临床药理——心血管药物治疗.ppt

心血管疾病药物治疗评价 杨斌，2013.11精选高血压病慢性充血性心力衰竭冠心病精选心血管疾病的发展的不同阶段心血管疾病的发展的不同阶段 高血压高血压 左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心病（MI、心绞痛）、心绞痛）心力衰竭心力衰竭 血脂紊乱血脂紊乱 颈动脉增厚颈动脉增厚 肾脏损害肾脏损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿 脑卒中脑卒中 吸烟吸烟 血管斑块形成血管斑块形成 血管顺应性及血管顺应性及 弹性降低弹性降低 精选精选高血压病高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功能健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。衰竭的主要病因。我国高血压患病率明显上升，以高发的我国高血压患病率明显上升，以高发的35357474岁岁年龄段的患病率，及年龄段的患病率，及20002000年我国人口和人口构成推算，年我国人口和人口构成推算，高血压病患者已达高血压病患者已达1.31.3亿。高血压已日益成为现代都市人亿。高血压已日益成为现代都市人的一大健康杀手，不能不引起我们重视。的一大健康杀手，不能不引起我们重视。高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关系。系。因此，远离高血压，就请建立合理饮食、规律的作因此，远离高血压，就请建立合理饮食、规律的作息息 保护心、脑、肾成为高血压治疗的最终目标保护心、脑、肾成为高血压治疗的最终目标 精选 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过患者已超过患者已超过患者已超过亿人亿人亿人亿人，每年新增，每年新增，每年新增，每年新增万人以上。万人以上。万人以上。万人以上。现有脑卒中患者现有脑卒中患者现有脑卒中患者现有脑卒中患者余万余万余万余万，每年新发病，每年新发病，每年新发病，每年新发病万万万万人人人人，死亡，死亡，死亡，死亡万万万万人，其中人，其中人，其中人，其中的人有高血压病史。的人有高血压病史。的人有高血压病史。的人有高血压病史。冠心病患者约有冠心病患者约有冠心病患者约有冠心病患者约有万万万万，有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。流行病学调查流行病学调查精选1515岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为14%14%，比三十年前，比三十年前，比三十年前，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，势，势，势，3030岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。以上的病人在参与调查后才知道自己身患高以上的病人在参与调查后才知道自己身患高以上的病人在参与调查后才知道自己身患高以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围个人中只有不到个人把血压控制在正常范围个人中只有不到个人把血压控制在正常范围个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。内。内。内。精选英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有全世界大约有全世界大约有全世界大约有的高血压病人没有诊断出来，的高血压病人没有诊断出来，的高血压病人没有诊断出来，的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足 。精选流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不不不不健康生活方式健康生活方式健康生活方式健康生活方式。已经明确心血管病的主要危险因素。已经明确心血管病的主要危险因素。已经明确心血管病的主要危险因素。已经明确心血管病的主要危险因素包括：包括：包括：包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。19981998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的月日月日月日月日定定定定为为为为“全国高血压日全国高血压日全国高血压日全国高血压日”。精选成人血压成人血压=140/90mmHg 按照病因分类按照病因分类：病因病因 原发性原发性 95%继发性继发性 5%包括肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等包括肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等按血压高度及靶器官损害程度：按血压高度及靶器官损害程度：1 1、2 2、3 3级级高血压：高血压：精选发病机制1、交感神经功能亢进、交感神经功能亢进2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统3、肾脏潴留过多钠盐、肾脏潴留过多钠盐4、血管重建、血管重建5、内皮细胞功能受损、内皮细胞功能受损6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗精选神经调节：交感神经系统神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌体液调节：肾素体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔 RBRBACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)精选精选 抗高血压治疗的目标抗高血压治疗的目标合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药控制血压控制血压推迟动脉粥推迟动脉粥样硬化的形样硬化的形成和发展成和发展减少脑、减少脑、心、肾等心、肾等并发症并发症降低死亡率降低死亡率,延长寿命延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和吸烟、适当的运动等，会取得更好的吸烟、适当的运动等，会取得更好的效果。