肾脏病的质量控制.ppt

肾脏病医疗质量控制肾脏病医疗质量控制肾内科肾内科质量控制的主要内容1病区的质量控制1.医疗质量2.护理质量3.环境2血液净化质量控制1.血液透析质量控制人员质量控制机器设备质量控制医疗质量控制护理质量控制感染管理的治疗控制环境质量控制的主要内容2血液净化质量控制2.腹膜透析质量控制人员质量控制医疗质量控制护理质量控制长期透析管理质量3.其他血液净化管理质量控制3研究（实验）室质量控制1.人员质量控制2.机器设备质量控制3.实验操作（病理制片）质量控制4.检验报告质量控制4肾内科门诊质量控制病区质量控制1医疗质量控制1.人员质量控制2.疾病诊疗常规3.临床操作SOP4.硬性指标完成情况5.病人满意度调查6.其他2护理质量控制制订各班次工作流程及质量标准基础护理及专科护理流程及质量标准肾科常见症状、体征护理流程及质量标准各种肾脏疾病及护理常规、标准护理计划、健康教育计划肾科常见症状、体征的护理常规各级各类人员有明确的岗位职责护士长工作职责副主任护师工作职责主管护师工作职责护师工作职责护士工作职责办公室护士工作职责治疗室护士工作职责各级各类人员有明确的岗位职责各级各类人员有明确的岗位职责总责任护士工作职责带教责任护士工作职责护士工作职责晚班护士工作职责夜班护士工作职责中班护士工作职责各岗位各班次护理工作流程及质量标准各岗位各班次护理工作流程及质量标准F办公室护士工作流程及质量标准F治疗室护士工作流程及质量标准F总责任护士工作流程及质量标准F责任护士工作流程及质量标准F交接班工作流程及质量标准中班护士工作流程及质量标准小夜班护士工作流程及质量标准大夜班护士工作流程及质量标准晨间护理工作流程及质量标准晚间护理工作流程及质量标准危重病人护理的工作流程及质量标准危重病人急救的工作流程及质量标准健康教育的工作流程及质量标准办理入院手续的工作流程及质量标准康复护理的工作流程及质量标准专科常用护理操作的流程及质量标准专科常用护理操作的流程及质量标准输液泵（电脑输液泵、微量注射泵）操作流程及质量标准胰岛素皮下注射的操作流程及质量标准电子甩体温表仪的操作流程及质量标准PICC的操作流程及质量标准深静脉置管的操作流程及质量标准简易呼吸机的操作流程及质量标准心电图机的操作流程及质量标准心电监护仪的操作流程及质量标准n血糖仪监测的操作流程及质量标准n氧气动力雾化吸入器的操作流程及质量标准n中心吸痰器的操作流程及质量标准n中心供氧的操作流程及质量标准n喷气气垫使用的操作流程及质量标准n腹膜透析操作的操作流程及质量标准n肾活检术的操作流程及质量标准n腹膜透析感染时护理的操作流程及质量标准n腹膜平衡试验的操作流程及质量标准n内瘘手术配合的操作流程及质量标准肾脏疾病的护理常规肾脏疾病的护理常规肾脏疾病病人一般护理常规急性肾小球肾炎病人护理常规急进性肾小球肾炎病人护理常规慢性肾小球肾炎病人护理常规肾病综合征病人护理常规急性肾衰竭病人护理常规慢性肾衰竭病人护理常规多囊肾病人护理常规肾小管酸中毒病人护理常规系统性红斑狼疮性肾炎病人护理常规过敏性紫癜性肾炎病人护理常规肝肾综合征病人护理常规肾淀粉样变性病人护理常规梗阻性肾病病人护理常规骨髓瘤肾病病人护理常规尿酸性肾病病人护理常规Bartter综合征病人护理常规溶血性尿毒综合征病人护理常规糖尿病肾病病人护理常规乙型肝炎病毒相关性肾炎病人护理常规肾盂肾炎病人护理常规肾科常见症状的护理常规肾科常见症状的护理常规肾性水肿的护理常规肾性贫血的护理常规肾性高血压的护理常规少尿、无尿的护理常规尿路刺激征的护理常规蛋白尿的护理常规血尿的护理常规急性肺水肿的护理常规肾区疼痛的护理常规瘙痒的护理常规低钾血症的护理常规高钾血症的护理常规多尿的护理常规抽搐的护理常规失衡综合征的护理常规低血压的护理常规血液净化质量管理控制准入制度检查考核制度内部管理制度感染管理制度血液净化准入制度一、医院资质基本要求（一）县级城市：二级及以上综合性医院。市级城市：二级甲等及以上综合性医院或肾脏病专科医院。具有符合医院等级的资质证明文件。（二）肾脏内科工作基础：设置有肾脏专科病区，核定床位12张以上，有较强的肾衰竭一体化治疗工作基础和血液净化急、慢性并发症处理经验，每年出院患者300例以上。（三）血液净化中心：透析区：视野开阔、通道通畅、布局合理、通风明亮。（1）透析机符合规范：碳酸氢盐透析；采用容量控制超滤系统；能平稳准确地脱水；设有电导率；有透析液流量压力、温度、动静脉压、漏血、气泡等限值报警装置；血泵能缓慢启动；肝素泵能自动准确连续定量注射；具有自动消毒功能；能自动累计工作时间；机器性能资料与运行记录完整；工作时间大于5000小时有技术指标定期检查校准记录；使用国家批准的机器。血液净化准入制度（2）血液净化机器数12（三级医院）；5（二级医院）（3）透析消耗品为国际通用标准型号，使用SFDA批准的耗材。（4）护理站可直视所有病床；（5）每个单元（一床、一机）面积22m2；（6）床周设施齐全：有中心吸氧、中心吸引设施，悬吊输液，多头电源插座，可移动照明，应急电源；（7）耐酸材料地面；2、水处理室：通风良好，水处理机符合规范。（1）水处理机符合基本要求：经过处理的双级反渗水是通过PVC或不锈钢管道阀门供给的；具有自动监测与报警装置；水处理系统与管道定期消毒记录；每月一次细菌学检测原始记录；透析用水符合AAMI要求；机器性能与运行记录完整。