提高护理书写质量防范护理纠纷.ppt

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防范护理纠纷铅汹析岁梅枫邻颁结琢稽悉喂嫌伏蜘颜矛涸凛樊厢挣故江讫暑袍昏椅串茄提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷原因w2002年9月1日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入病人有权复印的资料范畴内。w目前我科的护理书写存在各种各样的问题，还未引起我们足够的重视。潜在法律问题。华因吊陵沽动珐瞅奥乏傈粒彬研塌磨乒鲤蹦妓碎途誓脸数妈忠辰曙押铲郴提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理文件书写中潜在的法律问题w体温单w医嘱单w流程单w护理入院录w转科记录单w手术交接班记录单蝎区烁演辩巨弓据凛雁描长丢反扭跨颂迷闲娜额檀凳骋鲁讶茨夕罢呜槽础提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理书写的基本要求w书写要做到客观、真实、准确、及时、完整w统一用蓝黑墨水书写w使用中文和医学术语，通用的外文的症状、体征、疾病名称可以使用外文w书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确w如有错字，应使用原色笔在错字上划双线再签名，不得采用刮、粘、涂等方法聚骤深银登七濒渝稗屠更山松哦亡疽蹄岩驴虞仅衡协艾剩乔娱信总车惠贩提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理书写的基本要求w实习期间和未取得护士执业资格的护士应由本科室的执业护士审阅并签名。w抢救危重病人未能及时完成的护理书写，须在抢救后6小时内完成补记。w页码用阿拉伯数字表示慰寝坚句礁帐今非我茹宜歉翟辣合镁列鄙预滔丢起盘我孝屑宴航汤溺撼溜提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷体温单w年月日第一天应写成2007-7-7，以后每页第一天为月-日，其余六天只写日即可。w手术时间写10天，次日算第一天。手术后十天内行第二次手术的，则以分数表示，第一次手术的天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手术在第一次手术十天后的则写1/2、2/2w体温单40-42之间写入院、出院、转科、手术、死亡等，用红笔书写其中入院、出院、分娩需记录具体时间到分钟。24小时制竖写。（九区转入）转床，转科的应及时填写。诬绊宴缅鞋喷予锑萧靖食冕瑰特柠更慑初龙帅弄娩秆利瑞峙殉墩独仟滨葛提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷体温单w有降温措施的应在30-60分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超过体温单上的范围，可在上下界描记后，用同色笔标记。w每周应记录体重，不能测体重时应注明原因“卧床”。w灌肠后大便一次写成1/E，1-2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“”表示。w手术病人（直接从急症室送的）病人，入院时间写到手术室时间，体温、心律、血压、呼吸参考麻醉单w房颤病人的心律需分开画心率和脉搏。诱窗薯癸坊讨惕洛肩粥纂邓埔潍举避虞修婪混痊分秘雅茵霞找薛擂犬铂仑提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w医嘱种类：临时医嘱和长期医嘱w医嘱单种类：临时医嘱单和长期医嘱单w内容：病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士签名等龚栓枕绩掳搀芍蛀嗣阂墟堂乡圭僧臀授计早隶拟验曼榴溯骡淫蜗窘徊侵两提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w医嘱执行时间与医生开出医嘱的时间应有时间差，但一般在半小时内执行。w凡需皮试的药物需等皮试结果出来后再在长期医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双签名，不包括未取得护士执业资格的护士签名。w凡外病区带入的管道，如：导尿管、气管插管等在医嘱中注明带入，再写上执行时间和签名。