效果。精选抗高血压药应用的注意事项抗高血压药应用的注意事项高血压治疗高血压治疗高血压治疗高血压治疗的现代观点的现代观点的现代观点的现代观点确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，以无靶器官功能障碍者，以无靶器官功能障碍者，以无靶器官功能障碍者，以120/80mmHg120/80mmHg为最理想的血为最理想的血为最理想的血为最理想的血压水平。压水平。压水平。压水平。有靶器官功能障碍者，或老有靶器官功能障碍者，或老有靶器官功能障碍者，或老有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制在在在在140mmHg140mmHg为宜。为宜。为宜。为宜。精选一线用药一线用药利尿剂受体拮抗剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂1受体阻断药精选是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。疗中、重度高血压。联合用药中，其他降压药无效时，加用利联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。效果更加明显。第二节第二节 治疗高血压的主要药物治疗高血压的主要药物利尿药利尿药精选1、初期初期（23 w），排钠利尿，血容量），排钠利尿，血容量，心输出量，心输出量，Bp.降压机制降压机制:2、长期、长期血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+含量减少，含量减少，通过通过Na+-Ca2+，细胞内细胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。等缩血管物质敏感性降低。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪类（一）、噻嗪类（thiazides）精选 口服生物利用度为口服生物利用度为60-90。口服。口服1h产生效应产生效应,可可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。体内过程及影响因素体内过程及影响因素临床应用与评价临床应用与评价1.用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。即可获得满意降压作用。2.2.长期单独应用，应与保钾药合用。长期单独应用，应与保钾药合用。精选1.电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：潴留现象：高尿酸血症、高尿酸血症、高钙血症。高钙血症。3.代谢性变化：代谢性变化：高血糖、高脂血症高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：可增高血尿素氮，其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良加重肾功能不良。多与其他降压药合用，多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。，对糖耐量与血脂代谢影响较小。不良反应不良反应药物剂量与用法药物剂量与用法精选 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象主要用于高血压危象时，快速控制血压；也时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。者。（二）袢利尿药（二）袢利尿药精选常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。利尿作用。（三）潴钾利尿药（三）潴钾利尿药精选温和、护心、不影响脂代谢温和、护心、不影响脂代谢 吲达帕胺吲达帕胺(寿比山寿比山,纳催离纳催离)精选精选临床治疗高血压临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易，但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾，每天。适量补钾，每天1 13g3g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。保保钾钾利利尿尿药药可可引引起起高高血血钾钾，一一般般和和排排钾钾利利尿尿药药合合用用，不不宜与宜与ACEIACEI合用合用利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项精选受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。反应相似。其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。物利用度和体内消除速率等。理想的理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。张作用、不影响脂质代谢。受体阻断药受体阻断药精选普萘洛尔普萘洛尔propranolol1.抗高血压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用强于噻嗪类利尿药。2.【降压机制】【降压机制】肾肾:阻断肾脏阻断肾脏(肾小球旁器细胞肾小球旁器细胞)1受体受体抑制肾素分泌抑制肾素分泌 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)血浆血管紧血浆血管紧 张素张素IIII水平水平；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；(心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力)中中枢枢:受受体体 中中枢枢兴兴奋奋性性神神经经元元 外外周周交交感感神神经经张力张力血管阻力血管阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 受体阻断药受体阻断药精选1.