ICU的镇静与镇痛及其相关问题本.ppt

ICU患者的镇静、镇痛及患者的镇静、镇痛及其相关问题其相关问题云南省急诊医学研究中心云南省急诊医学研究中心昆明医学院急诊、危重医学教研室昆明医学院急诊、危重医学教研室昆明医学院第一附属医院急诊科、昆明医学院第一附属医院急诊科、EICUEICU钱传云钱传云危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002）由美国危重病协会（由美国危重病协会（Society of Critical Care Society of Critical Care MedicineMedicine，SCCMSCCM）的危重病医学会（）的危重病医学会（American American College of Critical Care MedicineCollege of Critical Care Medicine，ACCMACCM）工作）工作组与美国卫生系统药剂师协会（组与美国卫生系统药剂师协会（American American Society of Health-System PharmacistsSociety of Health-System Pharmacists，ASHPASHP）合作，并在美国胸科医师学会）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians，ACCPACCP）协助下制订，经）协助下制订，经ACCMACCM药物委员会、药物委员会、SCCMSCCM委员会和委员会和ASHPASHP执行理事会批准。执行理事会批准。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会目的和意义目的和意义 n n消除或减轻患者的消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感疼痛及躯体不适感，减少不，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。良刺激及交感神经系统的过度兴奋。n n帮助和改善患者帮助和改善患者睡眠睡眠，诱导遗忘，减少或消除，诱导遗忘，减少或消除患者对其在患者对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。n n减轻或消除患者减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄焦虑、躁动甚至谵妄，防止患，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。患者的生命安全。n n降低患者的降低患者的应激反应应激反应及及代谢代谢速率，减少其氧耗速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。谢负担。目的和意义目的和意义n n焦虑n n谵妄n n躁动n n疼痛 n n睡眠n n.镇静的需要是因为：焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气镇静需要.焦焦虑虑.患者的记忆.n n物理物理物理物理疗法疗法疗法疗法 75%75%n n尿尿尿尿管管管管 75%75%n n口口口口渴渴渴渴66%66%n n面面面面罩罩罩罩 66%66%n n经经经经鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管 58%58%n n忧虑忧虑忧虑忧虑55%55%n n休息休息休息休息欠佳欠佳欠佳欠佳 45%45%n n疼痛疼痛疼痛疼痛40%40%n n气气气气管插管管插管管插管管插管 38%38%n n恶恶恶恶心心心心 13%13%n n神神神神经性肌肉无力、经性肌肉无力、经性肌肉无力、经性肌肉无力、13%13%Bion,Intensive Care Med Bion,Intensive Care Med Bion,Intensive Care Med 198719871987患者的记忆.Wallace,1988Wallace,1988Wallace,1988镇静的需要是因为：焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气镇痛需要镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气镇静需要神经内分泌对应激的反应1.内内分泌分泌:增加增加增加增加 n n促促促促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,强强强强的松的松的松的松,抗抗抗抗利尿激素利尿激素利尿激素利尿激素,生长生长生长生长激素激素激素激素n n胰胰胰胰高血糖素高血糖素高血糖素高血糖素,肾肾肾肾素素素素,醛醛醛醛固酮固酮固酮固酮减少减少减少减少 n n胰胰胰胰岛素和醛固酮岛素和醛固酮岛素和醛固酮岛素和醛固酮 镇静需要神经内分泌对应激的反应2.代谢代谢:碳碳碳碳水化合物水化合物水化合物水化合物:n n高高高高血糖症血糖症血糖症血糖症,n n胰胰胰胰岛素抵抗岛素抵抗岛素抵抗岛素抵抗,n n糖糖糖糖耐量降低耐量降低耐量降低耐量降低 蛋白蛋白蛋白蛋白:增加分解为氨基酸增加分解为氨基酸增加分解为氨基酸增加分解为氨基酸,促进糖异生促进糖异生促进糖异生促进糖异生 脂肪脂肪脂肪脂肪:促促促促进分解进分解进分解进分解,增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸镇静需要神经内分泌对应激的反应3.