药理学讲稿之第四十一章-抗结核病药与抗麻风病药.doc

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第四十一章 抗结核病药与抗麻风病药
一、概述
抗结核病药：是用来治疗结核病的一类药物。
结核病：是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及到全身多个脏器，如肺、肾、骨、脑、胸膜等，以肺结核为最多见。肺结核特点是结核结节和干酪坏死，易于形成空洞。临床可表现为低热、乏力、咳嗽、咯血等，建国后肺结核发病率已明显减轻，但目前结核病又有死灰复燃的趋势。
抗结核药物可分为一线和二线两大类，第一线药物——疗效高、不良反应少、毒性小——异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺；
二、常用抗结核病药
（一）异烟肼（雷米封）
衡量一个理想的化疗药物：1、性质稳定；2、杀灭病原微生物；3、高效、速效、强效；4、不易产生耐药性；5、使用方便，价廉；
异烟肼：性质稳定、疗效高、毒性小、口服、价廉——抗结核病的首选药。
1、药动学特点：
（1）口服吸收快而完全；
（2）分布广泛，——通过BBB，穿透力强——渗入纤维化或干酪化的结核病灶中。
（3）主要在肝脏乙酰化——其速度与遗传有关——人种不同、个体不同，代谢不同
快代谢型——肝内乙酰化酶活性高——T1/2短，浓度低——给药剂量大
慢代谢型——肝内乙酰化酶活性低——T1/2长，浓度高——给药剂量小
黄种人——大多为快代谢者；白种人——大多为慢代谢者
——医生根据病人的表现来调整用药剂量。
2、抗菌作用：
（1）作用谱：对结核杆菌高度选择性——抗菌力强——对静止期细菌有抑制作用，对于繁殖期细菌有杀菌作用；
（2）作用机理：不清楚，与其抑制分枝菌酸的生物合成有关；
（3）耐药性：单用易产生耐药性，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合用药可延缓耐药性的产生。
3、用途：
用于各种类型的结核病——与其他一线药联合使用。
4、不良反应：与剂量有关（剂量大发生率高）
（1）神经系统毒性：主要表现为周围神经炎——剂量大、维生素B6缺乏者、慢代谢型——血药浓度高——表现为四肢麻木、反射迟钝、共济失调、肌肉萎缩等
原因：异烟肼与VB6结构相似，能竞争同一酶系，或两者结合排泄增多——VB6缺乏
（2）肝毒性：代谢产物——乙酰化异烟肼和异烟酸——肝细胞坏死——定期检查肝功能——肝病慎用。
（3）过敏反应：
（4）肝药酶抑制剂——增加其他药物的毒性作用。

（二）利福平（甲哌力复霉素）
1、药动学特点：
（1）口服吸收迅速而完全，
（2）分布广泛，全身，——脑脊液、结核空洞、痰液、胎儿体内——可将大小便、痰液、唾液、汗液染成桔红色——事先千诉患者。
（3）主要经肝代谢脱乙酰基——仍有抗菌活性
肝药酶诱导剂
2、抗菌作用：
（1）抗菌谱：广谱抗生素——结核杆菌、麻风杆菌、大多数革兰氏阳性细菌（特别是金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）有抗菌作用，对某些革兰工阴性细菌有抑制作用；
结核杆菌——静止期和繁殖期均有作用——杀灭作用
（2）机理：与敏感细菌的RNA多聚酶结合——抑制细菌RNA的合成
（3）耐药性：单用易产生耐药性，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合用药可延缓耐药性的产生。
3、临床应用：
（1）各种结核病——与其他药物合用；
（2）可用于预防脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌引起的脑膜炎；
（3）麻风病和耐药金葡菌感染。
4、不良反应：
（1）胃肠道刺激症状——恶心、呕吐、腹泻——饭后服；
（2）肝毒性：肝病患者、酒精成瘾者慎用；收与有肝毒性药物同用；
（3）过敏反应；
（4）肝药酶诱导剂——抗凝血药、避孕药、地高辛、普萘洛尔、酮康唑、维拉帕米、氟康唑、磺酰脲、皮质激素——药效降低。