可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2.对对年年轻轻高高血血压压患患者者、心心输输出出量量及及肾肾素素活活性性偏偏高高者者疗效较好。疗效较好。3.对心肌梗死、高血压对心肌梗死、高血压伴心绞痛伴心绞痛患者疗效尤佳。患者疗效尤佳。4.优点不引起体位性低血压。优点不引起体位性低血压。5.常和利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、常和利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、肾素增加）。肾素增加）。临床应用与评价临床应用与评价精选1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心心脏脏抑抑制制作作用用：严严重重心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、诱诱发发急急性性心心衰衰或或支支气气管管哮哮喘喘、四四肢肢冷冷厥厥及及雷雷诺诺现现象象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。不良反应和防治不良反应和防治精选硝苯地平硝苯地平nifedipine（心痛定）（心痛定）【降压机制】【降压机制】阻断钙阻断钙Ca2+内流内流(血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞)Ca2+松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌-BP【临床作用】【临床作用】各型高血压。各型高血压。亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。钙拮抗药钙拮抗药CCB精选【作用特点】【作用特点】1 1 降压程度与原血压高度呈正相关降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血对正常血 压者无明显降压效果压者无明显降压效果；2 2 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5min 起效:治疗变异性心绞痛、高血压危象；口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压；3 3 可引起可引起反射性心率反射性心率血浆肾素活性血浆肾素活性 合用受体阻断剂。硝苯地平硝苯地平nifedipine精选氨氯地平氨氯地平 Amlodipine Amlodipine(Norvasc,(Norvasc,络活喜络活喜,第三代第三代DHPs)DHPs)【降压特点降压特点】1.1.对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强;2.2.口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（90%90%）；）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久（起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t t1/21/2=40=4050h)50h)；3.3.不增加交感活性；不增加交感活性；1.1.4.4.轻中度高血压。轻中度高血压。新的新的CCB精选精选非洛地平非洛地平 filodipine【作用特点】【作用特点】1 与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用2 可使反射性加快的可使反射性加快的心率减慢，心率减慢，血浆肾素活性降低。血浆肾素活性降低。3 长期应用，长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大可抑制左心和血管壁的肥大。4 利尿钠作用利尿钠作用5 适用于各型高血压，也可用适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰于治疗缺血性心脏病和心力衰竭竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳6 可出现踝肿胀可出现踝肿胀精选 ACEI是是近近十十年年来来广广泛泛地地应应用用于于临临床床的的一一类类新新型型、安安全全、有有效效的的降降压压药药。1993年年世世界界卫卫生生组组织织正正式式将将其其列列为为一一线线降降压压药药物物。因因为为ACEI降降压压程程度度可可与与 受受体体阻阻滞滞剂剂相相比比，接接近近利利尿尿剂剂的的降降压压能能力力；较较 受受体体阻阻滞滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）精选【药物】卡托普利、依那普利【药物】卡托普利、依那普利1、ACEI可通过抑制整体可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。初期降压初期降压2、ACEI也抑制局部也抑制局部RAAS，使局部生成的，使局部生成的AT减少。减少。长期降压长期降压3、减少缓激肽的降解、减少缓激肽的降解。对对决决大大多多数数轻轻、中中度度高高血血压压有有效效，特特别别对对正正常常肾肾素素型型及及高高肾肾素素型型高高血血压压疗效更佳。疗效更佳。药理作用及机制药理作用及机制临床应用与评价临床应用与评价精选 1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.降降压压谱谱较较广广，除除降降低低肾肾素素型型高高血血压压及及原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症外外，对其他类型的高血压都有效。对其他类型的高血压都有效。3.尤尤其其适适用用于于合合并并糖糖尿尿病病及及胰胰岛岛素素抵抵抗抗。左左心心室室肥肥厚厚、充充血血性性心力衰竭、急性心肌梗死患者。心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆转心室的肥厚能逆转心室的肥厚。