冠心病的外科治疗CS.ppt

冠状动脉基础解剖知识冠状动脉基础解剖知识与冠心病的外科治疗与冠心病的外科治疗.冠脉解剖冠脉解剖n n冠状动脉分左右两个大冠状动脉分左右两个大支，一、支，一、右冠右冠RCARCA二、二、左冠左冠LCALCA。左冠的开始。左冠的开始为为左主干左主干LMLM，左主干分，左主干分出出前降支前降支LADLAD和和回旋支回旋支LCXLCX。左冠和右冠的结。左冠和右冠的结束部分都叫束部分都叫左室后支左室后支PLPL(黑色黑色)。一根很重要的分。一根很重要的分支来自右冠的分支支来自右冠的分支-后后降支降支/后室间支后室间支PDPDn n左室后支有左室后支有2 2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪 冠脉解剖冠脉解剖n n三对三对相互对称的血管相互对称的血管1 1、右冠分出、右冠分出右右/锐缘支锐缘支AMAM，左冠的回旋支分出，左冠的回旋支分出左左/钝缘支钝缘支OMOM2 2、在右室前壁上部也就、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对降支发出对称的一对动动脉圆锥支脉圆锥支CBCB（也可能不（也可能不止一对）止一对）3 3、右室前壁中部右冠和、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对前降支发出对称的一对右室前支右室前支RVRV（深蓝深蓝色色）（也可能不止一对）（也可能不止一对）冠脉解剖冠脉解剖n n前前降降支支和和回回旋旋支支夹夹角角中中发发出出的的一一支支血血管管叫叫对对对对角角角角支支支支DD（蓝白相间色）（蓝白相间色）（蓝白相间色）（蓝白相间色）n n也也叫叫第第一一对对角角支支D1D1，前前降降支支再再往往后后发发出出的的叫叫第第2 2对角支对角支D2,D2,第第3 3对角支对角支D3D3冠脉解剖冠脉解剖n n经典的解剖学上只有符合经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才从这个夹角当中发出的才叫对角支（叫对角支（D1/D1/中间支中间支中间支中间支），），只有不到一半（只有不到一半（43%43%）的）的人有这一支人有这一支如果不在夹角而由前降支如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室向右发出的数根都叫左室前支，但是由于临床实践前支，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一靠近叫第一对角支，远一点叫第点叫第2 2对角支支，然后对角支支，然后第第3 3对角支对角支n n左室前支，其实它就是我左室前支，其实它就是我们所说的第们所说的第2 23 34 4对对角支统称角支统称 冠脉解剖冠脉解剖n n前前降降支支和和后后降降支支遥遥相相呼呼应应组组成成一一个个环环，包包饶饶住住了了室室间间隔隔，他他们们个个发发出出十十几几对对 室室室室间间间间隔隔隔隔支支支支S S（白白白白色色色色）深深入入室室间间隔隔内内部部供供血血，有有时时在在PCIPCI时时这这些些长长的的跟跟胡胡须须一一样样的的室室间间隔隔支支可可以以作作为为前前降降支支的的鉴鉴别标志别标志冠脉解剖冠脉解剖n n房房室室结结主主要要由由右右冠冠发发出出的的 房房房房室室室室结结结结支支支支AVNAVN（绿绿绿绿白白白白相间色）相间色）相间色）相间色）供血，供血，n n窦窦房房结结主主要要由由 窦窦窦窦房房房房结结结结支支支支SNSN（绿绿绿绿白白白白相相相相间间间间色色色色）供供血血，窦窦房房结结支支主主要要有有二二种种形形式式 60%60%的的人人由由右右冠冠发发出出，40%40%由由左左冠冠回回旋旋支支发发出出，还还有有不不同同走走向向，和和交交叉叉供血方式供血方式冠状动脉分段1n n根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为为15-1615-16段。段。10冠状动脉分段冠状动脉分段2-MDCTMDCTn nMDCTMDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。脉分段方法。n n右冠分三段：右冠分三段：近段：右冠开口到第一右室支（右室前支）近段：右冠开口到第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）到锐缘支到锐缘支 远段：锐缘支到后室间沟支（后降支）远段：锐缘支到后室间沟支（后降支）由于右室后支、锐缘支较细小，由于右室后支、锐缘支较细小，CTCT上显示欠上显示欠佳，佳，CTCT报告上习惯把右冠平分三等份。报告上习惯把右冠平分三等份。11冠状动脉分段冠状动脉分段2-MDCTMDCTn n左前降支分三段：近段：左主干末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处 远段：前降支转角以下的部分n n左回旋支分两段：近段、远段以第一钝缘支发出处为界。冠状动脉分段（国内）冠状动脉分段（国内）3 采用改良10段分法:右冠状动脉(RCA)分为近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉分为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。右冠状动脉分段右冠状动脉分段右冠状动脉右冠状动脉(RCA)(RCA)主干走行于右房室沟内，主要分三主干走行于右房室沟内，主要分三段：段：近段近段(RCA1)(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室 支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯 曲部。曲部。中段中段(RCA2)(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)(AMB)发发 出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部，右心室的锐角缘上）。曲部，右心室的锐角缘上）。远段远段(RCA3)(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。：为锐缘支发出处到后降支。左前降支走行于室间沟内，分三段：左前降支走行于室间沟内，分三段：近段近段(LAD1)(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角：为左主干末即前降支起始段到第一对角 支支(D1)(D1)或间隔支（或间隔支（S S）发出处。）发出处。中段中段(LAD2)(LAD2)：为：为D1D1或有中间支时或有中间支时D2D2发出处到前降支发出处到前降支 动脉转角处。