续性剧烈疼痛特点为持续性剧烈疼痛特点为持续性剧烈疼痛特点为持续性剧烈疼痛,难难难难以忍受。疼痛始于原发病灶部位以忍受。疼痛始于原发病灶部位以忍受。疼痛始于原发病灶部位以忍受。疼痛始于原发病灶部位,随炎症扩随炎症扩随炎症扩随炎症扩散波及全腹。深呼吸散波及全腹。深呼吸散波及全腹。深呼吸散波及全腹。深呼吸,咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,转动体位时疼痛转动体位时疼痛转动体位时疼痛转动体位时疼痛加重加重加重加重。护理评估护理评估 2、恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起得反射性呕吐早期为腹膜受刺激引起得反射性呕吐早期为腹膜受刺激引起得反射性呕吐早期为腹膜受刺激引起得反射性呕吐,呕吐呕吐呕吐呕吐物多为胃内容物物多为胃内容物物多为胃内容物物多为胃内容物,发生麻痹性肠梗阻时呕吐发生麻痹性肠梗阻时呕吐发生麻痹性肠梗阻时呕吐发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁物常含黄绿色胆汁物常含黄绿色胆汁物常含黄绿色胆汁,甚至呈棕褐色粪样肠内甚至呈棕褐色粪样肠内甚至呈棕褐色粪样肠内甚至呈棕褐色粪样肠内容物容物容物容物。护理评估护理评估 3、感染中毒症状、感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干大汗、口干,常伴等渗性缺水常伴等渗性缺水,电解质电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀面色苍白或发绀,四肢发凉四肢发凉,呼吸急促呼吸急促,脉搏微弱脉搏微弱,血压下降血压下降,神志不清等休克神志不清等休克征象。征象。护理评估护理评估 4、腹部体征腹部体征 视诊有明显腹胀视诊有明显腹胀视诊有明显腹胀视诊有明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。触腹式呼吸减弱或消失。触腹式呼吸减弱或消失。触腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛诊有腹部压痛诊有腹部压痛诊有腹部压痛,反跳痛与腹肌紧张反跳痛与腹肌紧张反跳痛与腹肌紧张反跳痛与腹肌紧张,称为腹膜称为腹膜称为腹膜称为腹膜刺激征刺激征刺激征刺激征,就是腹膜炎得标志性体征就是腹膜炎得标志性体征就是腹膜炎得标志性体征就是腹膜炎得标志性体征;腹部压痛腹部压痛腹部压痛腹部压痛与反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧与反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧与反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧与反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度与病因与病人全身情况有关。张程度与病因与病人全身情况有关。张程度与病因与病人全身情况有关。张程度与病因与病人全身情况有关。护理评估护理评估 4、腹部体征腹部体征 如胃肠或胆囊穿孔如胃肠或胆囊穿孔如胃肠或胆囊穿孔如胃肠或胆囊穿孔,腹肌可呈腹肌可呈腹肌可呈腹肌可呈“木板样木板样木板样木板样”强强强强直直直直;而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显,易被忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音易被忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音易被忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音易被忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音;胃肠穿胃肠穿胃肠穿胃肠穿孔时孔时孔时孔时,肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失;腹腔内渗液较多腹腔内渗液较多腹腔内渗液较多腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检失。直肠指检失。直肠指检失。直肠指检:直肠前壁隆起直肠前壁隆起直肠前壁隆起直肠前壁隆起,触痛触痛触痛触痛,说明盆腔说明盆腔说明盆腔说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿已感染或形成盆腔脓肿已感染或形成盆腔脓肿已感染或形成盆腔脓肿。护理评估护理评估(三)心理心理社会状况社会状况 由于病情重由于病情重由于病情重由于病情重,病人常有焦虑病人常有焦虑病人常有焦虑病人常有焦虑,烦躁烦躁烦躁烦躁,甚至精神甚至精神甚至精神甚至精神症状。