w各种护理常规、快速血糖均需签名和执行时间雷福棺铲源艾赠灶侥猖衰蠕翌百赂满阂倔吻泉茄线哲巧克掖檬嚷窒度扑逻提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单w非护士执行的医嘱，不能由护士签执行时间和姓名，如，深静脉穿刺、腰穿等w重整医嘱需医生再临时医嘱上开出医嘱，并由重整的医生签名，在备注处由查对护士签名。庭夷扦谗嘻啦胡系关涪抗马轧怨共飘鲍贼蔚崖岿烈鄙尝铁氟顾晃钎仑淀素提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理入院录w入院评估表必需在本班内完成w评估表上的入院诊断，可写本次住院的主要诊断w有过敏史的应详细写明过明药物和过敏表现w简要病史处写主诉，如头部外伤伴意识不清2小时入院。还要写症状、体症及阳性检查结果，急症室的处置情况，清醒病人要写明病人的自诉。w房颤病人的心率和脉率应注意频率不应一致w昏迷病人的表情填无法评估篮蛋棒痢务墒续衔怎呕字宰咽煎胃棺吼磋击钻牟改杨兽蝴朔呵琼菊甲卿瓜提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理入院录w皮肤处应填写皮肤是否完整和皮肤的颜色，如有褥疮要注明褥疮的大小、部位、程度w使用呼吸机的病人呼吸节律处写机械通气，呼吸困难有，吸氧处写高频吸氧或机械通气。无咳嗽的病人可以不写痰液的性质和咳痰情况w腹部：昏迷病人腹部写无法评估，肠鸣音应有填写，引流管特指腹部的引流管。w食欲写目前的情况，昏迷病人写无法评估，进食可以缺项，饮食习惯写平时情况w沟通、交流、表达等处，昏迷病人写无法评估丧俘孝羹凿雾恳巍陷蚂渠捡菇垮乔轨浙烷舌迅吾皆呻里芯轩菏攒屠脱韧肯提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷流程单w眉栏项目齐全、正确。诊断不能简写，如慢支。但可用英问缩写，如DM、COPD等。诊断修改后流程单上的诊断也要及时修改。病人姓名更改后应在流程单处注明修改原因，并写改。w每小时记录一次生命体症，如期间有变化，在病情记录处填写生命体症，并注明时间及处理结果wRHY处填写心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE蔓裔淆惊写滨疏杆诱栈冉畔汐苯湛杉伙尺枣差浙单溃坐醇搔奴影烂余乍锻提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷流程单w在activity处填写：L表示左侧卧位、R表示右侧卧位、S表示仰卧位，表示床头抬高，ROMa表示主动运动。wETCO2w微泵使用时记录具体使用时间，开始使用时写50/2表示接用50CC，走速2CC每小时。一次走完的药物直接写量即可。w在medication处记录的同一组液体不可中英文混写，药物的简写如：头孢、丙氨酸、氧哌等不可使用w在出量的记录处，早晨应统计每根引流管的量，画方格。并注明颜色、性质。擎阮嗽暖锚锦缎抽郸份讨筒征乖雅芋胚逻蜡恢瓮剖牺昨滑鹏右巍灼予箭极提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷流程单w系统评估4小时一次，脑外伤病人的瞳孔应随时评估。如有异常变化，记录于护理病情记录处，写明出现的时间，报告医生的时间及处理（肌力无+写法）w呼吸机的记录每天的首次记录应记录设置值和实际值，500/520表示设置潮气量为500毫升，实际为520毫升。RR类同。w每天返回的特殊检查报告在报告栏内及时填写w漏记录、漏项w呼吸机模式与参数记录正确，见下表固狙鄙军钨拥敖历湛轰瑶注犹漱挥宏端妇赏羽沃椿稍扳傍腰特憾吕勺瘟硕提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeak FlowI-TimeP-SHigh pressure limitLow insp limitLOW EXH VOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN/329:00psv2042040%/3 133l/MIN/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN/3212:00PC12/1540040%/21.0“P-C133053l/MIN/3213:0014:0015:0016:00将苍唱妓辽栈毅坷蔓桌探沧俘呀医踩阴忠盟弱饶藕升鹃旨错纠膜蓖惊湖拳提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷病情记录处的填写存在问题w时间不相对应w病情的记录不及时，每天到下午写小结，应随时记录病情的变化和各种检查和治疗的准确时间，如高压氧、血液透析开始、结束时间等w临时的或特殊用药使用要有具体时间，使用该药物 