家庭输液协议书.doc

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家庭输液治疗协议书
患者及家属同志：
由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。
由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。
一、医护人员职责
1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。
2、严格遵守操作规程及查对制度。
3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。
4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。
5、冬季避免使用低温液体。
6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。
二、患方应注意事项
1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。
2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。
3、禁止随意调节输液血管。
4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。
5、输液完毕，禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款： 是 否

患者或家属签字： 医生签字： 护士签字：

日期： 年 月 日
（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）

家庭治疗操作记录单
姓名 性别 年龄 住址
（在选项□处打钩做为选择）
肌肉注射□ 静脉注射□ 静脉输液□
导尿□ 膀胱造瘘护理□ 喉管护理□ 假肛换药□ 换药□
肠内营养护理□ 肠外营养护理□ 膀胱冲洗□ 缝合□ 其它□
日期
药物及操作记录
时间
操作结果
护士
病人及家属

家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份
患者对本次护理服务的满意度
基础护理：
1、态度 很好 好 一般 差 很差
2、技术 很好 好 一般 差 很差
心理护理和其他
1、与病人沟通（倾听） 优 良 中 差
2、对病人的尊重 优 良 中 差
3、对收费的意见（服务时间）优 良 中 差
其他问题或要求：

病人家属签字： 年 月 日

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