循证医学.ppt

循证医学循证医学（1 1）.课程计划表（七年制）课程计划表（七年制）日期日期星期星期节次节次内容内容教师教师2-28五五5-8循证医学总论、医学研究设计循证医学总论、医学研究设计季聪华季聪华3-7五五5-8循证医学证据、系统评价循证医学证据、系统评价季聪华季聪华3-14五五5-8循证医学证据来源与检索循证医学证据来源与检索刘姗刘姗3-21五五5-8统计学方法在循证医学中的应用统计学方法在循证医学中的应用张颖张颖3-28五五5-7预后问题的循证实践、卫生技术评估预后问题的循证实践、卫生技术评估的基本方法的基本方法季聪华季聪华4-4五五5-7诊断问题的循证实践诊断问题的循证实践刘姗刘姗4-11五五5-7治疗问题的循证实践治疗问题的循证实践刘姗刘姗4-18五五5-7病因与不良反应问题的循证实践病因与不良反应问题的循证实践张颖张颖4-25五五5-7临床经济学、临床指南的循证实践临床经济学、临床指南的循证实践张颖张颖5-2五五5-7循证医学实践循证医学实践季聪华季聪华浙江省中医院临床评价分析中心浙江省中医院临床评价分析中心 主任主任浙江省卫生信息学会卫生统计专业委员会浙江省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员副主任委员中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委员委员浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会 委员委员浙江省预防医学会卫生统计专业委员会浙江省预防医学会卫生统计专业委员会 委员委员浙江省中医药学会卫生经济研究分会浙江省中医药学会卫生经济研究分会 委员委员世界中医药联合会临床疗效评价专业委员会世界中医药联合会临床疗效评价专业委员会 会员会员季聪华季聪华（邮电路（邮电路2323号号319319室）室）课程成绩课程成绩平时分：平时分：30%30%点名：点名：10%10%（不是每次课都点名，抽样（不是每次课都点名，抽样点名，临时决定）。点名，临时决定）。作业作业20%20%：1-21-2次作业。次作业。考试：考试：70%70%F循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展F循证医学的定义和特点循证医学的定义和特点F实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件F循证实践的步骤和方法循证实践的步骤和方法F学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难19801980年中期以前，临床医学累积了几十万年中期以前，临床医学累积了几十万个关于医学干预效果评价的随机对照临床个关于医学干预效果评价的随机对照临床试验。系统总结这些证据迫在眉睫：试验。系统总结这些证据迫在眉睫：metameta分析方法崭露头角。分析方法崭露头角。19891989年一项震惊医学界的研究显示：在产年一项震惊医学界的研究显示：在产科使用的科使用的226226种方法中，种方法中，20%20%是有效的，是有效的，30%30%有害或可疑，有害或可疑，50%50%缺乏随机对照试验缺乏随机对照试验证据支持。证据支持。1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学循证医学:医学实践教学医学实践教学的新模式的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ”(Source:JAMA 1992;268:420-5)大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任英国牛津大学循证医学中心首任主任19921992年，在英国伦敦成立了以已故临床流行病学年，在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家家CochraneCochrane的名字命名的的名字命名的 “CochraneCochrane中心中心”，旨在收集世界范围的旨在收集世界范围的RCTRCT，并对其进行，并对其进行MetaMeta分析，分析，即将各专业的即将各专业的RCTRCT集中起来进行集中起来进行MetaMeta分析，向世分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。19931993年年1010月，正式建立了世界范围的月，正式建立了世界范围的CochraneCochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。19981998年，中国年，中国CochraneCochrane中心在成都中心在成都华西医科大华西医科大学学成立。中国成立。中国CochraneCochrane中心的成立，标志着我国中心的成立，标志着我国临床医学正在走近临床医学正在走近EBMEBM。