5.副作用小，副作用小，不增快心率不增快心率，不引起直立性低血压。，不引起直立性低血压。6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。降压优点：降压优点：精选 应应用用小小剂剂量量时时（37.5mg/d），ACEI的的不不良良反反应应的的发发生生率率很很低低，剂剂量量过过大大时时，并并不不会会带带来来更更大大的的降降压压效果，但副反应却会随之增加。效果，但副反应却会随之增加。1.咳咳嗽嗽（5%20%）：为为刺刺激激性性干干咳咳，常常在在用用药药后后1周至周至6个月内出现。个月内出现。2.低低血血压压（2%）：见见于于开开始始剂剂量量过过大大时时，应应小小量量开开始始使用。使用。不良反应和防治不良反应和防治精选3.高高血血钾钾：可可见见于于伴伴有有肾肾功功能能不不全全或或服服用用保保钾钾利利尿尿药药，受体阻断药及补钾的病人。受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。死亡。5.其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用。精选血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂氯沙坦氯沙坦(Losartan)(Losartan)缬沙坦缬沙坦(Valsartan)(Valsartan)适用和禁用对象与适用和禁用对象与ACE-IACE-I同，目前主要用同，目前主要用于于ACE-IACE-I治疗后发生干咳的患者治疗后发生干咳的患者 精选1受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪prazosin 【降压特点】【降压特点】选择性阻断外周选择性阻断外周 1受体受体：舒张小动脉和静脉：舒张小动脉和静脉 降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂现象首剂现象 4 适用于中度高血压及伴有肾功能不全、心力衰适用于中度高血压及伴有肾功能不全、心力衰竭患者竭患者 5 5 长期使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减长期使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减轻前列腺增生患者排尿困难等症状轻前列腺增生患者排尿困难等症状精选其它血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血压急症二氮嗪等主要用于高血压急症中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象精选WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：精选特殊情况下降压药物的选择1.1.合并有心力衰竭者合并有心力衰竭者,宜选用宜选用ACEIACEI、利尿剂、利尿剂2 2 老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙阻滞剂长效二氢吡啶类钙阻滞剂3 3 合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选用合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选用ACEIACEI4.4.伴有脂质代谢异常，可选用伴有脂质代谢异常，可选用1 1阻滞药，阻滞药，不宜用不宜用阻滞药和利尿药阻滞药和利尿药5.5.合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用阻阻滞药；痛风患者不宜用利尿剂滞药；痛风患者不宜用利尿剂精选高血压药物治疗的用药原则1.小剂量开始2.选择长效药物。3.合理联合用药原则轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药如轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药如受体阻断药、钙拮抗药及受体阻断药、钙拮抗药及ACEI；重度病人联；重度病人联合用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。合用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。精选降压药的联合应用降压药的联合应用1.利尿药与利尿药与ACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素II受体受体拮抗剂）拮抗剂）-D与与A2.利尿药与利尿药与-受体拮抗剂受体拮抗剂D与与B3.钙通道阻断剂与钙通道阻断剂与ACE-IC与与A4.-受体拮抗剂与受体拮抗剂与-受体拮抗剂受体拮抗剂 与与 精选广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨精选精选 慢性心功能不全慢性心功能不全 精选【定义】【定义】慢性心功能不全（慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency)指指:是由多是由多病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效的将静脉回流的血液充分排出，以动的情况下，不能有效的将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。由于常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充血性心力由于常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充血性心力衰竭（衰竭（congestive heart failure,CHF）精选(一一)功能变化功能变化 影响心功能的因素影响心功能的因素：收缩性收缩性 (Ca2+收缩性收缩性)心率心率 前负荷前负荷(舒张末期所承受的舒张末期所承受的压力压力,即左室舒张末压即左室舒张末压)后负荷后负荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化收缩功能收缩功能心搏出量心搏出量组织器官灌注组织器官灌注舒张功能舒张功能心室充盈心室充盈,心室的正常顺应性心室的正常顺应性精选(二二)结构变化结构变化 1.1.