当需手术时症状。当需手术时症状。当需手术时症状。当需手术时,更易产生恐惧更易产生恐惧更易产生恐惧更易产生恐惧,不安全感不安全感不安全感不安全感,甚至不合作甚至不合作甚至不合作甚至不合作,拒绝手术。非手术治疗或诊断未拒绝手术。非手术治疗或诊断未拒绝手术。非手术治疗或诊断未拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前明确前明确前明确前,因不允许用止痛剂因不允许用止痛剂因不允许用止痛剂因不允许用止痛剂,病人及家属可能病人及家属可能病人及家属可能病人及家属可能有不理解得情绪或言行有不理解得情绪或言行有不理解得情绪或言行有不理解得情绪或言行。护理评估护理评估(四四)辅助检查辅助检查 1、实验室检查实验室检查 2、影像学影像学检查检查 3、诊断性穿刺诊断性穿刺 4、腹腔灌洗腹腔灌洗 护理评估护理评估 1、实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升白细胞计数及中性粒细胞比例升白细胞计数及中性粒细胞比例升白细胞计数及中性粒细胞比例升高高高高,血生化检查有水血生化检查有水血生化检查有水血生化检查有水,电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱得表现得表现得表现得表现。护理评估护理评估 2、影像学影像学检查检查 腹部腹部X线检查可见肠胀气或多个液气线检查可见肠胀气或多个液气平面得肠麻痹征象平面得肠麻痹征象,胃肠穿孔时可见胃肠穿孔时可见膈下游离气体膈下游离气体;B超检查超检查,CT检查对腹检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值腔内实质性脏器病变有诊断价值,并并能明确能明确脓肿位置及大小。护理评估护理评估 3、诊断性穿刺、诊断性穿刺 就是准确率较高得辅助检查措施就是准确率较高得辅助检查措施就是准确率较高得辅助检查措施就是准确率较高得辅助检查措施,其操作方法就其操作方法就其操作方法就其操作方法就是是是是:让病人向穿刺侧侧卧让病人向穿刺侧侧卧让病人向穿刺侧侧卧让病人向穿刺侧侧卧5 5分钟分钟分钟分钟,在脐与髂前上棘在脐与髂前上棘在脐与髂前上棘在脐与髂前上棘连线得中外连线得中外连线得中外连线得中外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前线交交界处或经脐水平线与腋前线交交界处或经脐水平线与腋前线交交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺界处穿刺界处穿刺界处穿刺(图图图图14-214-2)。根据抽出液得性状。根据抽出液得性状。根据抽出液得性状。根据抽出液得性状,气味气味气味气味,混混混混浊度浊度浊度浊度,涂片涂片涂片涂片,细菌培养以及淀粉酶测定等来判断细菌培养以及淀粉酶测定等来判断细菌培养以及淀粉酶测定等来判断细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变原发病变原发病变原发病变,明确病因。明确病因。明确病因。明确病因。护理评估护理评估 3、诊断性穿刺、诊断性穿刺 如胃、十二指肠溃疡穿孔时如胃、十二指肠溃疡穿孔时如胃、十二指肠溃疡穿孔时如胃、十二指肠溃疡穿孔时,抽出液呈黄色混抽出液呈黄色混抽出液呈黄色混抽出液呈黄色混浊状浊状浊状浊状,无臭味无臭味无臭味无臭味,带食物残渣带食物残渣带食物残渣带食物残渣;急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎时时时时,腹穿液呈稀脓性腹穿液呈稀脓性腹穿液呈稀脓性腹穿液呈稀脓性,有臭味有臭味有臭味有臭味;绞窄性肠梗阻可绞窄性肠梗阻可绞窄性肠梗阻可绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液抽出血性脓液抽出血性脓液抽出血性脓液,臭味重臭味重臭味重臭味重;如就是血性渗出液且如就是血性渗出液且如就是血性渗出液且如就是血性渗出液且淀粉酶含量高淀粉酶含量高淀粉酶含量高淀粉酶含量高,提示出血性坏死性胰腺炎得可提示出血性坏死性胰腺炎得可提示出血性坏死性胰腺炎得可提示出血性坏死性胰腺炎得可能能能能;若抽出液为血液若抽出液为血液若抽出液为血液若抽出液为血液,抽出后迅速凝固抽出后迅速凝固抽出后迅速凝固抽出后迅速凝固,则可能则可能则可能则可能误刺入血管误刺入血管误刺入血管误刺入血管;若抽出不凝固血液若抽出不凝固血液若抽出不凝固血液若抽出不凝固血液,说明有腹内说明有腹内说明有腹内说明有腹内实质性脏器破裂。实质性脏器破裂。实质性脏器破裂。实质性脏器破裂。