成人严重感染与感染性休克监测指南解读.ppt

成人严重感染与感染性休克指南解读严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。严重感染与感染性休克的诊断全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤等等。严重感染与感染性休克的诊断如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为存在SIRS:体温38或36;心率90次/分;呼吸频率20次/分,或PaCO2 232 mmHg(4.3 kPa);血白细胞12000/mm3,10%。严重感染与感染性休克的诊断全身性感染是指由致病微生物所引起的SIRS。严重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。严重感染与感染性休克的诊断临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:p临床上有明确的感染;p存在SIRS;p收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;p有组织灌注不良的表现,如少尿(30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。严重感染与感染性休克的诊断2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷,但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清晰的、定量化的诊断标准。严重感染与感染性休克的诊断PIROPIRO系统包括易感性系统包括易感性(Predisposition)(Predisposition)、感染侵、感染侵袭袭(Insult infection)(Insult infection)、机体反应、机体反应(Response)(Response)和器和器官功能不全官功能不全(Organ dysfunction)(Organ dysfunction)。PIROPIRO系统相应地反映系统相应地反映:病人的基础情况、对炎病人的基础情况、对炎症反应的基因特征症反应的基因特征;致病微生物的药物敏感性和致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治感染源的部位、严重程度和对治疗的反应疗的反应;机体炎症反应特点和特异性生物学指机体炎症反应特点和特异性生物学指标标(如降钙素前体、如降钙素前体、C C反应蛋白、人类白细胞抗原、反应蛋白、人类白细胞抗原、白介素等白介素等)的意义的意义;器官受累的数量、程度及其器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。相应的评分系统。严重感染与感染性休克的血流动力学监测血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要,早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。一般监测p1.精神状态：反应脑组织血流灌注和全身循环状况。神志清、反应好脑灌注够；神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥 循环血量不足。2.皮肤温度、色泽：反应体表灌注。温暖、干燥、指压松开迅速转红灌注好；否则休克。一般监测3.血压：血压下降是估计休克程度的主要指标。代偿期可正常。收缩压收缩压90mmHg90mmHg、脉压、脉压20mmHg 20mmHg 休克；休克；血压回升、脉压增大血压回升、脉压增大休克好转。休克好转。4.脉率：脉搏细速早于血压下降脉搏细速早于血压下降休克可能；休克可能；血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖休克好休克好转。转。休克指数（脉率/收缩压）：0.50.5无休克，无休克，超过超过11.5 11.5 休克，休克，22休克严重。休克严重。一般监测5 5.尿量：尿量25ml/h、比重高肾血管收缩或容量不足；血压正常、尿量少比重低急性肾功能衰竭（ARF）；尿量稳定在30ml/h以上休克纠正 休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。特殊监测p1.1.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反应全身血容量与右心功能之间压力的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压的正常值为的关系。中心静脉压的正常值为510cmH510cmH2 2O O（0.490.98kPa0.490.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉）。在低血压情况下，中心静脉压低于压低于5cmH5cmH2 2O O（0.49kPa0.49kPa）时，表示血容量不足，）时，表示血容量不足，高于高于15cmH15cmH2 2O O（1.47kPa 1.47kPa）时，提示心功能不全、）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH20cmH2 2O O（1.96kPa1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰）时，则表示有充血性心力衰竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。观察。特殊监测p2.2.肺动脉楔压：用肺动脉楔压：用Swan-Swan-GanzGanz肺动脉漂浮导管经肺动脉漂浮导管经周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和右心室舒张末期楔压，可了解肺静脉、左心房和右心室舒张末期的压力。肺动脉压的正常值为的压力。肺动脉压的正常值为1022mmHg 1022mmHg（1.32.9kPa1.32.9kPa）。肺动脉楔压的正常值为）。肺动脉楔压的正常值为615mmHg615mmHg（0.82.0kPa0.82.0kPa），增高表示肺循环阻），增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过30mmHg30mmHg（4.0kPa4.0kPa）。当肺动脉楔压已增高，而）。当肺动脉楔压已增高，而中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气/血流比的血流比的改变程度。改变程度。特殊监测p3.3.心排出量和心脏指数：休克时，心排出量一般心排出量和心脏指数：休克时，心排出量一般都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正常值高。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心常值高。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为3.200.20L/3.200.20L/（minm2minm2）。还可按下列公式算出）。还可按下列公式算出总外周血管阻力：总外周血管阻力总外周血管阻力：总外周血管阻力=平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)右心房压力右心房压力(用中心静脉压代表用中心静脉压代表)/)/心排出心排出量。正常值为量。正常值为100100130kPaS/L130kPaS/L。特殊监测p4.4.动脉血气分析：动脉血氧分压（动脉血气分析：动脉血氧分压（PaOPaO2 2）正常值）正常值为为75100mmHg75100mmHg（1013.3kPa1013.3kPa），动脉血二氧化），动脉血二氧化碳分压（碳分压（PaCOPaCO2 2）正常值为）正常值为40mmHg40mmHg（5.33kPa 5.33kPa），动脉血），动脉血pHpH值正常为值正常为7.357.357.457.45。休克时，。休克时，PaOPaO2 2一般都较低或正常。一般都较低或正常。PaCOPaCO2 2超过超过4550mmHg 4550mmHg（5.96.6kPa5.96.6kPa）而通气良好时，往）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。往是严重的肺功能不全的征兆。PaOPaO2 2低于低于60mmHg 60mmHg（8.0kPa8.0kPa），吸入纯氧后仍无明显升高，），吸入纯氧后仍无明显升高，常为常为ARDSARDS的信号。通过血气分析还可了解休克时的信号。