2121世纪最流行的一句话：世纪最流行的一句话：证据在哪里？证据在哪里？http:/www.cochrane.org/国际国际CochraneCochrane协作网协作网http:/CochraneCochrane图书馆图书馆http:/ 国际上其它著名的医学期刊，如国际上其它著名的医学期刊，如 British Medical JournalBritish Medical Journal、The New Eng1and Journal of MedicineThe New Eng1and Journal of Medicine、The LancetThe Lancet等纷纷发表有关等纷纷发表有关EBMEBM的述评及评论，的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股并在全世界范围内兴起了一股EBMEBM的热潮。的热潮。20002000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传学系列杂志，开始大力宣传EBMEBM思想，并结合临思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受发表专家论文，引导临床医生接受EBMEBM思想。思想。近年来全球近年来全球MetaMeta分析文章的数量变化趋势分析文章的数量变化趋势近年来中国作者近年来中国作者MetaMeta分析文章的数量变化趋势分析文章的数量变化趋势发表发表MetaMeta分析论文最多的十大期刊分析论文最多的十大期刊最青睐中国最青睐中国metameta分析论文的十大杂志分析论文的十大杂志u1998.7.41998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times)认认为循证医学是医学领域的又一伟大构想。为循证医学是医学领域的又一伟大构想。u2001.9.9 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一想之一,是一场发生在病房里的革命。是一场发生在病房里的革命。u2002.8.4 2002.8.4 美国华盛顿邮报美国华盛顿邮报 (Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成将循证医学称为医学史上又一最杰出成就。就。u 2007 2007年，年，BMJBMJ评选出该刊评选出该刊18401840年以来最重大的年以来最重大的医学进步，循证医学位列第医学进步，循证医学位列第8 8。F循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展F循证医学的定义和特点循证医学的定义和特点F实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件F循证实践的步骤和方法循证实践的步骤和方法F学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难 循证医学循证医学是遵循证据的医学，是是遵循证据的医学，是慎重、慎重、准确和明智地准确和明智地应用当前所能获得的最好的应用当前所能获得的最好的研究研究证据证据、同时结合临床医生的个人、同时结合临床医生的个人专业技能和多专业技能和多年临床经验年临床经验，考虑患者的，考虑患者的价值和愿望价值和愿望，将，将三者三者完美地结合制定出患者的治疗措施。完美地结合制定出患者的治疗措施。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研研究证据、临床经验和病人的意见究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。循证医学循证医学的基本原则的基本原则证据必须分级以指导临床决策仅有证据不足以做出临床决策对同一临床问题可能有多个证据对同一临床问题可能有多个证据证据的论证强度是不一样的证据的论证强度是不一样的证据的可靠性是不一样的证据的可靠性是不一样的需要考虑临床医生的专业技术能力需要考虑临床医生的专业技术能力需要考虑现有的资源情况（如药物、需要考虑现有的资源情况（如药物、医疗设备等）医疗设备等）需要考虑患者的接受情况需要考虑患者的接受情况研究时有无设计干预因素？研究时有无设计干预因素？实验性研究实验性研究观察性研究观察性研究是否随机是否随机有无对照组有无对照组分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究时间方向时间方向队列队列研究研究非随机非随机对照对照试验试验随机随机对照对照试验试验病例病例对照对照研究研究横断面横断面研究研究有有无无有有无无否否是是暴露暴露结局结局结局结局暴露暴露循证医学循证医学的特点的特点“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的基础充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势科学和真实科学和真实系统和量化系统和量化动态和更新动态和更新共享和实用共享和实用分类和分级分类和分级肯定、否定和不确定肯定、否定和不确定高质量证据的共同特征原始研究的设计科学原始研究的设计科学偏倚控制好偏倚控制好实施过程质量有保障实施过程质量有保障结果分析方法正确结果分析方法正确研究资料能溯源研究资料能溯源能经受时间和实践检验能经受时间和实践检验高质量证据的共同特征科学和真实科学和真实偏倚的分类偏倚的分类选择偏倚选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差。