护理评估护理评估图图142 4、腹腔灌洗、腹腔灌洗(图图图图14-314-3)适用于难以明确诊断或病因得化脓性腹膜炎而腹适用于难以明确诊断或病因得化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者腔穿刺无阳性发现者,对灌洗液进行肉眼或显微对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查镜下检查,必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者符合以下任何一项者,为阳性检查结果为阳性检查结果:灌洗液灌洗液含有肉眼可见得血液含有肉眼可见得血液,胆汁胆汁,胃肠内容物或尿液。胃肠内容物或尿液。显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细计或白细计数超过数超过0、5109/L。淀粉酶超过淀粉酶超过100Somogyi单位。单位。涂片发现细菌。涂片发现细菌。护理评估护理评估图图143(五五)治疗要点及反应治疗要点及反应 治疗原则为积极处理原发病灶治疗原则为积极处理原发病灶治疗原则为积极处理原发病灶治疗原则为积极处理原发病灶,消除病因消除病因消除病因消除病因,清洗或清洗或清洗或清洗或引流腹腔引流腹腔引流腹腔引流腹腔,促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。1 1、非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 2 2、手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 3 3、常见并发症常见并发症常见并发症常见并发症护理评估护理评估 1、非手术治疗非手术治疗 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎原发性腹膜炎,可行非手术治疗。非手术可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前得准备。具体措施治疗也可作为手术前得准备。具体措施包括禁食包括禁食,胃肠减压胃肠减压,补液补液,输血输血,合理应合理应用抗生素用抗生素,对症处理等对症处理等。护理评估护理评估 2、手术治疗手术治疗 适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗6 68 8小时后小时后小时后小时后(一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过1212小时小时小时小时),),病情不缓解或反而加重者病情不缓解或反而加重者病情不缓解或反而加重者病情不缓解或反而加重者;腹腔内原发病变严重者腹腔内原发病变严重者腹腔内原发病变严重者腹腔内原发病变严重者;出现中毒症状出现中毒症状出现中毒症状出现中毒症状,或合并休克者或合并休克者或合并休克者或合并休克者;腹膜炎病因不明腹膜炎病因不明腹膜炎病因不明腹膜炎病因不明,无局无局无局无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术限趋势者。手术方式为剖腹探查术限趋势者。手术方式为剖腹探查术限趋势者。手术方式为剖腹探查术,手术原则就是正手术原则就是正手术原则就是正手术原则就是正确处理原发病灶确处理原发病灶确处理原发病灶确处理原发病灶;彻底清理腹腔彻底清理腹腔彻底清理腹腔彻底清理腹腔,吸净脓液吸净脓液吸净脓液吸净脓液;必要时安必要时安必要时安必要时安置腹腔引流。其指征就是置腹腔引流。其指征就是置腹腔引流。其指征就是置腹腔引流。其指征就是:坏死病灶未能彻底清除坏死病灶未能彻底清除坏死病灶未能彻底清除坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。或有大量坏死组织无法清除。或有大量坏死组织无法清除。或有大量坏死组织无法清除。为预防胃肠修补术后为预防胃肠修补术后为预防胃肠修补术后为预防胃肠修补术后发生渗漏。发生渗漏。发生渗漏。发生渗漏。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。已形成已形成已形成已形成局限性脓肿。局限性脓肿。局限性脓肿。局限性脓肿。护理评估护理评估 3、常见并发症常见并发症 (1 1)腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿:急性腹膜炎局限化后急性腹膜炎局限化后,脓液未被完全吸脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿收积存于某一部位而形成腹腔脓肿(图图14-414-4)以膈以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。下、盆腔、肠间脓肿为最多见。(2)粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻:腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度得纤维性粘连,一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角,发生粘连性肠梗阻。