心肌细胞心肌细胞 凋亡凋亡 心肌细胞数量心肌细胞数量 2.2.心肌细胞外基质心肌细胞外基质 胶原、纤连蛋白等增加胶原、纤连蛋白等增加,心肌组织纤维化心肌组织纤维化 3.3.心肌肥厚与心室重构心肌肥厚与心室重构 又称为心脏构形重建又称为心脏构形重建 最终导致形态和功能改变最终导致形态和功能改变一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化精选1.1.交感神经系统交感神经系统(SNS)激活激活 儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)NE浓度升高浓度升高:胞内胞内Ca2+,心肌收缩性心肌收缩性(心肌损伤心肌损伤)血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷）心率心率（耗氧量（耗氧量）2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)激活激活 Ang:收缩血管、收缩血管、醛固酮分泌醛固酮分泌-水钠贮留水钠贮留 促促NE释放释放,促促ET-1生成生成,生长因子表达生长因子表达,细胞外基质合成心肌肥厚、细胞外基质合成心肌肥厚、二、二、CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化心衰早期代偿，后期失代偿心衰早期代偿，后期失代偿精选3.3.精氨酸加压素增多精氨酸加压素增多:收缩血管收缩血管 4.4.内皮素增多内皮素增多:收缩血管收缩血管,促生长致心室重构促生长致心室重构5.5.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)增多增多(巨噬细胞、心肌细胞分泌巨噬细胞、心肌细胞分泌)促进炎症反应促进炎症反应;负性肌力作用负性肌力作用6.6.心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRFEDRF、PGI2:PGI2:排钠利尿、扩张血管排钠利尿、扩张血管（多为有益）（多为有益）精选三、受体信号转导变化1.1受体下调，密度受体下调，密度 2.1 1受体与兴奋性受体与兴奋性G G蛋白脱藕联或者减蛋白脱藕联或者减敏：敏：心脏对心脏对 受体激动药敏感性受体激动药敏感性，cAMP SNS长期长期激活激活 受体信号传导通路功能下调受体信号传导通路功能下调精选 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心、肾模式（强心和利尿药，心、肾模式（强心和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 90年代）年代）神经、体液综合调控模式神经、体液综合调控模式(受体阻断药受体阻断药;ACEI;AT1-阻阻,醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药,90年代后年代后)现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量精选病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重心脏舒张功能受限：心包积液、缩窄性心包心脏舒张功能受限：心包积液、缩窄性心包炎炎心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）全、心内分流等）精选p 诱发因素诱发因素在临床上，约在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因感染感染 心律失常心律失常 妊娠和分娩妊娠和分娩长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 其他其他换言之，任何可能换言之，任何可能引起心肌损害引起心肌损害或或加重心肌负担加重心肌负担的因素都的因素都可能成为心力衰竭的诱因！可能成为心力衰竭的诱因！精选临床表现临床表现左心衰竭（肺淤血）左心衰竭（肺淤血）劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰两肺湿啰音及哮鸣音两肺湿啰音及哮鸣音呼吸困难呼吸困难精选右心右心衰竭（体循环静脉淤血）衰竭（体循环静脉淤血）胃肠道淤血胃肠道淤血肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀食欲不振、恶心、腹胀压痛压痛浆膜腔积液，胸水，腹水浆膜腔积液，胸水，腹水肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征精选全心全心左心衰右心左心衰右心一旦出现右心衰竭，一旦出现右心衰竭，肺淤血的症状可相应肺淤血的症状可相应减轻。减轻。精选心力衰竭的分级心力衰竭的分级级：一般活动不引起疲乏、心悸、呼级：一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难吸困难级：重体力活时出现症状，一般活动级：重体力活时出现症状，一般活动时可有疲乏、心悸、呼吸困难时可有疲乏、心悸、呼吸困难级：平时一般活动时即可出现上述症级：平时一般活动时即可出现上述症状状级：休息状态下也可出现心衰症状级：休息状态下也可出现心衰症状精选药物治疗原则1、增强心肌收缩力2、舒张静脉及排钠利尿减少血容量，减少前负荷3、舒张阻力血管，降低外周阻力，减少心脏后负荷精选(一一).).正性肌力药物正性肌力药物 1.1.强心苷类强心苷类:地高辛地高辛 2.2.非苷类正性肌力药物：非苷类正性肌力药物：儿茶酚胺类儿茶酚胺类：多巴胺：多巴胺磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药：米力农：米力农四、治疗四、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类精选四、治疗四、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类(二二).).