中医骨伤科学-重点.doc

中医骨伤科学
题型：单选 20*1=20 多选 5*2=10 填空 20*1=20 名解 5*4=20 简答 2*5=10 病案 2*10=20

总论
第一章 ：发展史 （选、填）
1.《黄帝内经》——系统全面地阐述了人体解剖学知识。
2、《肘后救卒方》晋·葛洪——最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。
3、《刘涓子鬼遗方》南北朝·龚庆宣——是我国最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。
4、《诸病源候论》隋·巢元——为我国第一部病理学专著，将骨伤科疾病列为专章。
5、《仙授理伤续断秘方》蔺道人——是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折，脱位，内伤。
6、《洗冤集录》宋·宋慈——是我国现存最早的法医学专著。
7、《世医得效方》元·危亦林——最早施用“悬吊复位法”。
8、《医宗金鉴·正骨心法要旨》清·吴谦——将正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。

9、治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。 （填）

第二章 、损伤的分类与病因病机
1、损伤的分类
① 按损伤部位：外伤和内伤
② 按损伤的发生过程和外力作用的性质：急性损伤与慢性劳损
③ 按受伤时间：新伤：2~3周以内的损伤或损伤后立即就诊者。
陈伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复 发者。
④ 根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损：
闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。
开放性损伤：由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。

2、 外力伤害性质的不同可分类：（会根据具体损伤各自分类）
（1）直接暴力：损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位
（2）间接暴力：损伤部位在远离外力作用部位，如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。
如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，或伴严重的脱位及脊髓损伤
（3）肌肉强烈收缩：跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折。投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。
（4）持续劳损：单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。长期步行引起跖骨疲劳性骨折。

3、 骨折常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。
4、 人体是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。
明·薛己《正体类要》 ：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”

5、 伤气——气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。
气滞的特点：外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。
6、 伤血——血瘀、血虚、血脱、血热（<38.5℃）。
血瘀的特点：局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。

7、肝主筋。肾主骨。脾主肌肉四肢。心主血。肺主气。
8、筋骨的生理功能：
筋——为连属关节，络缀形体，主司关节运动。
骨——属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈 影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。

第三章、诊断
1、望形态
（1）颈部损伤后若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动，提示第5颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。
（2）若双上肢呈外展屈肘高举过头，则为第6颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。
（3）肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。
（4）下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸，则为坐骨神经或腓总神经损伤。

2、 望步态
（1） 关节强直性步态：
A、 髋关节伸直位强直步态：患者行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。
B、 膝关节伸直位强直步态：患者行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。
C、 踝关节伸直位强直步态：患者行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。
（2） 膝内、外翻畸形步态：
正常膝关节有5~10度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。
膝外翻：X形腿。
膝内翻：O形腿。
（3）小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态： （选）
A、臀大肌瘫步态：臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。
B、臀中肌瘫步态：摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态。
C、股四头肌瘫步态：患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前 迈步。
D、垂足步态：小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。
E、跟足步态：小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状。

3、 望畸形
（1） 股骨干上段骨折，大腿出现向前外的成角畸形。
（2） 肩关节脱位，肩部呈“方肩”畸形。
（3） 肘关节后脱位，肘部呈“靴形”畸形。
（4） 桡骨远端骨折，腕部呈“餐叉样”畸形。
（5） 髋关节后脱位，髋关节出现内收、内旋和屈曲畸形。 “粘膝不能开”

4、 关节的基本正常活动：外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。

5、 骨擦音：是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折，判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。

6、 骨传导音：用于检查不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。
7、 弹响髋：髋关节屈伸活动时出现的弹响声，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。
8、 弹响指：屈指肌腱鞘肥厚时，掌指关节屈伸活动产生的声响。

9、 问疼痛：
一般疼痛轻，损伤轻，疼痛剧烈多损伤严重。慢性劳损多酸痛。瘀血肿胀多胀痛。肿胀跳痛者多腐脓。疼痛游走者多在痹病。

10、骨与关节检查的次序：
望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。

11、 下肢力线测量法：
正常下肢力线在站立位和仰卧位时，由髂前上棘，通过髌骨中点至第1、2趾之间。并拢两下肢时，膝、踝部均一同靠拢。

12、肢体长度测量法
上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）的长度为上肢长度。
下肢长度：由髂前上棘至内踝下缘，或脐至内髁下缘（骨盆骨折或髋部病变时用），其长度为下肢长度。

