基于RBRVS和BSC的公立医院绩效考核与分配体系研究.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月新医改制度推行以来，公立医院改革问题一直备受关注，其中一项重要举措就是逐步完善公立医院绩效改革制度。2019年1月，国务院印发 加强三级公立医院绩效考核工作的意见1，文件指出，要从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面建立综合评价指标体系，对公立医院进行评价考核，探索建立绩效考核结果应用机制，将当前公立医院的发展方向由追求经济效益向打造质量公益转变，在提升公立医院医疗服务质量的同时保障其公益性，形成政府到公立医院、公立医院到科室、科室到个人的层层延伸的三级绩效管理体系，实现收入分配更为公平与科学，推进公立医院综合改革政策落地见效。在此背景下，南京市第一医院在管理模式上由粗放的行政化管理转向精细化的绩效管理，对当前公立医院绩效管理评价体系进一步改善进行了探索。1医院绩效考核体系构建1.1理论基础平衡计分卡（Balanced Score Card，BSC）是最常见的绩效考核方式之一，从公立医院的财务、患者、内部运营、学习与成长四个维度评价分析，是将组织战略落实为可操作的衡量指标的一种新型绩效管理体系。基于资源耗用的相对价值量法（Resource-basedrelative value scale，RBRVS）衡量的资源主要包括医师工作量、操作成本、职业责任保险 2，综合这三个方面，计算出医疗项目的相对价值单位，能够对不同医疗项目耗用的资源成本进行对比。1.2体系构建对比分析两种绩效评价方式，BSC绩效评价方式适用于医院所有科室，与医院战略相关度较高，主要应用方法为制定评价指标、目标值，考核分数折算为系数影响绩效，优点是充分体现医院战略目标，多维度评价评级，能与其他绩效工具灵活结合，但是与工作量相关度较低，缺少精细化的考核指标，较为宏观。RBRVS绩效评价方式主要应用于临床科室、卫技人员，与医院战略关联度较低，主要应用方法为将医疗收费项目赋值（RVU点值），通过点单价计算绩效，优点在于能合理评价医务人员工作量，体现医疗服务的价值，提升医疗资源耗用效率，但是考核维度单一，主要适用于卫技人员，侧重工作量忽略医疗质量。相较于传统的收支结余法，RBRVS-BSC相结合的绩效评价方法具有一定优势，一方面能够更准确地衡量医务人员的工作量和医疗服务价值，重在考虑不同医疗项目的技术难度、风险水平、工作时长，并且与工作量产生的绩效直接相关；另一方面可以实现对医院宏观战略目标更为精细化的分析，聚焦关键指标和关键行为，使得绩效评价更为公平合理，鼓励医务人员提升工作效率，提高工作积极基于RBRVS和BSC的公立医院绩效考核与分配体系研究赵敏君1，王萱1，巫蓉2*（1南京市第一医院财务处；2科技处，江苏南京210006）摘要 为改变以收支为基础的传统绩效分配模式，南京市第一医院以RBRVS为核心，以工作量为基础，以BSC为补充，结合医院战略目标，建立了RBRVS-BSC绩效评价体系。经过实践，新的绩效评价模式提升了医院的运营能力，进一步调动了医务人员工作积极性，提高了医院成本控制能力，推动医院向科学化和精细化不断迈进。关键词 RBRVS；BSC；绩效考核；公立医院中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1312-05基金项目：江苏省社科应用研究精品工程财经发展专项课题（21SCB-36）通讯作者：Email：1312性。两种绩效评价方法有机结合，能够扬长避短、有效互补，形成更为科学合理的绩效评价机制，充分发挥其正向激励作用。1.3方案设计1.3.1基于BSC的绩效评价部分。结合医院管理现状和发展目标，医院对于绩效评价指标的设计确定为四个层面：财务层面、患者层面、内部业务流程层面、学习与成长层面。选择可量化、考核性强的指标作为二级指标和三级指标，共同组成BSC指标体系。按照以下步骤进行指标权重分的计算：（1）进行定量资料和定性资料的收集；（2）计算各指标的权重分数=实际值/目标值各指标权重100%；（3）计算BSC总分值。提取2021年数值作为样本数据，从BSC评价方式的四个维度出发，采取层次分析法确定各层次指标所占的权重，构造判别矩阵后，使用MATLAB软件计算，得出归一化处理后权重，再进行一致性检验（见表1）。1.3.2基于RBRVS的绩效评价部分。