减负荷药物减负荷药物 1.1.RAAS抑制药抑制药：ACEI:卡托普利卡托普利逆转心室肥厚、重构逆转心室肥厚、重构逆转心室肥厚、重构逆转心室肥厚、重构AT1-阻阻:氯沙坦氯沙坦抗醛固酮药：抗醛固酮药：螺内酯螺内酯2.2.利尿药利尿药轻轻:氢氯噻嗪氢氯噻嗪重重:呋塞米呋塞米3.-阻阻:卡维地洛、美托洛尔卡维地洛、美托洛尔4.扩张血管药扩张血管药：硝酸酯类：硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油CCB：氨氯地平氨氯地平精选强心苷作用机制强心苷作用机制抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加增加Na+-Ca2+交换交换,增加肌浆网增加肌浆网Ca2+利用利用,增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性,心心率减慢率减慢抑制肾脏抑制肾脏Na+/K+ATPase,减少肾素分泌减少肾素分泌精选强心苷适应证强心苷适应证 射血分数低射血分数低(EF冠脉供氧。冠脉供氧。心绞痛的发病机制心绞痛的发病机制 图图 心肌供氧与耗氧的关系心肌供氧与耗氧的关系心肌缺血（心率、张力均心肌缺血（心率、张力均）精选药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供增加冠状动脉供血。血。药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降降低前负荷低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，；舒张外周小动脉、减低血压，减减轻后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧量。轻后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧量。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效精选硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸异山梨酯等 受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等美托洛尔等钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等地平等二、常用治疗心绞痛药物二、常用治疗心绞痛药物精选硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的基础药物，硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的基础药物，适合于各种类型的心绞痛适合于各种类型的心绞痛精选硝酸甘油硝酸甘油药理作用药理作用高效、速效、经济、方便高效、速效、经济、方便1.1.扩张外周血管扩张外周血管,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量(小剂量小剂量)扩张扩张(大大)静脉静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室容积心室容积室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量(较大剂量较大剂量)扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷 心室心室 内压力内压力 室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量 松弛各种平滑肌，以血管平滑肌最显著。松弛各种平滑肌，以血管平滑肌最显著。所松弛的组织器官与剂量有关。所松弛的组织器官与剂量有关。心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比精选药理作用药理作用 2.2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。(1)扩张心外膜血管扩张心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧支血、狭窄的冠状血管及侧支血 管，使血液流向缺血区。管，使血液流向缺血区。(2)增加心内膜下血液供应增加心内膜下血液供应。扩张静脉，减少回心血扩张静脉，减少回心血 量降低心室内压量降低心室内压精选药理作用药理作用3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO保护缺血心肌保护缺血心肌,改善心室重构等改善心室重构等【舒张平滑肌的作用机制】【舒张平滑肌的作用机制】硝酸酯类：硝酸酯类：在平滑肌细胞内，释放在平滑肌细胞内，释放NO激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生成生成Ca2+抑制收缩蛋白抑制收缩蛋白血管扩张。血管扩张。精选临床应用临床应用1.各型心绞痛各型心绞痛:控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需静脉给药作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需静脉给药2.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减少并发症的发生。少并发症的发生。3.CHF精选不良反应不良反应小剂量：面部潮红；心率小剂量：面部潮红；心率；博动性头痛；博动性头痛大剂量：大剂量：体位性低血压；反射性心脏兴奋体位性低血压；反射性心脏兴奋耗氧耗氧耐受性耐受性血管耐受：血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化化为为NO发生障碍，由发生障碍，由-SH过度消耗引起；过度消耗引起；非血管机制：也称非血管机制：也称“伪耐受伪耐受”，可能与硝酸可能与硝酸酯类使血压下降，机体通过代偿，增强交感酯类使血压下降，机体通过代偿，增强交感神经活性，释放神经活性，释放NA，激活，激活RAAS，使钠、水，使钠、水潴留等潴留等精选耐受性的防治耐受性的防治易