护理评估护理评估图图144护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1、体液不足体液不足2、机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛3、体温过高体温过高4、焦虑焦虑5、潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、机型疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、急性疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足体液不足 2、机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3、体温过高、体温过高 4、焦虑焦虑 5、潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足体液不足 2、机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3、体温过高体温过高 4、焦虑、焦虑 5、潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足体液不足 2、机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3、体温过高体温过高 4、焦虑焦虑 5、潜在并发症、潜在并发症护理目标护理目标病人疼痛缓解病人疼痛缓解;焦虑减轻焦虑减轻;体温恢复正体温恢复正常常;水、电解质及酸碱平衡基本稳定。水、电解质及酸碱平衡基本稳定。护理措施护理措施(一)非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理(二二)手术后护理手术后护理护理措施护理措施(一一)非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理 1 1、一般护理一般护理一般护理一般护理 2 2、病情观察病情观察病情观察病情观察 3 3、治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 4 4、心理护理心理护理心理护理心理护理 护理措施护理措施 1、一般护理一般护理 (1 1)体位体位体位体位 (2 2)禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 (3 3)输液或输血输液或输血输液或输血输液或输血 护理措施护理措施 (1 1)体位体位体位体位 无休克情况下无休克情况下无休克情况下无休克情况下,病人取半卧位。半卧位有病人取半卧位。半卧位有病人取半卧位。半卧位有病人取半卧位。半卧位有利于呼吸与循环得改善利于呼吸与循环得改善利于呼吸与循环得改善利于呼吸与循环得改善,有利于腹腔炎症有利于腹腔炎症有利于腹腔炎症有利于腹腔炎症局限于盆腔局限于盆腔局限于盆腔局限于盆腔,减轻中毒症状。休克病人取减轻中毒症状。休克病人取减轻中毒症状。休克病人取减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。平卧位或中凹位。平卧位或中凹位。平卧位或中凹位。护理措施护理措施 (2 2)禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食一般病人入院后暂禁饮食一般病人入院后暂禁饮食一般病人入院后暂禁饮食,对诊断不明或病情较对诊断不明或病情较对诊断不明或病情较对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人等病人等病人等病人,及时行胃肠减压及时行胃肠减压及时行胃肠减压及时行胃肠减压,吸出胃肠道内容物与吸出胃肠道内容物与吸出胃肠道内容物与吸出胃肠道内容物与气体气体气体气体,改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔孔部位流入腹腔孔部位流入腹腔孔部位流入腹腔,以减轻腹胀与腹痛。以减轻腹胀与腹痛。以减轻腹胀与腹痛。以减轻腹胀与腹痛。护理措施护理措施 (3 3)输液或输血输液或输血输液或输血输液或输血 建立通畅得静脉输液通道建立通畅得静脉输液通道建立通畅得静脉输液通道建立通畅得静脉输液通道,遵医嘱静脉输遵医嘱静脉输遵医嘱静脉输遵医嘱静脉输液液液液,补充足够得水补充足够得水补充足够得水补充足够得水,电解质与营养电解质与营养电解质与营养电解质与营养,必要时输必要时输必要时输必要时输全血或血浆全血或血浆全血或血浆全血或血浆,以维持有效循环血量。要安排以维持有效循环血量。要安排以维持有效循环血量。要安排以维持有效循环血量。