输卵管间质部妊娠的诊断和治疗.ppt

输卵管间质妊娠的诊断和治疗间质部妊娠v发病率：在输卵管妊娠中占2-4%，总妊娠中占1/2500-5000，v致死率：2.5%，比普通异位妊娠高7倍。鉴别诊断v宫角妊娠v纵膈子宫妊娠宫角妊娠v宫角妊娠受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。v子宫不对称增大v腹痛v反复阴道出血v流产（38.5%）v第三产程，胎盘残留v子宫破裂v可发展为正常宫内妊娠纵膈子宫妊娠v纵膈子宫妊娠指受精卵种植于双子宫的一侧宫腔。v其妊娠结局取决于该侧子宫的大小和扩张程度。间质部妊娠的诊断v早期诊断间质部妊娠能尽量减少其危害，随着阴道超声的发展和HCG灵敏度的提高，使间质部妊娠的早期诊断成为可能。有报道证明，间质部妊娠的诊断时间约在6.9-8.2周。高危因素v宫外孕病史（40.6%）v一侧或双侧输卵管切除（37.5%）v试管婴儿术后（37.4%）v性病史（25.0%）症状和体征v腹痛v阴道出血 soriano报道：间质部妊娠阴道出血较其他输卵管妊娠少见，约为29.6%，而其他输卵管妊娠可有50-79%体格检查v附件区压痛v宫颈举摆痛v子宫不对称增大v当宫角破裂时，可有急腹症症状v严重时，可能有心率增快、低血压等随着早期诊断率的提高，典型的临床症状已发生了很大的变化。Pedowetz(1953),71%休克Soriano（2007)，22.2%休克，48%腹痛，29%阴道出血，33.3%无症状。B超v随着B超的发展，阴道B超已成为诊断间质妊娠的主要方法。有报道指出：阴道B超能使56%的间质妊娠在平均8.2周的时候得到诊断。vB超：孕囊与宫腔不相同v 孕囊与宫腔边缘相隔至少1cmv 孕囊周边肌层较薄，通常小于0.5cmv特异性可达88-93%，但敏感性仅40%vMRIv当间质部妊娠和宫角妊娠鉴别困难，有胎心，且患者有强烈的生育要求时，MRI具有一定的价值。vBourdel归纳以下可作为间质部妊娠的标准：1、奇异的孕囊回声；2、孕囊周围基层小于5mm；3、间质部可见线样征将内膜和滋养层相连。v但还需要更深入的研究。手术v腹腔镜手术或开腹手术中可见未破裂的间质部不对称的隆起，看起来像不对称的子宫角。治疗v治疗策略取决于诊断时间、是否破裂、对生育的要求。非手术治疗v因其有破裂、休克的风险，因此必须在严密监护、住院观察治疗。v全身化疗v局部化疗v子宫动脉栓塞单次剂量法多次剂量法其他方法vMTX治疗是否成功取决于严密的随访，观察HCG的下降情况，和必要时能急诊手术。v平均治疗时间为19-129天。v虽然有的研究表明单次剂量法似乎比多次剂量法的治愈率高，但多数研究还是更支持多次剂量法。vBarnhart的mata分析指出单次剂量法的失败率更高。v需要向患者交代破裂、复发、下次妊娠时子宫破裂的风险。禁忌症v异位妊娠破裂v生命体征不平稳v对MTX过敏局部化疗v已有学者陆续报道在腹腔镜、B超、宫腔镜的指导下向妊娠局部注射MTX或其他药物治疗间质部妊娠。vMTX是研究得最多的局部注射药物。但是具体剂量尚需要进一步研究。v分别有1mg/kg，100mg 单次剂量，50mg/m2的应用报道v其他化疗药物如依托泊苷、放线菌素D也曾用于局部直射。v20%KCL可用于当同时合并宫内妊娠时，异位妊娠的局部注射。v虽然局部注射似乎更安全、有效、但其安全性和有效性尚需要更多的数据和更深入的研究来证实，且需要其他的辅助设备，花费更多。手术治疗v适应症：v妊娠破裂v保守治疗失败v再次间质部妊娠v随访不确定手术方式v经宫颈病灶挖除vThakur Y 报道了4例在腹腔镜和经直肠B超的介导下，经宫颈，行病灶吸引、搔刮而成功的案例。治疗中风险v出血v持续性间质部妊娠v复发持续性宫外孕v在接受药物治疗、保守性手术治疗时，需要随访HCG，当HCG下降不满意或上升时，需要进一步治疗。v没有症状的患者可以接受全身化疗。v有症状的患者最好手术。再次宫外孕v具体发病率不明确。v但是药物治疗，保守性手术治疗后，可能容易再次发生同侧间质部妊娠。再次妊娠的处理v尽早确定宫内孕：在末次月经的5-6周后需要进行阴道超声检查。如果没有发现宫内孕，则需严密随访，以便尽早诊断复发的间质部妊娠。v分娩方式及时间：建议行剖宫产。在足月后，分娩正式发作前。术中应关注上次手术时子宫壁上的切口。v宫内宫外同时妊娠：有多篇个案报道：用20%KCL局部注射后，宫内孕成功分娩的案例。2010年8月5日