校园意外事故理赔协议书.doc

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校园意外事故理赔协议书

甲方学生家长：　　　　　　　　　　　　　联系方式：

乙方学生家长：　　　　　　　　　　　　　联系方式：

乙方小孩于　　　　年　　月　　日在校园与甲方小孩因为　　　　　　发生意外事故，致使乙方小孩摔伤（　　　　　　　　　　　　），经过送医院治疗，共花费医疗费、交通费、各项杂费共计：　　　　　　元，大写人民币：　　　　　　　　　　　　元整。通过校方调解，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，双方共同达成以下协议：
1、甲方一次性支付乙方医疗费、交通费、各项杂费等费用： 元。
2、意外险报账款：　　　　　　元，可以冲减赔付的总费用。
3、因为乙方受伤较重，出了较多的血，为了尽快恢复身体，甲乙双方协商由乙方赔付营养费：　　　　　元。
4、乙方自协议签订之日起，今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关，乙方从此不得以任何理由向甲方索要后期发生的一切费用。
4、乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的单据。

本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，公平、合理、合情、合法，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，学校留一份存档，本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

甲方签名：

乙方签名：

调解机构：XX学校保卫处

证明人：

年 月 日

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