通过血气分析还可了解休克时代谢性酸中毒的演变。代谢性酸中毒的演变。特殊监测p5.动脉血乳酸测定：血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值。正常值为12mmol/L。休克时间愈长，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。2012 SSC严重感染与感染性休克指南更新概要第一部分 指南的主要建议内容 第二部分 BUNDLE的更新指南的主要建议内容复苏：复苏：初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入组织低灌注并尽快转入ICUICU，在复苏的第一个，在复苏的第一个6 6小小时，复苏目标为：时，复苏目标为：CVP 8-12mmHgCVP 8-12mmHg，MAP65 MAP65 mmHgmmHg，尿量，尿量 0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，ScvO270%ScvO270%或或SvO265%SvO265%；血乳酸血乳酸 4mmol/L4mmol/L是组织低灌注的表现，是组织低灌注的表现，应尽快应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；第一个第一个6 6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使并通过输注红细胞悬液使HCTHCT达到达到 30%30%，以及，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min20ug/kg/min），以利于达到复苏目标，以利于达到复苏目标 指南的主要建议内容诊断：诊断：应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在能在4545分钟内完成；血培养至少为双份，分别来分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间管（除非导管留置时间48h200MW200和和/或取代基或取代基0.40.4的羟乙基淀粉；的羟乙基淀粉；初始液体复苏量初始液体复苏量 1000ml1000ml晶体液，至少在第晶体液，至少在第4-64-6个个小时内补充小时内补充30ml/kg30ml/kg液体量；液体量；液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、每搏量变异（脉压、每搏量变异（SVVSVV）、）、COCO、动脉压及心率、动脉压及心率的变化。的变化。指南的主要建议内容血管活性药物：首选去甲肾上腺素；以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；可使用血管加压素(0.03u/min)；多巴胺仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。指南的主要建议内容皮质醇激素：皮质醇激素：提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/d200mg/d静脉持续输注。静脉持续输注。不建议使用不建议使用ACTHACTH刺激试验来判断感染性休克患者刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；氢可的松；建议当血管活性药物撤离时，停用激素；建议当血管活性药物撤离时，停用激素；建议激素不用于严重脓毒症无休克的患者。建议激素不用于严重脓毒症无休克的患者。指南的主要建议内容血制品的输注：血制品的输注：一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血如心肌缺血(或其他相关心脏病或其他相关心脏病)、严重低氧血症、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使使Hb70g/LHb70g/L。建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；种球蛋白；不建议使用不建议使用EPOEPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。略。指南的主要建议内容 感染引起感染引起ARDSARDS的机械通气：的机械通气：建议对建议对ARDSARDS患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是 6ml/kg6ml/kg，而根据患者的呼吸，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；ARDSARDS患者机械通气时的平台压患者机械通气时的平台压 30cmH2O30cmH2O；建议使用最低建议使用最低PEEPPEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；来避免肺泡在呼气末塌陷；建议患者低氧血症时，应根据建议患者低氧血症时，应根据FiO2FiO2调整调整PEEPPEEP水平；水平；建议建议ARDSARDS患者可有允许性高碳酸血症；患者可有允许性高碳酸血症；对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；建议对采用肺复张后仍建议对采用肺复张后仍FiO2100FiO2180mg/dL180mg/dL时，使用胰岛素时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL110-180mg/dL之之间；间；接受胰岛素血糖控制的患者应每接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h1-2h监测血糖，监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h4h监测一监测一次血糖；次血糖；由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。指南的主要建议内容 肾脏替代：肾脏替代：建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKIAKI患者；患者；对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKIAKI患者，建议患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）的预防：）的预防：推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVTDVT，当没有低分子肝素时，建议每日，当没有低分子肝素时，建议每日3 3次使用低剂量次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率肝素预防，当肌酐清除率30ml/min30ml/min时，推荐使用低时，推荐使用低分子肝素；分子肝素；建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；防；建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。械装置治疗。指南的主要建议内容 应激性溃疡预防：应激性溃疡预防：建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用用PPIPPI或或H H2 2RARA预防应激性溃疡出血，首选预防应激性溃疡出血，首选PPIPPI而非而非 H H2 2RARA。对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。激性溃疡出血。确立治疗目标：确立治疗目标：对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；通；应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。的相关事宜。BUNDLE的更新将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。BUNDLE的更新Sepsis resucitation bundle（3小时内完成）测定血乳酸，应用抗生素前获得培养标本，1小时内广谱抗生素应用；在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。BUNDLE的更新Septic shock bundle（6小时内完成）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHg SCVCVO2 270%