如病人到哪个医院就诊；不同病种有差异而引起的误差。如病人到哪个医院就诊；不同病种有不同的入院频率；不同的入院频率；信息偏倚信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差造成的系统误差 混杂偏倚混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系高质量证据的共同特征科学和真实科学和真实系统：系统：是指在严格科学的顶层设计下，全是指在严格科学的顶层设计下，全面、科学、分步骤的证据生产和使用。面、科学、分步骤的证据生产和使用。量化：量化：理想的证据应是定量证据，即理想的证据应是定量证据，即“拿拿数据说话数据说话”。高质量证据的共同特征系统和量化系统和量化随着时间的变化不断有新的证据出现；随着时间的变化不断有新的证据出现；随着时间的变化不断有过去的证据被证随着时间的变化不断有过去的证据被证明是错误的；明是错误的；不断淘汰旧证据、补充新证据。不断淘汰旧证据、补充新证据。高质量证据的共同特征动态和更新动态和更新证据作为解决问题的知识产品，应该证据作为解决问题的知识产品，应该为人类所共享。为人类所共享。学术证据应加工成能满足不同用户需学术证据应加工成能满足不同用户需求，易于使用和乐于接受的形式。求，易于使用和乐于接受的形式。（论文、系统综述、综述、临床指南、（论文、系统综述、综述、临床指南、标准等）标准等）高质量证据的共同特征共享和实用共享和实用不同的原始研究，存在内部真实性和外不同的原始研究，存在内部真实性和外部真实性差异，应对证据有明确的分类和部真实性差异，应对证据有明确的分类和分级，便于临床医生和患者做出决策。分级，便于临床医生和患者做出决策。高质量证据的共同特征分类和分级分类和分级临床干预证据分级的临床干预证据分级的“金字塔金字塔”病例报告病例报告观察性研究观察性研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究内内部部真真实实性性外外部部真真实实性性肯定、否定和不确定都可能是研究的肯定、否定和不确定都可能是研究的合理结果，但需要证据支持。合理结果，但需要证据支持。统计学检验统计学检验p0.05p0.05，A A优于优于B B肯定肯定统计学检验统计学检验p0.05p0.05p0.05，A=BA=B样本量大样本量大时，肯定；样本量小时，不确定。时，肯定；样本量小时，不确定。高质量证据的共同特征肯定、否定和不确定肯定、否定和不确定最新的医学研究成果最佳证据既往医学研究成果患者最佳诊疗效果临床医生（寻求新证据）（生病就医）（科学决策）循证医学实践示意图循证医学实践示意图循证医学实践示意图循证医学实践示意图F循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展F循证医学的定义和特点循证医学的定义和特点F实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件F循证实践的步骤和方法循证实践的步骤和方法F学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件1.1.政府的需要、支持和宏观指导是实践循证政府的需要、支持和宏观指导是实践循证 医学的前提。医学的前提。2.2.高质量的研究证据、高素质的医生和患者的参高质量的研究证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键。与是实践循证医学的关键。3.3.必要的硬件条件。必要的硬件条件。4.4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力。实践循证医学的原动力。实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件高质量的研究证据高质量的研究证据高质量的研究证据来源于高质量的期刊杂志：高质量的研究证据来源于高质量的期刊杂志：如循证医学杂志、如循证医学杂志、CochraneCochrane图书馆、美国内科图书馆、美国内科学杂志发表的学杂志发表的ACPJCACPJC副刊。副刊。高质量的研究证据需要由较高素养的医生来提高质量的研究证据需要由较高素养的医生来提供（科研能力、临床能力、诚信等）供（科研能力、临床能力、诚信等）实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件高素质的医生高素质的医生医生是证据的生产者：医生是证据的生产者：临床能力、科研能力、论临床能力、科研能力、论文撰写、科研诚信。