13、 肢体周径测量法：
测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。

14、 肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。
肌张力减低：肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。
肌张力增高：肌肉紧张，被动运动时阻力较大。

15、肌力测定标准（六级） （简答）
① 0级：肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。
②Ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。
③ Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。
④ Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。
⑤ Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。
⑥ Ⅴ级：正常肌力。

16、 摸异常活动
在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动。多见于骨折和韧带断裂。
不要主动寻找异常活动，以免增加患者痛苦和加重损伤。

17、 摸弹性固定
脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位特征之一。

18、 摸肿块
须触摸其大小，形状，硬度，边界是否清楚，推之是否可有移动及表面光滑度。

19、 特殊检查
（1） 颈部
分离实验（神经根型）； 颈椎间孔挤压实验； 臂丛神经牵拉试验。
（2） 腰背部
直腿抬高试验； 拾物试验； 仰卧挺腹试验。
（3） 盆骨 （选）
骨盆挤压试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
骨盆分离试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
屈膝屈髋试验（提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变）；
“4”字试验（骶髂关节病变）；梨状肌紧张试验。
（4） 肩部
撘肩试验（患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴 近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。）
肱二头肌抗阻力试验（表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎）
直尺试验（表示肩关节脱位）
疼痛弧试验（患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特 定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。说明肩峰下的肩袖有病变）
（5） 肘、腕和手部
腕伸肌紧张试验（多见于网球肘）
握拳试验（又称尺偏试验。嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重，表示患有桡
骨茎突部狭窄性腱鞘炎）
腕三角软骨挤压试验（说明三角软骨损伤）
指浅屈肌试验（检查手指的近端指间关节）
指深屈肌试验（检查手指的远端指间关节）
（6） 髋部
髋关节屈曲挛缩试验（检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形）
髋关节过伸试验（又称腰大肌挛缩试验。说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直）
“望远镜”试验（检查婴幼儿先天性髋关节脱位）
（7） * 膝部
回旋挤压试验（又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）
抽屉试验（又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推 拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后 推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说 明前后交叉韧带损伤)
侧方挤压试验（检查内外侧副韧带）
浮髌试验（患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液
局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，
松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性）

20、 关节穿刺检查的临床意义
关节液血性：关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎
关节液血性且含脂肪滴：关节内骨折
关节液脓样、浑浊：各种感染

21、 腰穿脑脊液的检查适应证：颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。
22、 正常成人脑脊液压力：侧卧位为80~180mmH2O

第四章 、治法
1、 骨科疾病 以八纲辩证为主。
2、内治法三期辩证 （简答）
（1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
（2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
（3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。

3、 外治法的外用药物分：敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药、热熨药。
4、药膏：又称敷药或软膏。将药粉碾成细末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，敷贴患处。
5、 膏药：古称薄贴，是中医外用药物中的一种特有剂型。将药物碾成细末，配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。
6、 热敷熏洗：将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种疗法。
7、坎离砂：又称风寒砂。是热熨药的一种。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，使用时加醋少许搅匀置于布袋中，待数分钟后自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。

8、 实施手法前应对患者麻醉。
9、 骨折复位手法：触摸、拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆。

10、 拔伸：是正骨手法中最重要的步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。
蹬顶：足蹬手拉法
弹拨法：常用于浅表部位的肌肉，肌腱损伤、粘连和肥厚增粗等症。
戳法：常用于各种关节的紊乱症，以及关节周围肌肉起止点的损伤。
旋转法：多用于颈椎及胸腰椎的病症。
扳法：治疗关节功能受限，颈肩腰腿痛等症，对脊柱侧弯，生理弧度改变等也有整复作用。

11、固定方法：内固定和外固定（夹板固定，石膏固定，牵引固定以及外固定器固定等）

12、夹板固定 （夹板一般4~5块）
（1）作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力
（2） 适应症：
①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持 续牵引。
②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；
③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
（3） 禁忌症：
①较严重的开放性骨折；
②难以整复的关节内骨折；
③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；
④肿胀严重伴有水泡者；
⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
（4） 扎带要求
依次捆扎中间，远端，近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。
（5）固定垫使用方法
一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折或脱位等。
二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，
两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。
三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干
两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。
（6） 分骨垫：用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成（不宜过紧），其直径为1~1.5cm，长度约6~8cm。适用于尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折等。