RBRVS绩效考核办法充分考虑医务人员的工作量、技术难度、科研投入、服务质量、患者满意度、手术时长、风险大小等因素，反映投入资源与回报成正向关系，以激励医务人员的工作积极性。依据医院岗位分工，分为临床、护理、医技、行政四类，分别设计绩效分配公式。（1）临床科室。临床医师的RBRVS绩效计算公式为：CF=W/（RVUQ0），MP=（RVUQ）CF2。W为临床医师绩效薪酬预算总额，RVU为各个项目点数，Q0为项目基期数，Q为各项目当月实际数，MP为临床医师工作量绩效。在参考国外RBRVS数据后，结合医院实际情况建立对照关系，若项目无法确立对照关系，则参照国内其他医院的RVU点值，再经过医院内各科室负责人和专家对比综合分析，充分讨论修正点值的合理准确性，并确定最终的点值（见表2）。（2）护理人员。病区护理人员的绩效考核通过护理时长来体现不同治疗项目的技术难度、工作强度和风险水平，根据RVU值之和计算点单价。基期护理点值之和=（各病种基期护理时长基础护理次数），绩效薪酬预算总额与基期护理点值的比率为护理绩效的点单价3。病区护理人员工作绩效计算公式为C=W/（ANTQ0），NP=（ANTQ）C3。C指绩效单价，W指病区护理人员的绩效预算总额，ANT指各病种平均护理时长，Q0为基础护理人次，Q为当月实际护理人次，NP为病区护理人员工作量绩效（见表3）。（3）医技科室。医技科室主要涉及检查类项目，采用当量法对不同项目的工作时长、技术难度、脑力耗费、风险水平进行衡量，并确定该项目的相对价值。由医院专家完成项目的四个维度评分（1-10分），分值越大反映难度越大、耗费的资源越多，针对医技项目特点使用项目当量值代替RVU值。医技科室工作量绩效计算公式为C=W/（PEQ0），TP=（PEQ）C4。C为绩效单价，W为医技科室的绩效薪酬预算总额，PE为各科室项目当量值，为基期检查数量，Q为当月实际检查数量，TP为医技科室工作量绩效（见表4）。（4）行政科室。行政机关、后勤保障等科室不为医院带来直接的经济效益，需要从其他医疗收入中留存一部分用于行政职能科室的绩效考核，维持医院高效有序的运转。行政后勤人员的工作内容、工作性质与医护人员有较大差别，但是与其他行业的职能科室接近，因此采用企业通用的绩效考核办法，从岗位工作量、技术难度、职称等级、岗位级别、工作年限五个方面来分配绩效奖金，并根据医院总体的经营情况，按各个业务科室绩效奖金的固定比例计提行政后勤保障科室的绩效奖金。1.3.3构建BSC与RBRVS结合的综合绩效评价体系。对RBRVS和BSC两种绩效评价方式分别进行研究分析后，将两种绩效评价方法进行结合，最终构建出基于RBRVS和BSC组合的公立医院绩效评价体系4。本文在研究过程中发现，RBRVS更适用于工作量的薪酬分配体系，BSC更适合用于医院整体绩效评价评分，两者有机结合后，能够更客观、更有效地进行绩效考核评价。M医院绩效评价分为月度考核评价和年度考核评价5，基本评价方法如下：（1）月度考核评价=（工作量考核绩效0.6+成本管理绩效0.4）科室BSC系数。临床医师、病区护理、医技科室工作量考核绩效基于 RBRVS 绩效评价部分。（2）年度考核评价=年度绩效薪酬预算总额国家绩效考核评级得分系数（系数：A 级 1.00，B 级0.975，C级0.95）。随着新医改政策的不断深入推进，医院更需加赵敏君，等.基于RBRVS和BSC的公立医院绩效考核与分配体系研究第34卷第10期2023年10月1313江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月强成本控制，为了调动内部成本管理的积极性，将成本概念纳入绩效考评的范围之内。通过对医院成本系统的数据整理和分析，药品费及卫生材料费、专用设备折旧费、培训费、办公费、水电费等可控成本主要与工作量存在正相关的关系。选取基期可控成本数据，剔除异常数据作为可控成本的基期比率。计算公式为：可控成本基期比率=基期合理可控成本/基期医疗收入；成本管理绩效=（当月医疗收入可控成本基期比率-当月实际成本）提取比率。1.4方案优化与调整该医院在学科特点、运行模式等方面存在一定差异，因此绩效考核方案也需要作出相应调整。