水水和电解质和电解质:水水水水潴留潴留潴留潴留钠钠钠钠潴留潴留潴留潴留,K K+排泄排泄排泄排泄增加增加增加增加应激原应激原镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气n nICU综合症？镇静需要.谵妄镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气n n应应激激n n不不适适:忧虑忧虑忧虑忧虑和恐惧和恐惧和恐惧和恐惧 50%50%不不不不能交流能交流能交流能交流 45%45%疼痛疼痛疼痛疼痛和分泌物和分泌物和分泌物和分泌物 40%40%休息休息休息休息和睡眠困难和睡眠困难和睡眠困难和睡眠困难 35%35%严重严重严重严重的心理痛苦的心理痛苦的心理痛苦的心理痛苦 33%33%不不不不安全感和恶梦安全感和恶梦安全感和恶梦安全感和恶梦 25%25%n nVO2VO2 镇静需要机械通气Bergbom Crit Care Med Bergbom Crit Care Med Bergbom Crit Care Med 198919891989不同镇静程度的呼吸动力学指标比较不同镇静程度的呼吸动力学指标比较 指标指标指标指标 清醒和轻度镇静清醒和轻度镇静清醒和轻度镇静清醒和轻度镇静 深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静 P P值值值值P Ppeak(peak(cmH2O)cmH2O)25.24 25.24 7.48 24.83 7.48 24.83 7.66 0.587.66 0.58P Pmean(mean(cmH2O)cmH2O)9.47 9.47 3.83 8.83 3.83 8.83 3.79 0.0423.79 0.042*C Cdyndyn(ml/cmHml/cmH2 2OO)30.19 30.19 11.99 39.59 11.99 39.59 9.13 0.0389.13 0.038*R RL L(cmHcmH2 2O/LO/L S S 1 1 )29.48 29.48 18.1 28.02 18.1 28.02 22.63 0.68822.63 0.688*两组比较有显著性差异两组比较有显著性差异两组比较有显著性差异两组比较有显著性差异镇静的管理镇静的管理n n按预定计划进行镇静治疗按预定计划进行镇静治疗n n监控和维持合适的血药浓度和镇静水平监控和维持合适的血药浓度和镇静水平n n尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响响 镇 静?n镇静需要镇静需要?n如何评价如何评价?n指征指征?药物药物?n模式模式?镇静的监测n n临床上（评分）临床上（评分）RamsayRamsay GCS GCSn n神经生理学监测神经生理学监测 EEG EEG （EVPEVP）镇静和镇痛的危险.镇静不足疼痛疼痛疼痛疼痛 忧虑忧虑忧虑忧虑与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败高血压高血压高血压高血压心动过速心动过速心动过速心动过速低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷昏迷昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压低血压低血压心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静的监测镇静的监测n n临床上（主观评分）临床上（主观评分）RamsayRamsay GCS GCSn n神经生理学监测（客观监测）神经生理学监测（客观监测）EEG EEG （EVPEVP）Ramsay 评分Ramsay Ramsay Ramsay Ramsay 评分评分评分评分镇静深度镇静深度镇静深度镇静深度判判判判 断断断断R 6R 6深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深镇静过深镇静过深镇静过深R 5R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝刺激反应迟钝刺激反应迟钝刺激反应迟钝 镇静镇静镇静镇静 深深深深R 4R 4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷刺激反应敏捷刺激反应敏捷刺激反应敏捷 镇静充分镇静充分镇静充分镇静充分R 3R 3镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应 镇静充分镇静充分镇静充分镇静充分R 2R 2合作有定向力、安静合作有定向力、安静合作有定向力、安静合作有定向力、安静 （人机通气协调）（人机通气协调）（人机通气协调）（人机通气协调）镇静充分镇静充分镇静充分镇静充分R 1R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻镇静过轻镇静过轻镇静过轻R 0R 