13、 石膏固定
石膏系脱水硫酸钙，在温水中约10min可凝固，石膏中加入少许盐可缩短凝固时间。

14、 牵引固定
分类：皮牵引，骨牵引，布托牵引
（1）皮肤牵引
适应证：小儿股骨干骨折
牵引重力：不超过5kg
牵引时间：不超过4~6周
（2） 骨牵引
颅骨牵引
适用于颈椎骨折脱位。
尺骨鹰嘴牵引
适用于难以抚慰或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、移位严重的肱骨干斜形骨折或开放性骨折。
进针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经。
* 股骨髁上牵引
适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。
进针时一定要从内向外进针，以免损伤神经和血管。
* 胫骨结节牵引
适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。
进针由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。
跟骨牵引
适用胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。
进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。

15、上肢锻炼的目的是恢复手的功能。
下肢锻炼的目的是恢复负重和行走功能。

第五章、创伤急救
1、急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。
2、创伤救护的步骤：止血，包扎，固定，搬运。
3、心脏按摩的频率：成人80~100次/分；儿童100~120次/分。
4、口对口呼吸：吹气12~16次/分

5、止血方法：
① 指压止血法：此法适用于四肢及头面部的大出血急救。
② 加压包扎止血法：最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血，常用有绷带，三角巾和急救包三种。③ 止血带止血法：绑止血带部位：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。止血带上好后要标明时间，一般1h左右 放松一次。若出雪未止，10分钟后在缚上。

6、固定
① 临时固定的范围：骨折上下两个关节。
② 开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体。

7、搬运
发生脊柱骨折、昏迷、气胸的伤员，要采用平卧式搬运法。
救护人员不足时可以采用滚动式搬运法。

8、 清创术：清除伤口内的异物，坏死组织和细菌，使污染伤口转变为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。

清创术时机：伤后6~8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后8~24（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创

9、创伤性休克：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。

10、 筋膜间隔区综合征
又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征。常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。
临床表现：①疼痛 ②皮温升高 ③肢体肿胀 ④苍白或发绀 ⑤感觉异常 ⑥肌肉瘫痪 ⑦无脉
⑧骨筋膜室间隔区组织压增高（必须紧急切开深筋膜，以充分减压） （选、填）
严重后果：导致神经以及肌肉坏死。

11、 挤压综合征
指肌肉丰厚部位受重物长时间压迫，解除后出现肢体肿胀，肌红蛋白尿，高钾血症，急性肾衰竭和低容量性休克等的综合征。
临床表现：休克、肌红蛋白尿、高血钾症、酸中毒及氮质血症。
要求：患者一律饮用碱性饮料。

各论
第六章 、骨折
骨折的特征：
1、骨折的分类
1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。
2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常 见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、 跟骨）
3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：
①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
4）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
5）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、 骨肿瘤等）
6)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。

2、骨折的并发症：
早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。
晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬 等。

3、桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂。

4、 骨折的愈合过程 （三期） （填空）
血肿机化期（骨折后3周内）、 原始骨痂形成期（后4-8周）和 骨痂改造塑形期（8周以后）

5、骨折的临床愈合标准（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
①局部无压痛，无纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。

6、骨折的骨性愈合标准：
①具备临床愈合标准的条件。 ②x线显示骨小梁通过骨折线。
7、 骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。

8、骨折的复位标准：
1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线 （指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

9、骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。
1）畸形愈合：骨折有重叠，旋转和成角的愈合。
2）迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。
3）不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。

上肢骨折
1、 锁骨骨折
多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。
锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经。
较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。

2、肱骨外科颈骨折
肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。
1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。
2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。
外展型：常伴有肱骨大结节撕脱骨折

♥ 3、肱骨干骨折 （病案）
桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干。
1） 肱骨干骨折的移位机制：
肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。
上1/3骨折（三角肌止点以上）：近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱 肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；
中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵 拉而向上。
下1/3骨折：多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成 角、内旋移位。
2）诊断要点：
①病史：有明显外伤病史；注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。
②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；
③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；
④辅助检查： X线检查。
3）治疗：首选手法复位、夹板固定。
手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
上1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、提按手法（纠正成角畸形）3、折顶手法（纠正侧方移位）
中1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、推挤旋转（纠正旋转移位）3、捏挤（纠正侧方移位）4、提按（纠正前后移位）
下1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、旋转（纠正旋转移位）3、提按（纠正远端内侧移位）3、推挤（纠正远端背侧移位）
小夹板固定（四夹板固定）：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。