根据国家“十三五”规划中“加强急需紧缺专业人才队伍建设”的重要任务6，对儿科、急诊科等特殊专业一级指标财务层面0.4836患者层面0.2523内部业务流程层面0.1612学习与成长层面0.1030二级指标收入结构费用结构发展能力满意度品牌建设医疗质量运营效率持续发展合理用药医务人员人才培养医务人员归属感学科建设二级权重0.22970.64830.12200.66670.33330.42580.19240.24580.13600.33250.52780.1396三级指标门诊收入占比住院收入占比手术收入占比检查及化验收入占比护理收入占比人员经费占比门诊次均费用增幅住院次均费用增幅总资产增长率营业增长率资本积累率预约诊疗平均等待时长患者投诉纠纷数门诊住院患者满意度医务人员满意度公共信用综合评价等级出院患者手术占比率手术患者并发症发生率优质护理服务病房覆盖率电子病历应用水平分级通过国家实验质量评价的临床检验项目数门诊人次增幅住院人次增幅医护占比率卫生技术人员科研项目经费增幅医师首次参加医师资格考试通过率国家集中采购药品使用比例住院药品费用增幅门诊药品费用增幅医务人员职称情况医务人员总体知识水平医务人员投入培训率医务人员满意度医务人员流失率每百名卫技人员科研项目经费每百名卫技人员科研成果转化金额三级权重0.41360.27350.15950.08290.07040.15710.24960.59360.13960.52780.33250.13960.33250.52780.66670.33330.33250.52780.13960.20470.28950.40940.09650.31080.19580.49340.22970.64830.12200.33250.13960.52780.66670.33330.66670.3333综合权重0.04590.03040.01770.00920.00780.04930.07830.18610.00820.03110.01960.02350.05590.08880.05610.02800.02280.03620.00960.00630.00900.01270.00300.01230.00780.01950.00500.01420.00270.01140.00480.01810.03620.01810.00960.0048考核权重（%）4.593.041.770.920.784.937.8318.610.823.111.962.355.598.885.612.802.283.620.960.630.901.270.301.230.781.950.501.420.271.140.481.813.621.810.960.48表1医院各指标权重系数汇总表1314进行政策扶持，适当调整扣减比例。在新冠疫情期间，感染科、检验科、呼吸科等抗疫一线科室工作量和压力显著增加，医院会根据人员数量给予适当的补贴。同时将当月防护物资（医用口罩、防护服等）使用不计入绩效考核成本范围。2实施成效2.1医院运行效率提升基于RBRVS-BSC绩效考核评价方式实施后，医务人员的工作积极性提升，工作效率提高。运行一年后（自2020年10月起），2022年度医院门急诊人次、出院人次、手术量较上年同期增长16.09%、23.54%、19.17%，其中，三四级手术量增加显著，增幅为26.67%，医疗收入稳步增长。病床使用率稳步提升，平均床日数由8.0天减少至7.3天，床位周转次数增幅16.56%。考勤异常现象减少，可见职工的工作主动性提升，考勤异常率由原先9.17%下降至2.67%，规范了行政后勤人员的工作标准和流程，提高了各科室工作的执行效率，加强了科室的沟通和联系，绩效引领作用较为明显。根据医院统计数据，四类人员的绩效工资变化如图1所示，医院在引进RBRVS-BSC的综合绩效评价模式后，因一线医务人员需承担高风险、高强度、高技术含量工作，绩效工资提升较为显著。相比而言，医技人员业绩工资增幅较小，行政后勤人员、护理人员业绩工资略有增幅，新的绩效评价模式使得医院整体工资结构变化更具合理性。2.2成本控制效果显著基于成本考量的绩效设计方案主要目的在于帮助医院形成良好的成本控制意识，在诊疗的各个环节中做到有效控制各项变动成本7。将多项目成本精准分配归集至“临床服务、医疗技术、医疗辅助、行政后勤”四个核算单元，对各个医疗业务进行分析，结合DRG病种支付情况，开展病种成本分析，为临床开展合理医疗提供参考依据。