文撰写、科研诚信。医生是证据的利用者：医生是证据的利用者：评价分析证据：评价分析证据：临床流行病学、医学统计学、卫临床流行病学、医学统计学、卫生经济学、医学外语、文献检索等知识和技能。生经济学、医学外语、文献检索等知识和技能。应用证据的能力：应用证据的能力：专业技术继续发展和提高的潜专业技术继续发展和提高的潜质。协作和交流能力。质。协作和交流能力。实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件患者的参与患者的参与患者的参与，主动权还是在于医生。患者的参与，主动权还是在于医生。良好的医患沟通。良好的医患沟通。患者或家属需要考虑疾病的经济负担、患者或家属需要考虑疾病的经济负担、风险与受益的权衡、对医疗知识的理解。风险与受益的权衡、对医疗知识的理解。临床流行病学方法学基础循证医学的临床实践患者的参与最佳研究成果素质良好的临床医生 循证医学实践的关键循证医学实践的关键循证医学实践的关键循证医学实践的关键实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件必要的硬件条件必要的硬件条件广泛有效的培训和宣传广泛有效的培训和宣传方便快捷的信息查询处理方便快捷的信息查询处理强大的专业数据库强大的专业数据库http:/ 1.1.提出明确的临床问题提出明确的临床问题 2.2.系统检索相关文献，全面收集证据系统检索相关文献，全面收集证据 3.3.严格评价，找出最佳证据严格评价，找出最佳证据 4.4.应用最佳证据，指导临床实践应用最佳证据，指导临床实践 5.5.后效评价循证实践和结果后效评价循证实践和结果 1.1.提出明确的临床问题提出明确的临床问题临床临床问题问题的范的范畴畴 1.1.提出明确的临床问题提出明确的临床问题临床临床问题问题的的PICOPICO原则原则P P population/patients population/patients 人群人群/病人群病人群关心的是哪一类病人群或对象关心的是哪一类病人群或对象I I intervention/exposure intervention/exposure 干预干预/暴露暴露 我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或暴露是什么？如一种药物、食物，外科暴露是什么？如一种药物、食物，外科手术方式，诊断试验或暴露于一种化学手术方式，诊断试验或暴露于一种化学？C C comparison or control comparison or control 比较物或对照比较物或对照 我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、处理策略、试验或暴露是什么？处理策略、试验或暴露是什么？O O outcome outcome 结果结果 病人经干预处理后得到的结果是什么？病人经干预处理后得到的结果是什么？2.2.系统检索相关文献，全面收集证据系统检索相关文献，全面收集证据检索途径检索途径检索检索电子数据库电子数据库查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献查阅近期相关会议的文摘查阅近期相关会议的文摘咨询相关领域的专家咨询相关领域的专家问讯医药公司开展的相关研究问讯医药公司开展的相关研究检索进行中的临床试验注册库检索进行中的临床试验注册库手检主要的、相关的专业期刊手检主要的、相关的专业期刊电子数据库的印刷版本电子数据库的印刷版本目的目的:收集所有发表的和未发表的研究收集所有发表的和未发表的研究根据根据PICO_SPICO_S制定检索策略制定检索策略受试者是什么人？受试者是什么人？Participants干预措施和比较是什么？干预措施和比较是什么？Interventions比较是什么？比较是什么？Comparison临床结局是什么？临床结局是什么？Outcomes研究设计是什么？研究设计是什么？Setting(P1$OR P2 OR P3.ti.).mp.AND(I1 OR I2 OR I3)mp=title,mp=title,originaloriginaltitle,title,abstract,abstract,namenameofofsubstancesubstancew word,ord,subjectsubjectheadingheadingword word 2.2.系统检索相关文献，全面收集证据系统检索相关文献，全面收集证据 3.3.严格评价，找出最佳证据严格评价，找出最佳证据评价员应按照研究的纳入和排除标准评价纳入何种评价员应按照研究的纳入和排除标准评价纳入何种设计类型的研究；设计类型的研究；记录选择研究的过程；记录选择研究的过程；有证据证明，两名以上评价员同时评价文献可大大有证据证明，两名以上评价员同时评价文献可大大减少相关文献的误排率。减少相关文献的误排率。