（2）水处理室使用面积为水处理机占地面积2倍以上；（3）防水处理有地漏；（4）自来水供给量是水处理机产水量2.5倍以上；（5）通风良好避免阳光直晒装置（6）多路电源供给系统。血液净化准入制度3、防污染措施：（1）独立单元，有双重门及分隔标志；（2）非触摸供水；（3）隔离区域标志明确，有独立的进出通道；（4）通风设备与紫外线消毒灯；（5）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、病员更衣等候室及医护人员更衣室。（6）透析液、置换液定期细菌培养原始记录；（7）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可复用器材的复用程序记录均完整；（8）院内感染管理与控制措施到位。血液净化准入制度二、人员资质基本要求：1、医生：医生人数：机器数达1：10，最少2人，其中中级职称以上50%。省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和执业医师资格达标率均100%。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考核合格的副主任医师及以上人员。2护士：护士人数：机器数按1：2配置，最少3人，其中护师30%。省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标率均100%，5年及以上工作经验的护士50%。护士长应是肾科专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。3工程师：有培训证明，超过10台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有固定兼职工程师。血液净化准入制度三、必备设备血液透析机5-12台以上，其中三级医院至少有一台CRRT机；床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪；电子秤；电子秤床；中心供氧、吸引装置；微量输液泵；简易无创呼吸器；病床有脚轮及制动，可调节体位；其他常规抢救设备（车）和抢救药品。血液净化准入制度四、医院执业管理：（一）质量安全监督部门的职责到位：医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净化室紧急意外情况处理预案完备。（二）科主任主持质量安全工作：科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。（三）加强医疗质量管理：根据患者病情、个体化制定血液净化方案，医护人员严格执行血液净化诊疗常规和操作规程。（四）医疗文件书写规范：每一位长期透析的患者按照住院病历的要求建立病历，每一次血液净化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有记载。血液净化准入制度（五）质量控制指标按月监控，年度汇总：质控指标包括：发生透析反应人次数/月透析总例次；透析病人血液传播疾病人数/月透析总例数；透析中发生死亡人数/月透析总例数；透析中发生心脏并发症/月透析总人次数；随时发现问题，及时整改。年度汇总以上指标及患者3、5、10、15年以上存活率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。（六）知情同意血液净化治疗前，应当向患者及其家属用能理解的方式告知治疗的目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗情况，并签署知情同意书。（七）收费管理：严格执行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费用。血液净化准入制度（八）登记管理：按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不报者，与本医院等级医院评定、现代化医院考核等各项医院考核挂钩。（九）相关管理制度：院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染管理，仪器设备管理制度。（十）继续教育：医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育学分不应低于8学分。(十一)接受评价检查：医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，对硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括3、5、10、15年以上存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改，否则取消准入。血液净化考核制度1.整体布局 8 1.1 护理站 可直视所有病床 1 1.2 床位数 12（三级医院）4（二级医院）11.3 床单位面积 6平方米（三级医院）2 1.4 病床要求 1 有脚轮及制动 0.5 可调节升降，倾斜 0.5 血液净化考核制度1.5 床周设施 3 集中供氧（三级医院）有供氧设施（二级医院）1 悬吊输液 0.5 应急电源 0.5 可移动照明 0.25 外线电话 0.25 每张床固定电源点3个 0.5 血液净化考核制度2.