4、肱骨髁上骨折 （涉及肱动脉和正中神经）
肱骨外髁与肱骨纵轴形成30°~50°前倾角，上臂与前臂纵轴形成10°~15°的提携角。
肘后三角：肘关节有三个显而易见的骨性标志构成肘后三角，它们是鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁。伸直时
三点处于同一水平线，屈曲时此三点为一等腰三角形。

5、桡尺骨骨折
手法整复：患者平躺，肩外展90度，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，有两助手作拔伸牵引，矫正重叠，旋转及成角畸形。
拔伸（纠正重叠移位）、分骨（纠正成角及侧方移位）、回旋（纠正旋转移位）、推挤（纠正远端向桡侧移位）、捺正（纠正远端侧方移位）、折顶（纠正远端向背侧移位）

6、 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
又称孟氏骨折，指尺骨半月切迹以下的上1/3尺骨干骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。是上肢常见的骨折脱位。多发于儿童。

7、 桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位
又称盖氏骨折，指桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位。是前臂骨折中较特殊的一种。多发于成年男性，儿童少见。

8、 桡骨远端骨折
通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。
掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°
尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°
（1）按照受伤时手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）两种。
A、餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧 成角时，可见此畸形。
B、锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸 形。
（2） 手法整复：
拔伸对抗牵引（纠正重叠移位），捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位），腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。对抗牵引（纠正重叠移位），尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），屈腕（纠正远端背侧移位），即可复位成功。

9、 腕舟骨骨折
舟骨表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较好外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，不愈合或缺血性坏死。
10、 第1掌骨基底部骨折脱位
又称Bennett骨折脱位。当骨折线由掌骨基底部呈斜线进入第1掌腕关节，第1掌骨基底部内侧的三角形骨块，因有掌侧韧带相连，仍留在原位，而骨折远端，大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧，形成第1掌骨基底部骨折脱位。

下肢骨折
1、股骨颈骨折
（1）股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：
骨折
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折）
年龄
多见60岁以上
多见于70岁以上
畸形
中度外旋
明显外旋
外旋角度
45~60度
90度
局部肿胀
无明显肿胀
明显肿胀
瘀斑
少有瘀斑
常有瘀斑
关节囊
囊内骨折
囊外骨折
预后
预后较差，骨不连，坏死
预后良好

（2）颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。
颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
（3）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。
♥（4）股骨头血供的三个途径：
①圆韧带动脉 ②关节囊支的旋骨内 、外侧动脉分支 ③股骨干滋养动脉
旋骨内动脉的损伤是导致股骨头缺血的主要因素。
（5）Garden分型法：
按骨折两端关系：外展型（嵌入型，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高），中间型，内收型（错位型， 预后差）
按骨折部分：头下型（较少见），头颈型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。
前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈 合佳。
（6）临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；
（7）手法整复：手牵足蹬法、屈髋屈膝法(复位后可做手掌试验)
（8）固定方法：穿丁字鞋（外固定）

2、 股骨粗隆间骨折
又叫股骨转子间骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。
（1）临床分型（3型）
顺转子间型（骨折远端上移、外旋）。反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）。转子下型
以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。
（2） 临床症状
老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；局部可见肿胀和瘀斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。
（3） 固定方法
外固定：胫骨结节骨牵引。牵引重量约为体重1/7.

3、 股骨干骨折
（1）病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
直接暴力：横断或粉碎骨折； 间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。
成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
（2）股骨干骨折的移位机制：
①上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。
②中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，故骨折断端多向前外突起成角。
③下1/3骨折：受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位，严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。
4、 股骨髁上骨折
（1） 分型
屈曲型骨折：一般多见。容易压迫或损伤腘动、静脉和神经。
伸直型骨折
（2） 整复手法
屈曲型骨折：股骨髁部冰钳或细钢针牵引
伸直型骨折：胫骨结节骨牵引

5、 髌骨骨折
横断骨折若移位在1cm以内者，可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位。
内固定适用于髌骨骨折超过1cm以上的患者。