0清醒、有定向力清醒、有定向力清醒、有定向力清醒、有定向力清清清清 醒醒醒醒After Ramsay et al.Br Med J 22:656,1974 SAS 评分评分(Sedation-Agitation Scale(Sedation-Agitation Scale)7 7分分分分 危险的激惹状态危险的激惹状态危险的激惹状态危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过试图拔除气管插管或其它导管或爬过试图拔除气管插管或其它导管或爬过试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘；床缘；床缘；床缘；6 6分分分分 十分兴奋状态十分兴奋状态十分兴奋状态十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止不能平静，需要肢体的约束，需防止不能平静，需要肢体的约束，需防止不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管；其咬气管插管；其咬气管插管；其咬气管插管；5 5分分分分 兴奋状态兴奋状态兴奋状态兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静；其平静；其平静；其平静；4 4分分分分 平静和合作平静和合作平静和合作平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令；精神平静、易于唤醒，能听从指令；精神平静、易于唤醒，能听从指令；精神平静、易于唤醒，能听从指令；3 3分分分分 镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简言语刺激很难唤醒、不能重复听从简言语刺激很难唤醒、不能重复听从简言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令；单的指令；单的指令；单的指令；2 2分分分分 深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体；移动肢体；移动肢体；移动肢体；1 1分分分分 不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 评分系统:Addenbrooke 评分系统n n激惹激惹激惹激惹 0 0n n清醒清醒清醒清醒 1 1n n声音可唤醒声音可唤醒声音可唤醒声音可唤醒 2 2n n气管内吸痰唤醒气管内吸痰唤醒气管内吸痰唤醒气管内吸痰唤醒 3 3n n不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒 4 4n n瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪 5 5n n熟睡熟睡熟睡熟睡 6 6 如何评价:评分系统 疼痛评价n n线性模似评分线性模似评分?n n非言语交流非言语交流?n n观察者的客观评价观察者的客观评价?n n注意焦急、注意焦急、沮丧沮丧、疲劳疲劳+n n简单关于疼痛是简单关于疼痛是/否的问题否的问题+脑电双频指数检测脑电双频指数检测-BISBIS 显示界面显示界面 BISBISBIS指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图指数趋势图90 实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图实时脑电图爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比爆发性抑制比肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图肌电图脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数脑电信号质量指数BIS BIS BIS 指数指数指数指数指数指数Alkire Mike.Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers.Anesthesiology 1998;89(2):323-333.34 95 62 66 BIS与与Ramsay 评分有评分有良好（一定）的相关性良好（一定）的相关性 大脑实际代谢状态与大脑实际代谢状态与BIS非常非常吻合吻合 应用异丙酚镇静能够良应用异丙酚镇静能够良好地控制好地控制BIS BIS镇静深度的控制镇静深度的控制Graseby 3500泵泵靶目标控制输注泵靶目标控制输注泵（TCI）疼痛判断疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的分的Numerical Rating Scale 可应用于可应用于ICU大多数患者大多数患者患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等）疼痛判断 数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛面部表情疼痛评评分法分法应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。