要用批评的眼光看要用批评的眼光看结果结果A A研究结果是否真实？（真实性，研究结果是否真实？（真实性，validityvalidity）B B研究结果是什么？（可靠性，研究结果是什么？（可靠性，reliabilityreliability）C C研究结果是否对我的患者有帮助？（应用研究结果是否对我的患者有帮助？（应用性，性，applicabilityapplicability）3.3.严格评价，找出最佳证据严格评价，找出最佳证据Cochrane HandbookCochrane Handbook标准标准随机分配方法随机分配方法隐蔽分组隐蔽分组盲法盲法结果数据的完整性结果数据的完整性选择性报告研究选择性报告研究其他偏倚来源其他偏倚来源 3.3.严格评价，找出最佳证据严格评价，找出最佳证据 4 4.应用最佳证据，指导临床实践应用最佳证据，指导临床实践经过严格评价文献，进行系统评价（量化经过严格评价文献，进行系统评价（量化资料的处理采用资料的处理采用metameta分析），从而获得真分析），从而获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据，实、可靠并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。用于指导临床决策。u对对某一具体的临床问题某一具体的临床问题，系统，系统、全面地收集所、全面地收集所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究质量统一、科学的评价标准筛选出合格的研究质量评价评价，应，应用统计学方法定量综合用统计学方法定量综合/描述性方法描述性方法进行定性综合进行定性综合，得出可靠的结论得出可靠的结论，并，并随着新的随着新的临床研究结果的出现及时作出更新临床研究结果的出现及时作出更新。系统综述（系统评价）系统综述（系统评价）Meta分析A meta-analysis is a two-stage process.A meta-analysis is a two-stage process.提取单个研究的数据，并估计其进行点估计和提取单个研究的数据，并估计其进行点估计和可信区间可信区间.决定是否合适将结果汇总，若是，计算其汇总决定是否合适将结果汇总，若是，计算其汇总值值MetaMeta分析不仅是简单将单个研究的数据累分析不仅是简单将单个研究的数据累加加59系统综述的特征:最佳证据规范的临床问题全面、完整的资料对原始研究的质量评价，纳入合格的研究统计学综合(meta分析)/描述性综合(偏倚)进行敏感性分析和亚组分析规范的评价报告(明确的方法学可允许重复)随着新的研究结果出现进行及时更新。综述综述Meta分析分析SRFrom:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.A systematic review may have A systematic review may have a statistical combination of a statistical combination of studies(a meta-analysis)but studies(a meta-analysis)but it does not have toit does not have to61传统综述和传统综述和SR比较比较l研究问题：研究问题：涉及范围泛涉及范围泛 常集中于某一问题常集中于某一问题l文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道l检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有明确检索策略有明确检索策略 l文献选择：文献选择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确入选有明确入选/排除标准排除标准l文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法l结果合成：结果合成：定性定性 定量定量/定性定性l结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据l结果更新：结果更新：不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新 传统综述传统综述 SRSR62为什么进行系统评价为什么进行系统评价/meta/meta分析分析信息太多、医生太忙、时间太少信息太多、医生太忙、时间太少减少偏倚和随机误差减少偏倚和随机误差提高统计效度提高统计效度探索研究结果的不一致性探索研究结果的不一致性临床决策依据临床决策依据为以后的知识更新提供一个系统简易的方法为以后的知识更新提供一个系统简易的方法为临床实践提供一个好的证据为临床实践提供一个好的证据临床医生需要获得明确的信息临床医生需要获得明确的信息系统综述的类型63定量定量SR/SR/定性定性SRSR干预研究干预研究SRSR诊断试验准确性诊断试验准确性SRSR频率频率metameta分析分析生存资料生存资料metameta分析分析Network metaNetwork meta分析分析。