动脉转角处。远段远段(LAD3)(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心：为前降支动脉转角以下部分（即心 脏膈面部分）。脏膈面部分）。对角支段（对角支段（LAD4LAD4）回旋支走行于左房室沟内，其主要分支为钝缘支,分为两段：近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋支动 脉终末。冠心病的诊断冠心病的诊断n金标准:冠状动脉造影左冠状动脉造影右冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影n n 狭窄狭窄狭狭窄窄程程度度分分析析：以以正正常常或或无无明明显显病病变变的的冠冠状状动动脉脉管管腔直径为腔直径为100%100%。狭窄或减少狭窄或减少1/41/4称称25%25%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少1/21/2称称50%50%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少3/43/4称称75%75%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少99%99%称次全闭塞病变；称次全闭塞病变；狭窄或减少狭窄或减少100%100%称完全闭塞。称完全闭塞。直径减少：直径减少：50%50%，70%70%，90%90%面积减少：面积减少：75%75%，90%90%，99%99%狭窄的分度狭窄的分度n n按管腔内径狭窄程度分为四度：按管腔内径狭窄程度分为四度：管腔内管腔内 径狭窄径狭窄 5050以下为轻度狭窄；以下为轻度狭窄；50507474为中度狭为中度狭 窄；窄；75759999为重度狭窄；为重度狭窄；100100为阻塞。为阻塞。n n以长度分为局限性以长度分为局限性 0.5cm0.5cm、节段性、节段性0.5-1.0cm0.5-1.0cm、长、长段段1.0cm1.0cm。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。性。n n有意义病变：狭窄直径减少有意义病变：狭窄直径减少50%50%（面积减少（面积减少75%75%），），可有运动时缺血可有运动时缺血冠状动脉造影冠状动脉造影n n 狭窄 左冠状动脉前降支近段95狭窄。右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。冠心病的治疗冠心病的治疗 n n一、药物一、药物n n1 1，硝酸酯类，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定硝酸甘油、消心痛、长效异乐定n n2 2，钙拮抗剂，钙拮抗剂心痛定、恬尔心心痛定、恬尔心n n3 3，-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂心心得得安安、氨氨酰酰心心安、倍他乐克安、倍他乐克n n4 4，抗血小板药物，抗血小板药物阿阿司司匹匹林林、波波立立维维、潘潘生生丁丁、肝素肝素5 5，血脂调节药物，血脂调节药物冠心病的治疗冠心病的治疗n n二。介入治疗二。介入治疗球囊扩张 支架 激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术冠心病的治疗冠心病的治疗三三.外科治疗外科治疗1.1.CABG 冠脉搭桥手术（体外循环）2.2.OPCAB 不停跳冠脉搭桥手术 3.3.MIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术 4.4.VEDIO-ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉搭桥手术 5.5.ROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术 6.6.HYBRID 杂交手术冠心病的治疗冠心病的治疗其他其他其他其他1.1.激光打孔激光打孔激光打孔激光打孔(TMLR)(TMLR)1983198319831983年首先用于年首先用于年首先用于年首先用于临床迄今已成为临床迄今已成为临床迄今已成为临床迄今已成为另一种外科治疗另一种外科治疗另一种外科治疗另一种外科治疗缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病的手段的手段的手段的手段2.2.基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）n n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）是治疗冠心病的一）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有个重要方法，应用于临床已有4040余年历史，全世余年历史，全世界每年大约界每年大约8080万患者接受万患者接受CABGCABG，以缓解病痛、延，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。CABGCABG简史简史n n1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。CABGCABG简史简史n n19641964年年2 2月月2525日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的KolesovKolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，不为世人所知，19671967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。治疗冠心病是不可能和没有前途的。CABGCABG简史简史n n世界第世界第2 2例，即成功的第例，即成功的第1 1例人体静脉搭桥术例人体静脉搭桥术是是19641964年年1111月月2323日在休斯顿的日在休斯顿的MethordistMethordist医医院，由院，由GarrettGarrett、DennisDennis和和DeBakeyDeBakey完成的。完成的。术后术后7 7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。n n像像SabistonSabiston第第1 1例静脉搭桥手术一样，例静脉搭桥手术一样，GarrettGarrett也不可思议地直到也不可思议地直到19731973年才报道他的年才报道他的历史性手术。历史性手术。CABGCABG简史简史n n在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。