(B级)ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in assessment method for the diagnosis of delirium in the ICUthe ICU，CAM-ICU)CAM-ICU)谵妄的评估谵妄的评估ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临临床特征床特征评评价指价指标标精神状精神状态态突然突然改改变变患者是否出患者是否出现现精神状精神状态态的突然改的突然改变变？过过去去24h24h是否有反常行是否有反常行为为或起伏不定（如或起伏不定（如时时有有时时无或者无或者时时而而加重加重时时而减而减轻轻）？）？过过去去24h24h镇镇静静评评分（分（SASSAS或或MAASMAAS）或昏迷）或昏迷评评分（分（GCSGCS）是否有波）是否有波动动？注意力散漫注意力散漫患者是否有注意力集中困患者是否有注意力集中困难难？患者是否有保持或？患者是否有保持或转转移注意力的能力下降？移注意力的能力下降？患者注意力患者注意力筛查筛查（ASEASE）得分多少？（如：）得分多少？（如：ASEASE的的视觉测试视觉测试是是对对1010个画面的回个画面的回忆忆准确度；准确度；ASEASE的的听听觉测试觉测试患者患者对对一一连连串随机字母串随机字母读读音中出音中出现现“A”“A”时时点点头头或捏手示意）？若患者已或捏手示意）？若患者已经经脱机拔管，需要脱机拔管，需要判断其是否存在思判断其是否存在思维维无序或不无序或不连贯连贯。常表。常表现为对话现为对话散漫离散漫离题题、思、思维逻辑维逻辑不清或主不清或主题变题变化无常。化无常。思思维维无序无序若患者在若患者在带带呼吸机状呼吸机状态态下，下，检查检查其能否正确回答以下其能否正确回答以下问题问题：（1 1）石）石头头会浮在水面上会浮在水面上吗吗？（？（2 2）海里有）海里有鱼吗鱼吗？（？（3 3）一磅比两磅重）一磅比两磅重吗吗？能用？能用锤锤子子砸烂砸烂一一颗钉颗钉子子吗吗？在整个在整个评评估估过过程中，患者能否跟得上回答程中，患者能否跟得上回答问题问题和和执执行指令：行指令：1.1.你你是否有一些不太清楚的想法？是否有一些不太清楚的想法？（2 2）举这举这几个手指几个手指头头（检查检查者在患者面前者在患者面前举举两个手指两个手指头头）。）。（3 3）现现在在换换只手做同只手做同样样的的动动作（作（检查检查者不用再重复者不用再重复动动作）。作）。意意识识程度程度变变化化（指清醒以外（指清醒以外的任何的任何的任何的任何意意识识状状态态，如：，如：警醒、嗜睡、警醒、嗜睡、木僵或昏迷）木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周清醒：正常、自主的感知周围环围环境，反境，反应应适度。适度。警醒：警醒：过过于于兴奋兴奋嗜睡：瞌睡但易于嗜睡：瞌睡但易于唤唤醒，醒，对对某些事物没有意某些事物没有意识识，不能自主、适当的交，不能自主、适当的交谈谈，给给予予轻轻微刺激就能完全微刺激就能完全觉觉醒并醒并应应答适当。答适当。昏睡：昏睡：难难以以唤唤醒，醒，对对外界部分或完全无感知，外界部分或完全无感知，对对交交谈谈无自主、适当的无自主、适当的应应答。当予答。当予强强烈刺激烈刺激时时，有，有不完全清醒和不适当的不完全清醒和不适当的应应答，答，强强刺激一旦停止，又重新刺激一旦停止，又重新进进入无反入无反应应状状态态。昏迷：不可昏迷：不可唤唤醒，醒，对对外界完全无意外界完全无意识识，给给予予强强烈刺激也无法烈刺激也无法进进行交流。行交流。镇 静、镇痛n镇静需要镇静需要?指征指征?n如何评价如何评价?n药物药物?n模式模式?药药 物物理想镇静药物的重要性质包括：理想镇静药物的重要性质包括：n n快速起效快速起效n n快速恢复快速恢复n n无肝肾副作用（无活性代谢产物）无肝肾副作用（无活性代谢产物）n n性价比优性价比优n n无药物间相互作用无药物间相互作用n n较宽的治疗剂量空间较宽的治疗剂量空间异丙酚异丙酚(Propofol)：优点：快速起效/失效。降低颅内压。缺点：降压。咪咪唑唑安安定定(Midazolam)：常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。药药 物物镇静镇静硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠(Sodium thiopentalSodium thiopental)：优点：抗惊厥、脑保护。优点：抗惊厥、脑保护。缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮(KetamineKetamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。用的药物。优点：快速起效优点：快速起效/失效失效 、支气管扩张。、支气管扩张。缺点：交感刺激作用缺点：交感刺激作用。致幻作用。致幻作用。药药 物物镇静镇静依托咪酯：依托咪酯：中枢性镇静催眠药，近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作。