D-二聚体急诊临床应用专家共识PPT医学.ppt

D-dimer 急诊临床应用专家共识解读急诊临床应用专家共识解读1老调重弹老调重弹？或 超乎想象的临床应用价值!2国际发表D-dimer相关论文数量趋势3D-dimer 急诊专家共识急诊专家共识急诊科医生全面认识和灵活运用D-二聚体检测的方法、数据分析D-二聚体检测的临床价值和意义专家共识专家共识4提纲提纲D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）AECOPD5D-dimer生成生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIFXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物6D-dimer升高升高D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa 交联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会引起D-二聚体的升高某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠7引起引起D-dimerD-dimer升高的疾病升高的疾病静脉血栓形成（VTE/PTE）动脉血栓形成 (ACS/AAD/Stroke)微循环血栓形成(Sepsis/DIC)肿瘤，肝硬化，外伤，.8提纲提纲D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）AECOPD9D-dimer 检测历史演进检测历史演进1972年，年，Gaffney首先提出首先提出D-二聚体的检测，作为监测二聚体的检测，作为监测凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”1983年，年，Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶凝集法），当时被誉为作凝集法），当时被誉为作“金标准金标准”90年代，年代，ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法分析法和乳胶增强免疫分析法目前有目前有30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术和方法不同，不同方法和试剂间差异很大和方法不同，不同方法和试剂间差异很大低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应10D-dimer 检测历史演进检测历史演进目前国际上已经开始推动高敏的目前国际上已经开始推动高敏的D-二聚体检测方法。二聚体检测方法。其中，其中，酶联荧光分析法如酶联荧光分析法如VIDAS D-二聚体检测法具二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值有较高的敏感性和优异的阴性预测值该产品已经进展到第二代，可以在该产品已经进展到第二代，可以在20分钟内完成快速分钟内完成快速检测，其准确度与第一代相同检测，其准确度与第一代相同因此，因此，VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法11D-dimer检测历史演进检测历史演进12提纲提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPD13D-dimer与肺栓塞与肺栓塞/深静脉血栓深静脉血栓静脉血栓栓塞症(VTE)-肺栓塞、深静脉栓塞14VTE中国发病率趋势中国发病率趋势 中国中国PTE-DVT防治协作组防治协作组(NCPPT,1997-2008)12年间、全国年间、全国60家三级医院家三级医院 15VTE中国发病率趋势中国发病率趋势中国肺栓塞年住院发生率:0.1%,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (Vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方 16VTE中国发病率和致死率中国发病率和致死率17VTE的临床的诊断的临床的诊断临床预测准则(Clinical Precision Rule)临床预测评分系统:Clinical Probability score)危险度分级(Risk Category):三级分类3-Level(低-中-高三群)两级分类 2-Level(可能-不可能两群)高敏感度D-二聚体分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay)2010 J Throm Thrombolysis18临床预测准则评分临床预测准则评分Well Scores危险分级(Risk Category):三级分类3-Level(低-中-高三群)与两级分类 2-Level(可能-不可能两群)19VTE的临床预测的临床预测-D-dimer检测检测D-二聚体检测方法敏感度及特异度分析2007 J Thromb Haemost20Vidas D-dimer检测适合检测适合低低/中度风险人群中度风险人群 2008 Chest 2008 Eur Heart J21D-dimer dimer 血栓相关疾病临床应用血栓相关疾病临床应用筛查和诊断静脉血栓栓塞症的最佳选择:Wells Score-2 level+VIDAS D-二聚体检测22提纲提纲D-二聚体的历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPD23老年静脉血栓栓塞症发病率老年静脉血栓栓塞症发病率老年人群静脉血栓栓塞症24D-dimer浓度与年龄的关系浓度与年龄的关系老年人群静脉血栓栓塞症目前临床研究发现，由于生理现象血浆D-二聚体实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过80岁时体内D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml的比率只占老年人5%（Vidas D-dimer试验结论）D-二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整才能适合于不同族群来检测25老年人老年人VTE D-dimer临界值临界值2010年Douma RA提出年纪大于50岁时，D-二聚体浓度临界值为年纪乘以10（共识推荐）2012年Schouten HJ提出年纪大于60岁时，D-二聚体实值浓度临界值固定为750 ng/mL 2010 BMJ 2012 BMJ26孕妇孕妇罹患罹患静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表27怀孕罹患怀孕罹患静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症发病率发病率孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.721.72,而每而每1 10 0万人有万人有1.11.1死于静脉血栓栓塞症死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正正常的常的D-D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后增加而增加，生产后迅速下降直到产后4 4到到6 6周后恢周后恢复正常复正常28孕妇孕妇罹患罹患VTE中中D-dimer临床价值临床价值孕妇发生静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:D-二聚体临界值1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%,特异度:78.8%,阴性预测值:99.4%2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost（Vidas D-dimer试验结论）29提纲提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe sepsisACSAECOPD30静脉血栓栓塞症：高复发率静脉血栓栓塞症：高复发率年累积复发率分别1年为11%、3年为19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞复发死亡率(Case-fatality rate)高达4-9%2007 Haematologica 2007 Ann Intern Med 2008 Evid Based Med 如何监测复发？