肿瘤病例随访表.doc

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M

一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号： ； 住院号： ；
姓名 ； 性别：男□、女□； 出生日期： 年 月 日；
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄： 周岁； 民族： ；文化程度： ； 婚姻状况： ；
工作单位： ；
职业（具体到工种）： ； 联系人 ；联系电话： ；
户口地址： 区（县） 街道（乡） ；
和现住址： 区（县） 街道（乡） ；
诊断（部位）： ； 病理类型： ；
继发（转移部位） ； 首次诊断日期： 年 月 日；
确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□ Ⅱ期□ Ⅲ期□ Ⅳ期□ 无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位： ；报告单位： ；
报告日期： 年 月 日；报告医生： ；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因： ）、未知□；
最后接触日期： 年 月 日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）： 、 、 ；
死亡日期： 年 月 日； 生存月数： 月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码： ；
死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期： 年 月 日； 撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他 ）；
填卡日期： 年 月 日；

随访医师签名： 核查医师签名：