优点：短效（起效快、维持时间短）较小的呼吸和循环抑制作用不良反应：较为少见（恶心、呕吐、肌痉挛）常用剂量：0.1mg/kg 药药 物物镇静镇静药药 物物镇静、抗谵妄镇静、抗谵妄n n中枢性中枢性-激动剂激动剂 可乐定可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在在ICUICU内治疗药物戒断综合征。内治疗药物戒断综合征。右旋美托咪啶右旋美托咪啶是选择性更强的是选择性更强的-2-2激动剂，最近被激动剂，最近被批准短期（批准短期（2424小时）用于开始机械通气治疗患小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。几种镇静药的药理学镇静药镇静药镇静药镇静药 负荷剂量后负荷剂量后负荷剂量后负荷剂量后的起效时间的起效时间的起效时间的起效时间综合的半衰期综合的半衰期综合的半衰期综合的半衰期代谢途径代谢途径代谢途径代谢途径活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物安定安定安定安定 2-5 min2-5 min20-120 hr20-120 hr去甲基化和去甲基化和去甲基化和去甲基化和羟基化羟基化羟基化羟基化有有有有(延迟效应延迟效应延迟效应延迟效应)异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚1-2 min1-2 min26-32 hr26-32 hr氧化氧化氧化氧化无无无无咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定 2-5 min2-5 min3-11 hr3-11 hr氧化氧化氧化氧化有有有有(延迟效应，特延迟效应，特延迟效应，特延迟效应，特别是肾衰竭者别是肾衰竭者别是肾衰竭者别是肾衰竭者)劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮 5-20 min5-20 min8-15 hr8-15 hr葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化无无无无氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 3-20 min3-20 min18-54 hr18-54 hr氧化氧化氧化氧化有有有有(EPS)(EPS)c c几种镇静药的药理学镇静药镇静药镇静药镇静药 特殊副作用特殊副作用特殊副作用特殊副作用间歇间歇间歇间歇i.v.Dosei.v.Dosea a注射剂量范围注射剂量范围注射剂量范围注射剂量范围（常用）（常用）（常用）（常用）安定安定安定安定静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.03-0.1mg/kg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hrq0.5-6hr-异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚高脂血症、高脂血症、高脂血症、高脂血症、注射部位疼痛注射部位疼痛注射部位疼痛注射部位疼痛-0.3-40.3-4mg/kg/hrmg/kg/hr咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定0.02-0.080.02-0.08mg/kgmg/kgq0.5-2hrq0.5-2hr 0.04-0.200.04-0.20mg/kg/hrmg/kg/hr劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮 高剂量时溶剂有关的高剂量时溶剂有关的高剂量时溶剂有关的高剂量时溶剂有关的酸中毒和酸中毒和酸中毒和酸中毒和肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭0.02-0.06 mg/kg0.02-0.06 mg/kgq 2-6 hrq 2-6 hr0.01-0.100.01-0.10mg/kg/hrmg/kg/hr氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇QT QT 间期延长间期延长间期延长间期延长0.03-0.15mg/kg0.03-0.15mg/kgq0.5-6hrq0.5-6hr0.04-0.150.04-0.15mg/kg/hrmg/kg/hr药药 物物镇静镇静镇静镇静 异丙酚异丙酚n n在在在在ICUICU中能有效镇静中能有效镇静中能有效镇静中能有效镇静n n易于短期调整易于短期调整易于短期调整易于短期调整 n n较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静n n较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机n n适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者例如颅脑外伤者、心脏手术康复者例如颅脑外伤者、心脏手术康复者例如颅脑外伤者、心脏手术康复者4949药药 物物镇静镇静镇静镇静2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点优点:n