31VTE复发复发D-dimer的价值的价值D-二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险患者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险比高达比高达2.59 倍倍D-二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病患定期追踪复发的重要的临床工具患定期追踪复发的重要的临床工具 2010 Ann Intern Med 2011 J Throm Thrombolysis 2012 Am J Hematol32提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe sepsisACSAECOPD33脑静脉窦血栓症的发病率脑静脉窦血栓症的发病率脑静脉窦血栓症脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%34脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures,40%)、轻偏瘫(hemiparesis,40%)、意识改变(altered consciousness,15-20%)与视乳突水肿(papilledema,20-30%)估计每年在中国约 6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症 35D-dimer与脑静脉窦血栓症与脑静脉窦血栓症D-二聚体二聚体与与脑静脉窦血栓症脑静脉窦血栓症相关论文发表相关论文发表36D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值在脑静脉窦血栓症应用中价值2004年年Kosinski CM 收录收录343例例怀疑脑静脉窦血栓病怀疑脑静脉窦血栓病患，其中患，其中35例为确诊病例。分析例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小二聚体实质浓度小于于500 ng/ml时其敏感度时其敏感度97.1%、阴性预测值、阴性预测值99.6%、特、特异度异度91.2%与阳性预测值为与阳性预测值为55.7%2012年年Dentali F分析分析14篇共篇共1134位脑静脉位脑静脉(窦窦)血栓病血栓病患的荟萃分析文章，患的荟萃分析文章，D-二聚体小于二聚体小于500 ng/ml的准确率的准确率为敏感度为敏感度93.9%、特异性特异性89.7%2004 Stroke 2012 J Thromb Haemost 37D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值在脑静脉窦血栓症应用中价值2011年美国心脏协会年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下二聚体实值浓度正常的情况下(200ng/ml,特异度 93.2%,-心脏小血栓引起的脑梗 D-二聚体960ng/ml时OR达2.2倍 2002 Arch Intern Med 2008 Stroke 41D-dimer与出血性脑卒中与出血性脑卒中2006年Delgado P:D-二聚体实质浓度大于1,900 ng/mL，可以做为出血性脑卒中病患早期神经损伤严重度(early neurologic deterioration,END)与预后的指标2012年Harsan N:D-二聚体浓度临界值670ng/ml 可预测脑卒中住院病人的死亡率(in-hospital death)2006 Neurology 2012 Br J Clin Pharmacol 42提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)Severe SepsisACSAECOPD43急性动脉夹层急性动脉夹层(AAD)是急诊科引起患者猝死的主要病因在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇据估算中国每年约有4万名患者44D-dimer与急性动脉夹层与急性动脉夹层D-二聚体与急性主动脉夹层相关论文发表45急性动脉夹层急性动脉夹层D-dimer的临界值的临界值2007年Sodeck G 荟萃分析14篇共437位患者 D-二聚体500ng/ml,敏感度:98%D-二聚体100ng/ml,敏感度:100%2009年Suzuki T D-二聚体二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.072011年Shimony A荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 D-二聚体二聚体500ng/ml,敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007 Eur Heart J 2009 Circulation 2011 Am J Cardiol46提纲提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD47D-dimer 是是DIC诊诊断的重要指断的重要指标标关于DIC的诊断，目前没有单一的实验室检查可以确诊。临床上仍然根据血小板的数量、FDP或D-二聚体、凝血酶原时间及血液中纤维蛋白原的浓度来进行DIC的评估和诊断48提纲提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD49D-dimer 与严重脓毒症2002年Shorr AF等发现危重病患者血浆中D-二聚体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显著相关，并且发现D-二聚体较FDP更能准确的反应脓毒症患者的病情程度。2005年Dhainaut JF等通过多中心、大样本的临床研究发现，99.7%的脓毒症患者血浆中D-二聚体的浓度明显升高，严重脓毒症患者D-二聚体的阳性率高达100%。50D-dimer 与严重脓毒症 D-Dimer与严重脓毒症患者的预后相关 Results：The median DD in survivors was 1475 ng/mL vs 2489 ng/mL in nonsurvivors.American Journal of Emergency Medicine(2012)30,1991199951D-dimer 与急性冠脉综合征2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%52D-dimer 与急性冠脉综合征2009年Tokita Y等对279例急性心血管疾病(ACVD)的患者进行了D-二聚体浓度的检测，发现ACVD患者血浆中D-二聚体浓度明显高于非ACVD患者(1.10 g/ml vs.0.69 g/ml)；进一步亚组分层后发现，大血管病亚组(AAD,PTE 和主动脉瘤破裂)的患者血浆中D-二聚体的浓度明显高于ACS亚组(6.99 g/ml vs.0.89 g/ml)53D-dimer 与急性冠脉综合征54D-dimer 与急性冠脉综合征 ACS VS non-ACVDLarge vessel disease subgroup VS non-ACVDLarge vessel disease subgroup ACS55D-dimer 与急性冠脉综合征ACS患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积较小，继发性纤溶后血清中D-二聚体含量相对较低。因此，与PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血浆中D-二聚体浓度的变化不明显56D-dimer 与AECOPDAECOPD合并肺栓塞的几率较高肺栓塞也是AECOPD主要诱发因素常规检测D-dimer 有助于筛查合并PTE的可能性当然感染也会引起D-dimer的升高57 D-dimer 急急诊临诊临床床应应用用筛查筛查高危的心高危的心脏脏/大血管疾病（大血管疾病（动动脉和静脉）脉和静脉）患者，降低医患者，降低医疗风险疗风险Sevre sepsis/DIC/CVST等疾病的危等疾病的危险险分分层层5859D-二聚体急二聚体急诊临诊临床床应应用用专专家共家共识识60