要安排好输液顺序好输液顺序好输液顺序好输液顺序,根据病情与补液监测指标及时根据病情与补液监测指标及时根据病情与补液监测指标及时根据病情与补液监测指标及时调整输液速度、量与种类调整输液速度、量与种类调整输液速度、量与种类调整输液速度、量与种类。护理措施护理措施 2、病情观察病情观察 定时监测生命体征与尿量定时监测生命体征与尿量定时监测生命体征与尿量定时监测生命体征与尿量;观察有无水观察有无水观察有无水观察有无水,电解质电解质电解质电解质与酸碱平衡紊乱及休克得表现与酸碱平衡紊乱及休克得表现与酸碱平衡紊乱及休克得表现与酸碱平衡紊乱及休克得表现;记录记录记录记录2424小时液体小时液体小时液体小时液体出入量出入量出入量出入量;定时观察腹部症状与体征变化定时观察腹部症状与体征变化定时观察腹部症状与体征变化定时观察腹部症状与体征变化;动态观动态观动态观动态观察血常规及生化等有关检查结果察血常规及生化等有关检查结果察血常规及生化等有关检查结果察血常规及生化等有关检查结果;观察有无腹腔观察有无腹腔观察有无腹腔观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重脓肿形成。当病情突然加重脓肿形成。当病情突然加重脓肿形成。当病情突然加重,或在非手术治疗期或在非手术治疗期或在非手术治疗期或在非手术治疗期间出现手术指征时间出现手术指征时间出现手术指征时间出现手术指征时,应立即报告医生处理。应立即报告医生处理。应立即报告医生处理。应立即报告医生处理。护理措施护理措施 3、治疗配合 (1 1)抗感染抗感染抗感染抗感染:根据医嘱使用抗生素根据医嘱使用抗生素,注意给药途径及注意给药途径及配伍禁忌等。配伍禁忌等。(2 2)疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理:诊断明确者可给予药物止痛诊断明确者可给予药物止痛,对诊断对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定得病人不明仍需观察或治疗方案未确定得病人,禁用禁用吗啡吗啡,哌替啶等镇痛剂哌替啶等镇痛剂,以免掩盖病情。以免掩盖病情。(3 3)其她护理其她护理其她护理其她护理:做好高热护理做好高热护理,口腔护理口腔护理,生活护理生活护理等等。护理措施护理措施 4、心理护理心理护理 注意观察病人得心理及情绪变化注意观察病人得心理及情绪变化注意观察病人得心理及情绪变化注意观察病人得心理及情绪变化,关心、体贴关心、体贴关心、体贴关心、体贴病人病人病人病人,有针对性地对病人及家属做好解释工作有针对性地对病人及家属做好解释工作有针对性地对病人及家属做好解释工作有针对性地对病人及家属做好解释工作,消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施得意义说明病情变化及有关治疗、护理措施得意义说明病情变化及有关治疗、护理措施得意义说明病情变化及有关治疗、护理措施得意义,帮助病人树立战胜疾病得信心帮助病人树立战胜疾病得信心帮助病人树立战胜疾病得信心帮助病人树立战胜疾病得信心,积极配合医疗积极配合医疗积极配合医疗积极配合医疗与护理工作与护理工作与护理工作与护理工作。护理措施护理措施(二二)手术后护理手术后护理 1 1、一般护理一般护理一般护理一般护理 2 2、病情观察病情观察病情观察病情观察 3 3、治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 4 4、健康指导健康指导健康指导健康指导护理措施 1、一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位术后病人血压平稳后取半卧位,术后禁饮食并行胃术后禁饮食并行胃肠减压。在肠减压。在2 23 3日后日后,待肠蠕动恢复待肠蠕动恢复,拔除胃管后拔除胃管后,可进流质饮食可进流质饮食,少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适等不适,逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者者,术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时允许时,鼓励病人及早翻身或下床活动鼓励病人及早翻身或下床活动,以促进肠以促进肠蠕动恢复蠕动恢复,预防肠粘连及下肢静脉血栓形成预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。护理措施护理措施 2、病情观察病情观察 观察生命体征变化。观察生命体征变化。观察生命体征变化。观察生命体征变化。注意腹部症状与体征。注意腹部症状与体征。注意腹部症状与体征。注意腹部症状与体征。观察手术伤口得情况。观察手术伤口得情况。观察手术伤口得情况。观察手术伤口得情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症得发生。腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症得发生。腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症得发生。腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症得发生。若发现异常若发现异常若发现异常若发现异常,及时通知医生并配合处理。及时通知医生并配合处理。及时通知医生并配合处理。及时通知医生并配合处理。护理措施护理措施 3、治疗配合治疗配合 (1 1)用药护理用药护理用药护理用药护理 (2)腹腔引流护理腹腔引流护理 (3)伤口护理伤口护理 护理措施护理措施 (1)用药护理用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液与营养维术后禁食期间遵医嘱静脉输液与营养维持持,必要时输全血或血浆必要时输全血或血浆,以补充机体代以补充机体代谢得需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂谢得需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛减轻疼痛,术后遵医嘱继续使用抗生素术后遵医嘱继续使用抗生素,控制感染。控制感染。护理措施护理措施 (2)腹腔引流护理腹腔引流护理 腹腔引流常用得引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管腹腔引流常用得引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管腹腔引流常用得引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管腹腔引流常用得引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。引流管得腹腔内段应剪多个侧孔等。引流管得腹腔内段应剪多个侧孔等。引流管得腹腔内段应剪多个侧孔等。引流管得腹腔内段应剪多个侧孔,其大小应与引其大小应与引其大小应与引其大小应与引流管得内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。流管得内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。流管得内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。流管得内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管得引流部位与作用护理时应掌握每条引流管得引流部位与作用护理时应掌握每条引流管得引流部位与作用护理时应掌握每条引流管得引流部位与作用,及时接及时接及时接及时接通并妥善固定引流管通并妥善固定引流管通并妥善固定引流管通并妥善固定引流管,不要受压或扭曲不要受压或扭曲不要受压或扭曲不要受压或扭曲,保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅,有效。准确观察并记录引流液得量、颜色与性状。当有效。准确观察并记录引流液得量、颜色与性状。当有效。准确观察并记录引流液得量、颜色与性状。当有效。准确观察并记录引流液得量、颜色与性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常病人体温及血细胞计数恢复正常病人体温及血细胞计数恢复正常病人体温及血细胞计数恢复正常,腹部症状体征缓解腹部症状体征缓解腹部症状体征缓解腹部症状体征缓解,引流液量明显减少引流液量明显减少引流液量明显减少引流液量明显减少,色清色清色清色清,即可考虑拔管。即可考虑拔管。即可考虑拔管。即可考虑拔管。护理措施护理措施 (3)伤口护理伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料就是否预防伤口污染或感染。观察切口敷料就是否预防伤口污染或感染。观察切口敷料就是否预防伤口污染或感染。观察切口敷料就是否干燥干燥干燥干燥,有渗血或渗液应及时更换有渗血或渗液应及时更换有渗血或渗液应及时更换有渗血或渗液应及时更换;观察切口愈观察切口愈观察切口愈观察切口愈合情况合情况合情况合情况,及早发现切口感染征象。对腹胀明显及早发现切口感染征象。对腹胀明显及早发现切口感染征象。对腹胀明显及早发现切口感染征象。对腹胀明显得病人可加用腹带得病人可加用腹带得病人可加用腹带得病人可加用腹带,以使病人舒适及防止伤口以使病人舒适及防止伤口以使病人舒适及防止伤口以使病人舒适及防止伤口裂开。裂开。裂开。裂开。护理措施护理措施 4、健康指导健康指导 向病人提供疾病得护理治疗知识。向病人提供疾病得护理治疗知识。向病人提供疾病得护理治疗知识。