n 减少脂肪负荷减少脂肪负荷n n 减少液体负荷减少液体负荷 n n 减少抽给药次数减少抽给药次数5050药药 物物镇静镇静镇静镇静n nICUICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与镇静和全身麻醉的临床经验表明与镇静和全身麻醉的临床经验表明与镇静和全身麻醉的临床经验表明与 1%1%异丙酚一样有效异丙酚一样有效异丙酚一样有效异丙酚一样有效 n n可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定 更低费用支出更低费用支出更低费用支出更低费用支出n n通过对镇静水平的调节，可出现每天通过对镇静水平的调节，可出现每天通过对镇静水平的调节，可出现每天通过对镇静水平的调节，可出现每天 睡眠睡眠睡眠睡眠-清醒的模式清醒的模式清醒的模式清醒的模式5151 预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效 药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚 对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物片类的辅助药物片类的辅助药物片类的辅助药物 如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、氢吗啡氢吗啡氢吗啡氢吗啡酮。参考首选剂量计算指南酮。参考首选剂量计算指南酮。参考首选剂量计算指南酮。参考首选剂量计算指南 按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作，可使用如患者懂得操作，可使用如患者懂得操作，可使用如患者懂得操作，可使用PCAPCA装置输注药物装置输注药物装置输注药物装置输注药物 制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗药药 物物镇痛镇痛镇痛镇痛药药 物物镇痛镇痛镇痛镇痛n n非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。n n对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。NSAIDNSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（疗。（B B级）级）药药 物物镇痛镇痛镇痛镇痛n n阿片类药物阿片类药物吗吗啡啡哌哌替替啶啶？可待因？可待因？芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 一些止痛剂的药理学特点一些止痛剂的药理学特点一些止痛剂的药理学特点一些止痛剂的药理学特点药药物物等效止痛等效止痛剂剂量（静脉）量（静脉）半衰期半衰期代代谢谢途径途径活性代活性代谢产谢产物（有效）物（有效）不良反不良反应应芬太尼芬太尼200g200g1.56hr1.56hr氧化氧化无代无代谢产谢产物，母体物，母体药药物蓄物蓄积积高高剂剂量量发发生生强强直直氢吗氢吗啡啡酮酮1.5mg1.5mg23hr23hr葡萄糖葡萄糖醛醛酸化酸化无无.吗吗啡啡10mg10mg37hr37hr葡萄糖葡萄糖醛醛酸化酸化有（有（镇镇静，特静，特别别是是对对于于肾肾功能不全患功能不全患者）者）组织组织胺胺释释放放哌哌替替啶啶75100mg75100mg34hr34hr脱甲基和脱甲基和羟羟化化有（神有（神经兴奋经兴奋，特，特别别是是对对于于肾肾功能不功能不全患者或高全患者或高剂剂量量时时）避免与避免与MAOIMAOIc c和和SSRISSRId d合用合用可待因可待因120mg120mg3hr3hr脱甲基和脱甲基和羟羟化化有（止痛，有（止痛，镇镇静）静）无效，无效，组织组织胺胺释释放放瑞芬太尼瑞芬太尼.310min310min血血浆酯浆酯酶酶无无.酮酮咯酸咯酸.2.48.6hr2.48.6hr肾肾无无出血、出血、GIGI和和肾肾脏脏不良反不良反应应的危的危险险布洛芬布洛芬.1.82.5hr1.82.5hr氧化氧化无无出血、出血、GIGI和和肾肾脏脏不良反不良反应应的危的危险险对对乙乙酰酰氨基氨基酚酚.2hr2hr结结合合.药药 物物抗谵妄抗谵妄n n氟哌啶醇：氟哌啶醇：n n氯丙嗪：氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。于危重病患者。建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具）“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。