会泽县人民医院手术医师资格分级授权管理制度与审批程序.doc

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会泽县人民医院手术医师资格分级授权管理制度与审批程序
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求, 为了确保医疗安全与质量，预防医疗事故发生，加强各级医师实施手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制订本制度。
一、管理要求
1、科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单；各科室要认真组织全科人员进行讨论, 各手术科室应严格执行各级医师手术范围的规定，根据科室各级人员技术状况,科学拟定各级人员手术范围. 如科内人员晋升及个人技术水平提高状况, 科室根据相关规定和要求定期调整其手术范围。（所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.）
2、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。
3、若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术如施行越级手术时,应及时报请科主任批准,上级医师给予指导或协助诊治。
4、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。
5、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。
6、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。
二、手术分类。依据手术分级管理制度，将手术分为四类：
1、Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；
2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、Ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
三、手术审批权限
1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。
2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
3、高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在 高度风险的任何级别的手术。 实施此类手术， 须经科内讨论， 填报 《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。、
四、各级医师手术范围：
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握Ⅰ类手术。
2、主治医师：熟练掌握Ⅱ、Ⅲ类手术，并在上级医师指导下，逐步开展第Ⅱ类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术，在主任医师指导下，开展Ⅳ类手术。亦可根据实际情况单独完成部分Ⅳ类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
6、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
7、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
8、邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。 资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
五、相关程序：
1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。
具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术名称及数量；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。
3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。
4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚

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