新的绩效方案打破了原先“只核算不管控”的情况，将不可收费耗材、低值易耗品等纳入绩效考核中，与此同时，在人员总量基本持平的前提下，不增加办公费等行政支出，严格控制成本，开源节流的方面双向把控，项目先天性心脏病动脉分流术冠状动静脉瘘修补术二尖瓣置换术Ebstein畸形矫治术完全型心内膜垫确实矫治术双瓣置换术小切口冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠脉搭桥+人工血管置换术点值15.039.551.551.067.087.5104.0162.5167.5表2医院诊疗项目RBRVS点值表（以心外科为例）项目重症监护特级护理特级疾病护理新生儿护理PICC护理精神科护理级护理级护理级护理点值906040201510963表3医院部分护理项目RBRVS点值表项目PET-CT检查脏器声学造影24 h心电功能监测彩色多普勒超声检查常规心电功能检查工作时长84442技术难度108664脑力耗费106654风险水平64442点值3422201912表4医院部分检查项目RBRVS点值表图1绩效评价体系引入前后绩效变化情况25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%8 0006 0004 0002 0000引入前引入后增长率医务人员医技人员护理人员行政后勤赵敏君，等.基于RBRVS和BSC的公立医院绩效考核与分配体系研究第34卷第10期2023年10月1315江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月2022年医院可控成本得到了有效控制，全院“百元医疗收入中卫生材料费用”降低3.26元，全院药占比降低2.67%。医院可控成本同比下降了6.7%，一年减少成本支出约2 100万元，体现了“降本高效”的发展导向。2.3提升长期竞争力该医院在实施该绩效考核体系之前主要依赖于财务数据层面的绩效评价，运用新的考核体系之后，使得医院在注重财务方面的同时兼顾其他方面的发展，例如科研、学习和培训等方面。同时管理者能够在关注众多信息的同时着重关注其中部分关键指标，使得医院在把握有效指标的同时将有限的精力放在医院所设定战略的最核心。3讨论3.1BSC可以弥补RBRVS的劣势由于RBRVS重在评价人员工作量，而单一的绩效评价模式较难满足当前公立医院绩效管理需求。因此多元化的绩效考核模式有利于医院在追求“量”的基础上实现“质”的飞跃。其次，医院不仅仅承担着治病救人的社会责任，同时也需要承担科研与教学的工作，因此BSC帮助弥补了RBRVS在科研部分的评价，有助于促进医院全面发展。3.2RBRVS-BSC提升医院综合运营管理能力本文所构建的绩效评价模式具有一定的灵活性和可推广性，各公立医院可根据自身发展状况制定符合自身发展方向的考核指标，进而提升医院管理水平。该医院自实行RBRVS-BSC的绩效评价模式以来，一方面科室更加注重成本控制，尽量减少不必要的物资浪费，科主任更加注重相关指标，并通过对比分析了解到自身可改进之处，助力医院战略目标的实现。另一方面医院管理层借助绩效考核数据，加强医院管理，进一步提升医疗质量和科研水平，提高医院的运营能力。3.3绩效改革不足之处本文研究局限之处在于，一是RBRVS评价模式中RVU点值设置仍待进一步完善，在医院推行新的绩效考核模式过程中，为实现平稳过度，部分项目RVU点值会参照科室的历史水平，因此RVU点值需要结合实际发展不断更新完善。二是绩效计算的数据主要来源于HIS系统，但由于精细化管理的要求逐渐提高，还需要人力资源系统、科研系统、财务HERP系统等多方面对接，使得信息联动，综合提升绩效考核评价的信息化水平。参考文献1 周明华，谭红，肖葵，等.三级公立医院绩效考核评价内涵及其思考 J.中国医院管理，2019，39（12）：42-44.2 魏震，李庆运，韩倩，等.基于DRGs和RBRVS的手术病人术前风险评估体系构建 J.中国医院管理，2019，39（4）：18-19.3 李姗，侯铭，郭健，等.基于DRGs和RBRVS的护士绩效薪酬改革方案的探索 J.中国卫生质量管理，2020，17（5）：59-62.4 杨雪颖，胡颖，徐家仁.基于KPI等多种管理方法的公立医院绩效考核研究 J.江苏卫生事业管理，2018，29（11）：1233-1236.5 刘跃，李德华，曹雅楠，等.某三甲妇幼专科医院行政职能部门绩效管理的实践路径与思考 J.江苏卫生事业管理，2021，32（11）：1424-1428.6 刘晨辰，杨娟，汪春红，等.RBRVS-KPI模式下公立医院绩效考核体系构建及应用 J.中国卫生质量管理，2021，28（5）：44-47.7 刘杰，温美林，徐飞，等.以相对价值为尺度的绩效评价体系在护理人员绩效管理中的应用 J.海军医学，2020，41（6）：685-687.（收稿日期2023-08-27；修回日期2023-09-12）本文编校张文耀1316