综合ICU的镇静需要的镇静水平患者类型患者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值 理想镇静水平理想镇静水平理想镇静水平理想镇静水平 充分镇静时间（充分镇静时间（充分镇静时间（充分镇静时间（%）（n n）(范围范围范围范围)(h)(h)0 25 50 750 25 50 75 100100 外科术后外科术后外科术后外科术后 46 46 46 46 （500500500500）“充分充分充分充分”镇静基于镇静基于镇静基于镇静基于 内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤1 1 1 1 42 42 42 42 RamsayRamsayRamsayRamsay评分为评分为评分为评分为2 2 2 2，3 3 3 3，4 4 4 4或或或或5 5 5 5内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤 50 81 50 81 50 81 50 81 1 1 1 1小时后小时后小时后小时后“有效性有效性有效性有效性”外科术后外科术后外科术后外科术后 48 88 48 88 48 88 48 88 与呼吸机同步性及与呼吸机同步性及与呼吸机同步性及与呼吸机同步性及混合混合混合混合2 2 2 2 激惹动作的评价激惹动作的评价激惹动作的评价激惹动作的评价外科术后外科术后外科术后外科术后 53 20 53 20 53 20 53 20（3-243-243-243-24）“充分充分充分充分”镇静基于镇静基于镇静基于镇静基于 内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤3 3 3 3 43 21 43 21 43 21 43 21（4-474-474-474-47）RamsayRamsayRamsayRamsay评分为评分为评分为评分为2,3,42,3,42,3,42,3,49382 P0.0176.566.2 P0.019493异丙酚异丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Carrasco G et al.1993Carrasco G et al.19932.2.Chamorro C et al.1996Chamorro C et al.19963.3.AitkenheadAitkenhead C et al.1989 C et al.1989综合ICU的镇静恢复速度患者类型患者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值 恢复时结束点恢复时结束点恢复时结束点恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟）恢复时间平均值（分钟）恢复时间平均值（分钟）恢复时间平均值（分钟）（n n）(范围范围范围范围)(h)(h)0 30 60 900 30 60 90 120120 150 180150 180内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤 32 81 32 81 32 81 32 81 镇静最镇静最镇静最镇静最外科术后外科术后外科术后外科术后 18 88 18 88 18 88 18 88 深水平深水平深水平深水平混合混合混合混合外科术后外科术后外科术后外科术后 21 20 21 20 21 20 21 20（3-243-243-243-24）脱机脱机脱机脱机内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤 18 21 18 21 18 21 18 21（4-474-474-474-47）外科术后外科术后外科术后外科术后 53 approx.6 53 approx.6 53 approx.6 53 approx.6 自主触发自主触发自主触发自主触发内科、创伤内科、创伤内科、创伤内科、创伤 43 approx.6 43 approx.6 43 approx.6 43 approx.6 通气通气通气通气23137 P0.015148 P0.0116.485.2异丙酚异丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Chamorro C et al.1996Chamorro C et al.19962.2.AitkenheadAitkenhead C et al.1989 C et al.19893.3.Wolfs C et al.1991Wolfs C et al.1991P0.05综合ICU的镇静异丙酚其它特性n n短期镇静调整的控制较咪唑安定好短期镇静调整的控制较咪唑安定好n n可整夜镇静或夜间附加时间镇静可整夜镇静或夜间附加时间镇静n n允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价评价心脏ICU的镇静理想镇静水平手术类型手术类型手术类型手术类型 病例数病例数病例数病例数 镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值镇静时间平均值 理想镇静水平理想镇静水平理想镇静水平理想镇静水平 充分镇静时间（充分镇静时间（充分镇静时间（充分镇静时间（%）（n n）(范围范围范围范围)(h)(h)0 25 50 750 25 50 75 100100 CABGCABGCABGCABG1 1 1 1 50 16.7 50 16.7 50 16.7 50 16.7 “满意满意满意满意”基于基于基于基于 50 50 50 50 16.2 16.2 16.2 16.2 RamsayRamsayRamsayRamsay评分为评分为评分为评分为2 2 2 2，3 3 3 3，