向病人提供疾病得护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动指导病人早期进行适当活动指导病人早期进行适当活动指导病人早期进行适当活动,防止肠粘连。防止肠粘连。防止肠粘连。防止肠粘连。进食易消化食物进食易消化食物进食易消化食物进食易消化食物,少食多餐少食多餐少食多餐少食多餐,避免进食过凉、避免进食过凉、避免进食过凉、避免进食过凉、过硬及辛辣食物过硬及辛辣食物过硬及辛辣食物过硬及辛辣食物,以防止在肠粘连得基础上诱以防止在肠粘连得基础上诱以防止在肠粘连得基础上诱以防止在肠粘连得基础上诱发肠梗阻。发肠梗阻。发肠梗阻。发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时时时时,应及时去医院复诊。应及时去医院复诊。应及时去医院复诊。应及时去医院复诊。腹部损伤病人得护理【分类分类】【护理评估护理评估】【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】【护理目标护理目标】【护理措施护理措施】腹部损伤病人得护理腹部损伤就是指腹壁与腹部损伤就是指腹壁与腹部损伤就是指腹壁与腹部损伤就是指腹壁与(或或或或)腹腔内脏器损伤。腹腔内脏器损伤。腹腔内脏器损伤。腹腔内脏器损伤。就是常见得创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有就是常见得创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有就是常见得创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有就是常见得创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性与闭合性两类无伤口可分为开放性与闭合性两类无伤口可分为开放性与闭合性两类无伤口可分为开放性与闭合性两类;按损伤深按损伤深按损伤深按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤得病情一般较轻伤。单纯腹壁损伤得病情一般较轻伤。单纯腹壁损伤得病情一般较轻伤。单纯腹壁损伤得病情一般较轻,较稳定较稳定较稳定较稳定,但腹腔内脏器损伤得病情常较复杂、严重但腹腔内脏器损伤得病情常较复杂、严重但腹腔内脏器损伤得病情常较复杂、严重但腹腔内脏器损伤得病情常较复杂、严重,可可可可危及生命危及生命危及生命危及生命,就是临床治疗与护理工作得重点。就是临床治疗与护理工作得重点。就是临床治疗与护理工作得重点。就是临床治疗与护理工作得重点。分类护理评估护理评估(一一)健康史健康史(二二)身体状况身体状况(三三)心理心理社会状况社会状况(四四)辅助检查辅助检查(五五)治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估(一一)健康史健康史 了解病人受伤得原因、时间、部位、姿势、致了解病人受伤得原因、时间、部位、姿势、致了解病人受伤得原因、时间、部位、姿势、致了解病人受伤得原因、时间、部位、姿势、致伤物得性质及暴力得大小与方向等。了解受伤伤物得性质及暴力得大小与方向等。了解受伤伤物得性质及暴力得大小与方向等。了解受伤伤物得性质及暴力得大小与方向等。了解受伤前就是否进食与排尿前就是否进食与排尿前就是否进食与排尿前就是否进食与排尿,受伤后得神志变化受伤后得神志变化受伤后得神志变化受伤后得神志变化,有无有无有无有无腹痛腹痛腹痛腹痛,腹胀腹胀腹胀腹胀,呕吐呕吐呕吐呕吐,血尿血尿血尿血尿,血便等异常表现血便等异常表现血便等异常表现血便等异常表现;注意注意注意注意询问伤后病情变化及就是否采取急救措施询问伤后病情变化及就是否采取急救措施询问伤后病情变化及就是否采取急救措施询问伤后病情变化及就是否采取急救措施,效效效效果如何果如何果如何果如何;了解了解了解了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿既往有无结核病、冠心病、糖尿既往有无结核病、冠心病、糖尿既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等病、高血压等病、高血压等病、高血压等,及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍如果伤者有意识障碍如果伤者有意识障碍如果伤者有意识障碍,可询问现场目击者及护可询问现场目击者及护可询问现场目击者及护可询问现场目击者及护送人员送人员送人员送人员。(二二)身体状况身体状况 对腹部损伤病人必须评估就是单纯腹壁损伤对腹部损伤病人必须评估就是单纯腹壁损伤对腹部损伤病人必须评估就是单纯腹壁损伤对腹部损伤病人必须评估就是单纯腹壁损伤,还就是腹腔内脏器损伤还就是腹腔内脏器损伤还就是腹腔内脏器损伤还就是腹腔内脏器损伤;腹腔内脏器伤时应判腹腔内脏器伤时应判腹腔内脏器伤时应判腹腔内脏器伤时应判断就是实质性脏器损伤还就是空腔脏器损伤断就是实质性脏器损伤还就是空腔脏器损伤断就是实质性