（三）利福喷汀和利福定
均为利福霉素衍生物，抗菌谱和不良反应同利福平，抗菌活性高（8、3倍），半衰期长（30、5小时）。

（四）乙胺丁醇
特点：（1）作用强，对于各型结核杆菌高度抗菌，对大多数耐异烟肼和链霉素的结核杆菌仍有抗菌活性；
（2）毒性低；
（3）单用易产生耐药性；
（4）不良反应较少，主要是视神经炎——视野缩小，视力下降，红绿色盲。

（五）链霉素
1、体外杀菌体内抑制菌；
2、穿透力差，不能进入活细胞；
3、单用易产生耐药性；
4、毒性比较大（四方面）——一线药中用得少——最严重的结核病如播散性结核和结核性脑膜炎。
（六）吡嗪酰胺
1、口服吸收迅速，分布广泛；
2、在轻度酸性条件下有杀菌作用；
3、单用易产生耐药性，不良反应多——肝损害，高尿酸血症。

（七）丙硫异烟胺
1、化学结构与作用机制同异烟肼，但抗菌活性低；
2、对异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸耐药菌株可对本品敏感；
3、不良反应多：胃肠道反应、肝损害、周围神经炎；
4、为二线抗结核药——一线药物无效或一线药物有禁忌症时才用。

（八）对氨基水杨酸
1、作用弱，抑菌作用；
2、单用疗效小，易产生耐药性；
3、不良反应多。

三、抗结核病药的应用原则
原则：早期、联合、长期
1、早期：（1）病变部位血循好，药物易渗入病灶；（2）结核菌处于繁殖期，对药物敏感。
2、联合：（1）提高疗效；（2）减少耐药性产生；（3）降低毒性。
3、长期：慢性病
（1） 短程疗法（6-9个月）
异烟肼+利福平+吡嗪酰胺连用2月，异烟肼+利福平用4-7月——疗效好——单纯性结核病
（2）18个月以上：不能用异烟肼或利福平者
初始未产生耐药性：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素；
已产生耐药性：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、丙梳异烟胺——24月

课后练习：
(一)单项选择题
1. 对结核杆菌有高度选择性的药物是( )
A.利福平　 B.异烟肼 C.链霉素　 D.乙胺丁醇
2. 用作治疗各种类型结核病首选的药物是( )
A.异烟肼　　　 B.链霉素 C.利福平　　 D.乙胺丁醇
3. 下列抗结核病药物中，哪种药物易引起周围神经炎( )
A.链霉素　　　 B.异烟肼 C.利福平　　 D.乙胺丁醇
4. 下列抗结核病药物中，哪种药物易引起球后视神经炎( )
A.链霉素　　　 B.异烟肼 C.利福平　 　D.乙胺丁醇
5. 下列抗结核病药物中，哪种药物有明显的胃肠反应( )
A.链霉素　　　 B.对氨水杨酸 C.异烟肼　　 D.利福平
6. 异烟肼、链霉素、对氨水杨酸都有的共同特点是( )
A.能透入细胞内　　B.不能透过脑脊液 C.杀灭结核杆菌　　D.结核菌能产生抗药性
7. 乙胺丁醇与链霉素合用于治疗结核病的目的是( )
A.减轻注射时的疼痛　　 B.有利于药物进入结核感染病灶
C.阻止或延迟细菌对链霉素产生抗药性 D.延长链霉素作用时间
8. 下列哪种药物既可用于治疗活动性肺结核，又可预防应用( )
A.乙胺丁醇 B.利福平 C.链霉素　 D.异烟肼
9. 利福平的抗结核杆菌的作用原理是( )
A.抑制RNA多聚酶　 B.抑制分枝菌酸合成
C.抑制二氢叶酸合成酶 D.抑制蛋白质合成　　
10. 异烟肼的抗结核菌作用原理是( )
A.抑制RNA多聚酶　 B.抑制蛋白质合成
C.抑制分枝菌酸合成 D.抑制二氢叶酸合成酶　
11. 乙胺丁醇的抗结核菌作用原理是( )
A.抑制RNA的合成　 B.抑制二氢叶酸合成酶
C.抑制分枝菌酸合成 D.抑制蛋白质合成
12. 下列对异烟肼抗结核菌作用的描述中错误的是( )
A.对结核杆菌有高度选择性　 B.对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用
C.抑制分枝菌酸合成 　　　　 D.对生长期及静止期结核杆菌均有杀灭作用　
13. 结核性脑膜炎的首选药物是( )
A.异烟肼　　　 B.利福平　　　 C.青霉素G　　 D.乙胺丁醇

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