6、 胫骨平台骨折
发生骨折时常合并有关节韧带及半月板的损伤。
治疗原则：恢复胫骨平台关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，避免创伤性关节炎的发生。

7、 胫腓骨干骨折
多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3 又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。

8、 踝部骨折
踝穴：位于手腕背侧，桡骨结节之高点处。有桡骨背侧结节的骨膜，布有皮神经和前臂外侧皮神经双重分布。
踝关节处于跖屈位时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，容易发生扭伤。

9、 距骨骨折
临床少见，远期并发距骨缺血性坏死和踝关节创伤性关节炎发生率较高。
距骨颈骨折时，足背动脉血供损害，以致距骨发生缺血性坏死。

10、 跟骨骨折
正常足底的三点负重：由跟骨，第1跖骨头和第5跖骨头组成。
结节关节角（贝累氏角）：跟骨结节上缘与跟距关节面成30~45°的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。

11、 跖骨骨折
第5跖骨基底部撕脱骨折：由于腓骨短肌或第三腓骨肌的猛烈收缩所致。
跖骨颈疲劳骨折：长途跋涉或行军可引起跖骨颈疲劳骨折。

躯干骨骨折
1、 肋骨骨折
骨折可合并气胸、血胸。
（1）好发部位：第4~ 7肋较长并固定，较易发生骨折。
（2）反常呼吸运动（浮动胸壁）（连枷胸）
躯干多根多处肋骨骨折时，可因骨折段游离使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化形成浮动胸壁（亦称连枷胸），产生反常呼 吸运动，即吸气时因胸膜腔负压而使胸壁向内凹陷，呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁向外凸出。
（3） 体征：胸廓挤压实验（+）

2、 脊柱骨折
（1）成人椎骨：26节
（2）脊柱各椎骨借关节突关节、椎间盘和韧带连接。
（3）脊髓：发出31对脊神经
（4）上肢和下肢的运动感觉中枢以及膀胱自主排尿中枢分别集中于颈、腰膨大区。
（5）三柱理论 （简答）
分为前、中、后柱。
前柱——包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3。
中柱——包括后纵韧带、椎体及椎间盘的后1/3。
后柱——包括椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、脊间韧带、脊上韧带。
（6） 双踝悬吊法：适用于脊柱复健骨折。

3、 骨盆骨折
骨盆的两个承重弓：骶股弓和骶坐弓
直立位：重力线经骶髂关节至两侧髋关节。
坐位:重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节。
骨盆骨折后易造成大量失血导致失血性休克。

第七章：脱位 概论
1、 脱位：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
2、临床表现：
一般症状和体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍
特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定 （填空）
弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可是脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。
3、合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。
4、并发症：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染； 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、 创伤性关节炎。

脱位
♥ 1、肩关节脱位 （病案）
又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”
（1）诊断要点：
①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史
②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。
③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30 度外展位。 搭肩试验（杜加氏征）阳性； 直尺试验阳性。
④辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。
（2）治疗：手拉足蹬法和牵引回旋法。
（3）固定方法：胸壁绷带固定法（肘关节屈曲60~90度，固定时间2~3周）。

2、 肘关节脱位
（1）肘部的三点骨性标志：又称“肘三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁
（2）肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位。
（3）预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。

3、 小儿桡骨头半脱位
多发生于4岁以下的幼儿。小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。
（1）临床表现：桡骨小头处压痛，局部无明显肿胀或畸形。
（2）整复方法：牵引回旋法。
（3）固定方法：用颈腕吊带悬挂于屈肘位2~3天。
（4）预后：医嘱家长避免用力牵拉伤臂，以防反复发生形成习惯性脱位。

4、 月骨脱位
严重的脱位易发生月骨缺血坏死。

5、髋关节脱位 （古称“胯骨出”）
（1）根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。
①后脱位：呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形。粘膝征阳性。
②前脱位：外展、外旋及轻度屈曲畸形。粘膝征阴性。
③中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋 臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。
患肢短缩，大转子内移，大粗隆及患肢纵轴叩击痛。骨盆分离及挤压试验阳性。

6、 跖跗关节脱位
临床上以第2~5跖骨向外、向背侧脱位常见。
伤筋
1、 临床表现：主要是疼痛，肿胀和功能障碍。
①急性伤筋：伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。
②慢性伤筋：急性