5.5.后效评价循证实践和结果后效评价循证实践和结果循证医学实践的效果评价和持续改进的过程循证医学实践的效果评价和持续改进的过程不断进行循证医学证据的更新不断进行循证医学证据的更新 实践指南综合证据、资源和价值取向的一般性建议证据概要系统综述和重大原始研究的总结和应用指点系统综述多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合原始研究如随机对照临床试验循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库对证据对证据的了解的了解对证据对证据的接受的接受证据的证据的适用性适用性用证据用证据的能力的能力进行循进行循证实践证实践病人接病人接受治疗受治疗病人依病人依从医嘱从医嘱直接效应直接效应l 病情改善l 生活质量提高l 寿命延长l 病人满意间接效应间接效应 l 资源分配合理l 良好经济效益l 良好社会效应医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库证据证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素效果反应链：影响证据转换成效果的因素F循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展F循证医学的定义和特点循证医学的定义和特点F实践循证医学的基本条件实践循证医学的基本条件F循证实践的步骤和方法循证实践的步骤和方法F学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难1.1.缺乏高质量的证据，缺乏查询和评价最佳临缺乏高质量的证据，缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费；床证据的条件和经费；2.2.目前绝大多数证据，尤其是高质量证据主要目前绝大多数证据，尤其是高质量证据主要是英文，一般医生查阅、理解困难；是英文，一般医生查阅、理解困难；3.3.临床医生和管理者时间有限；临床医生和管理者时间有限；4.4.查到群体病人治疗有效的证据，难以应用于查到群体病人治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体病人的实际问题；指导解决每一个不同个体病人的实际问题；5.5.不是总能找到循证治病有效或有实践参考价不是总能找到循证治病有效或有实践参考价值的病例作参考。值的病例作参考。学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难高质量的证据高质量的证据高质量的原始文献的缺乏：高质量的原始文献的缺乏：研究设计的档次不研究设计的档次不高、研究数据的不真实、研究过程无质量控制高、研究数据的不真实、研究过程无质量控制措施。措施。文献检索的条件：文献检索的条件：国外全文数据库资源的获取、国外全文数据库资源的获取、文献查全等影响因素。文献查全等影响因素。利益关联者的证据偏倚：利益关联者的证据偏倚：医药公司赞助课题发医药公司赞助课题发表的证据。表的证据。学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难外语水平外语水平英文是应用最多的语言，也有日文、韩文等，英文是应用最多的语言，也有日文、韩文等，带来文献检索和阅读原文的苦难；带来文献检索和阅读原文的苦难；外语水平是限制大多数医生实践循证医学的最外语水平是限制大多数医生实践循证医学的最大难题。大难题。学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难充分的研究时间充分的研究时间文献检索、阅读原文、系统评价等一系列过程文献检索、阅读原文、系统评价等一系列过程需要花费大量时间，临床医生的研究时间有限，需要花费大量时间，临床医生的研究时间有限，就会带来实践和研究周期的延长，影响时效性。就会带来实践和研究周期的延长，影响时效性。新证据的不断出现，要求研究周期不能过长。新证据的不断出现，要求研究周期不能过长。学习和实践循证医学的困难学习和实践循证医学的困难方法学的掌握方法学的掌握文献检索策略文献检索策略统计学方法统计学方法metameta分析分析临床流行病学临床流行病学科研设计方案科研设计方案工具软件的应用工具软件的应用ReManReMan、ExpressExpress文献管理、文献管理、R R软件、软件、SASSAS等等MetaMeta分析软件：分析软件：RevMan 操作简易操作简易 系统综述和系统综述和meta分析分析Stata 功能强大功能强大 发表偏倚定量及图片编辑发表偏倚定量及图片编辑Comprehensive meta analysis 个性化绘图个性化绘图Meta-dicsR SASSPSSThank you!