目前外科常规手术指征目前外科常规手术指征n n左主干狭窄左主干狭窄 5050 ,尤其合并右冠病变或左室功能下尤其合并右冠病变或左室功能下降降n n严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（显狭窄（70%70%）n n三支病变（三支病变（70%70%），伴左室功能受损，症状明，伴左室功能受损，症状明显者显者n n心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍n n其他心脏手术伴冠脉狭窄（其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%70%）n n左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者症状明显者CABGCABG的手术禁忌征的手术禁忌征1 1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm1mm或不通畅；或不通畅；2 2、严重心、肺功能不全；、严重心、肺功能不全；3 3、左心室功能低下，左心室射血分数小于、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%25%，或，或左室舒张末压大于左室舒张末压大于2.7kpa2.7kpa（20mmHg20mmHg）；）；4 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。能不全等，药物不能控制。外科治疗的局限性外科治疗的局限性n n要有良好较粗大的远端血管n n要有存活的心肌外科面临的难题外科面临的难题n n弥漫性血管病变的治疗n n心梗后心肌坏死的心衰n n移植血管的堵塞CABG术的桥材料术的桥材料 n n1，大 隐 静 脉（long saphenous vein,LSV）n n2，胸廓内动脉或乳内动脉(internal thoracic/mammary artery）n n3，桡动脉（radial artery,RA）n n4，胃网膜右动脉（gastroepiploic artery,GEA）5，其他（腹壁下A、小隐V、人造）桥血管的选择桥血管的选择一、大隐静脉一、大隐静脉(SV)n n优点：优点：取材容易长度足够取材容易长度足够 口径较大易于吻合口径较大易于吻合n n缺点：缺点：易闭塞易闭塞 通畅率月通畅率月9090 年年 8080 1010年年 50-6050-60 桥血管的选择桥血管的选择 二、乳内动脉乳内动脉乳内动脉乳内动脉(IMA)(IMA)n n优点：冠脉口径相似（毫米）冠脉口径相似（毫米）动脉能随血流需要自身调节直径动脉能随血流需要自身调节直径 1010年通畅率年通畅率9090 n n缺点：长度限制长度限制 增加切口感染增加切口感染（取双侧（取双侧IMAIMA及糖尿病患者）及糖尿病患者）增加术后出血的可能增加术后出血的可能桥血管的选择桥血管的选择三、桡动脉三、桡动脉(RA)n n1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用n n80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起n n优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMAn n缺点：来源有限，通常取非优势侧Endoscopic Vein Harvesting内窥镜获取大隐静脉内窥镜获取大隐静脉Traditional Vein Harvesting传统方法获取大隐静脉传统方法获取大隐静脉CABG术的桥材料乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕(MIDCAB)CABG术的桥材料CABG术的桥材料乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕内窥镜获取桡动脉内窥镜获取桡动脉CABG术的桥材料CABG术的桥材料胃网膜右动脉游离完毕胃网膜右动脉游离完毕CABG的手术方式的手术方式 n n1，体外循环下CABGn n2,非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting）n n3,微创CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB）1.1.VEDIO-ASSISTED CABG2.2.ROBOTIC CABGn nCABG+PCI（hybrid Revascularization）CABG的手术方式O P C A B体外循环手术体外循环手术腔镜辅助手术腔镜辅助手术机器人手术机器人手术机器人手术机器人手术体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果n n手术死亡率：n n影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症n n冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10年缓解率 50.n n移植血管的通畅率CABG与其他治疗方法疗效的比较与其他治疗方法疗效的比较n n二、CABG与PCI的比较 PCI住院费用和住院时间均少于CABG，但是随时间的推移，PCI组和CABG组的治疗费用逐渐接近。CABG完成再血管化的程度高于PCI。8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PCI组高达54%。病例病例1钟燕初钟燕初n n冠造：冠造：n n冠脉成右优势型。冠脉成右优势型。LMLM未见狭窄未见狭窄n n#1#1：前降支：前降支：LADLAD近中段近中段60-70%60-70%局限性狭窄，管局限性狭窄，管腔血流通畅。腔血流通畅。n n#5#5：回旋支：回旋支 钝缘支：钝缘支：LCXLCX中段于中段于OM1OM1发出后发出后70%70%局限性狭窄，局限性狭窄，OM1OM1开口约开口约60%60%局限性狭窄。局限性狭窄。n n#6#6：右冠：右冠：RCARCA近中段散弥漫性狭窄，最窄处约近中段散弥漫性狭窄，最窄处约95%95%，中段似可见血栓影，远段第二转折后，中段似可见血栓影，远段第二转折后80%80%局局限性狭窄，管腔血流通畅。限性狭窄，管腔血流通畅。病例病例2唐雪媚唐雪媚 20床床n n冠造：n n冠脉成右优势型。n nLM开口狭窄30-40%，前三叉瘤样扩张n nRun3、6：前降支：LAD管壁不整，管腔弥漫病变，近段最大狭窄90-95%。n nRun 4：回旋支 钝缘支：LCX管壁不整，中远段最大狭窄60%、n nRun7-9：右冠：RCA管壁不整，远段最大狭窄30-40%。