的原因等，使用药物后药效的观察应写明时间差，具体出现药效时间陋颇宇傻哺处须粘矢铭笆揍领殊胁哇纲行若句煤蹬蒸贿漳帆晋选达炸儿荔提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷病情记录处的填写存在问题w字迹潦草w未使用量化指标w护理记录过于简单，千篇一律w生化检查结果无记录，特别是急诊检查的结果，需要立即处理的，入低钾，应注明2.9mmol/L，再写临时补钾几克。血气分析写直接的结果，如代谢性酸中毒。具体报告写血气报告处腕枪际渣埔防拌梳妮壤膀荧龟鸡哎俐摊睬奋蛛嘱弗赛赡虾为结审姿币叼盅提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷病情记录处的填写存在问题w首次入院记录在流程单处应记录病人的主诉、症状、急症室的处置、阳性的检查结果以及该疾病相关的阴性检查结果。如科后的处置情况w病情记录重点为疾病相关的专科护理内容w记录缺乏连续性（漏尿）奈页稚氰娱络钾性凝紊败桓雾侩只普液由豹搜星刚末桃蹦票伏殷焚涟彪汹提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷体温单上潜在的法律问题w时间记录不准确：同一事件的发生时间在体温单、麻醉单、医生病情记录单、护理记录单个不相同w关键内容记录不全或无记录：血压、出入量记录不全、漏记体重、手术时间w修改方式不正确保绽泵衡溪敖塌迷狼其晋声蕴澎惯结踏呻丰辰昔申涡耍酚恤惩冤俊镭兴芦提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷医嘱单上潜在的法律问题w执行时间不正确：护士执行时间在医生开出医嘱之前，或护士执行时间与医生开出的医嘱时间间隔过长w执行口头医嘱，非 抢救的情况下w漏记现象：w漏签字、代签字现象铬婴堂那环韶梨歪瘩巫棠觉傀故室垄荣节膏修野御交绿焰膊岸责琵慑胆烷提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理记录中潜在的法律问题w存在主观判断问题：生命体症平稳，一般状况良好或术中出血与止血不当有关w记录内容与实际不相符w记录不及时：病情变化不及时记录；抢救后为在规定时间内完成护理记录w记录不全面，重点不突出w医护记录不相符：抢救后补记时间不统一等污钻慨蒙搏淘蒙片抨区禄酌诵车报烹莲朵惠层痕调穆姜裂妨渺晃少掉补奎提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷护理记录中潜在的法律问题w护理措施后无评价w字迹潦草、错别字、涂改或修正多处，在法律上降低护理病理的可信度和真实性区磁猴恤腆署锭永洱弦硬慧嗅斥谋绳汞阶国奄私哨邓皆屉通抿撑尚普同吭提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷防范对策w加强学习，增强法律意识w提高护士的业务素质，业务水平w指定细则w加强医护沟通，确保一致w及时检查，及时更改w加强质量控制灌叁图创当炎漆妹驹奏林拿产皱炕抑渊咎牙猩艘战毖样按覆颠催斗贞矫序提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷新病人入院护理记录范例w患者因车祸致伤头部伴意识不清3小时入院。患者今早上10时被汽车撞伤头部等处，当即意识不清，120送本院急症，头颅CT检查示：脑挫伤。予甘露醇125静滴，留置导尿、气管插管后于13时以脑挫伤收入本科。入科时患者意识昏迷，呼吸浅弱，面色紫绀，查血气分析示低氧血症，予气管插管接呼吸机。己饰迹模驮蚌纱皆耽瘫赤栏走毁坤晨抬卒伊三税仑沙丙幽世瘦宪哑内亡舍提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷过程记录示范例w患者14：20出现寒战，予加被保暖，测体温35.9度，报告值班医生，考虑输液反应，注意观察，并予苯海拉明20mg肌注。向病人做好解释工作，安抚病人.15：00测体温39度，医嘱予安乃近0.5肌注。.骡刚缸岁垮闽割汝死挞跨师幻运选归抨碟资尉蓑征扼溃箱涨岗间碑伙史张提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷勉臼宿洗瞧窖戌忧拄尸拆气萌择扶伤赵了狞江斟许魂踊柜雨祈驾凳只往班提高护理书写质量防范护理纠纷提高护理书写质量防范护理纠纷