防污染措施 2 2.1 病区 独立单元（属肾科）0.5双重门及分隔标志 0.25非触摸供水 0.25隔离区域 0.52.2 病室通气现代化设备 0.5 血液净化考核制度3.基本辅助间设备 53.1 医生办公室 13.2 医护更衣室 13.3 治疗室 13.4 储藏室 13.5 诊疗废弃器材处理间 13.6 病员更衣等候室 1血液净化考核制度1.医生组 51.1 医生数：病员数 1 1：12（三级医院）1：8（二级医院）1.2 固定医生 60%11.3 中级职称以上 50%11.4 行政主任 高级职称 2血液净化考核制度2.护士组 52.1 护士数：病员数 1 1：68（三级医院）1：46（二级医院）2.2 上岗前接受培训人员 100%1 质控中心颁发的培训证书2.3 护士 100%12.4 护师 30%12.5 护士长1血液净化考核制度1.血液透析机 4.5 三级医院12台 CRRT机1台 2.床旁监护仪 1.5 三级医院2台 二级医院 有3.电子称 1 1-2台4.电子称床 0.5 有血液净化考核制度5.输液泵 0.5 有6.吸引器 0.5 1台/10床7.电脑 1.0 有8.其他常规医疗设备 0.5 有血液净化感染管理考核一、基本要求1.独立设置、布局合理2.透析管理制度健全并落实3.分别设置普通病人与隔离病人室4.治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室与透析室分开5.消毒隔离制度健全并落实6.从事血液透析器复用人员为经过培训的专门人员7.复用人员培训有记录（题目、姓名、时间及考核结果8.一次性耗材进货量与使用量一致9.每个病人有单独的病案血液净化感染管理考核二、感染管理1.进入血液净化室医务人员衣帽整洁2.乙肝、艾滋病等传染性病人透析在隔离透析间，固定床位，专机专用。3.急诊病人专用透析机4.每次透析结束，对使用物品进行清洁消毒5.透析机每班次消毒，对水处理系统定期消毒，并记录齐全6.治疗室管理符合重点部门管理要求7.环境卫生每日清洁消毒8.一次性使用医疗用品符合医疗费物处理规定9.工作人员定期体检，做好个人防护血液净化感染管理考核三、透析器复用管理1.复用处理间环境清洁，有通风排气设施，排水能力良好2.复用间有紧急眼部冲洗水龙头3.制定本单位血液透析器复用手册4.复用记录完整（姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、功能及安全性测试结果和复用工作人员签名及日期）5.复用前进行消毒剂残余量检测并记录6.复用透析器只能用在同一病人7.透析器复用标识清楚8.复用设备及灭菌程序符合血液透析器复用操作规范9.透析器的血液入口和透析液入口及盖均消毒10.复用次数符合规范要求11.消毒处理后透析器放在制定区域存放，不易于待处理透析器混淆12.进行复用操作工作人员做好自我防护13.丙肝病毒标志物阳性患者使用过的透析器复用处理时与其他透析器隔离14.乙肝、艾滋病等病毒携带者使用过的透析器不复用血液净化感染管理考核四、血液净化室感染管理监测1.每月监测出入透析器的透析液并有记录2.每月进行水质细菌学监测并有记录3.每3个月进行水质内毒素监测并有记录4.每月进行环境卫生学监测5.监测不合格有处理记录血液净化中心透析工作的技术保障透析护士业务能力培养和考核血液净化中心责任护士常规工作条例血液净化中心消毒隔离管理制度血液净化质量控制管理制度复用技术和质量控制标准血液净化中心差错防范奖惩条例透析护士业务能力培养和考核透析护士来源：有临床护理经验35年，并轮转过心脏科病房、肾科病房、及急诊室、ICU的护士为最佳。优点：熟悉心血管并发症的发病和临床表现，有一定的紧急病情判断能力，各种重症疾病的监护和观察能力，能熟练操作各种监护仪等抢救治疗仪器。透析护士业务能力培养和考核透析护士的能力培养 首先经过3个月的专人带教培训，经过理论和操作考核，考核合格者方可上岗半独立工作 每周的业务讲座、每月的业务考核，继续教育学习，实践中学习，经过一年到一年半 标准的透析护士。透析护士业务能力培养和考核素质要求：严格执行岗位责任制度全面的专业知识，敏锐的观察能力为病人提供一个安静、整洁、干燥的室内环境。严格执行消毒隔离制度，掌握无菌操作技术卫生宣教，要有与病人沟通的能力有爱心，具有无私奉献、吃苦耐劳的精神 血液净化中心责任护士常规工作条例血液净化中心消毒隔离管理制度血源性传染病的防治 院内感染的防治 血液净化中心消毒隔离管理制度一、血源性传染病的防治：切断传染源减少传播途径切断传染源（1）对肝炎标志物为阳性的病人隔离。（2）对肝炎标志物为阳性病人专用透析间、专用机器。（3）透析病人6个月定期检测肝功能和肝炎标志物。（4）透析器材专人专用，复用的透析器材必须知情同意后严格按照复用规章制度执行。（5）透析室每班次清场，更换床单元，透析机器每班次清洗消毒。（6）穿刺、引血、回血带手套，并且每人更换。（7）污染丢弃的透析器材消毒、毁形后处理。（8）凡是被血液污染的被服、仪器、地面化学消毒液处理再使用和处理。被血液污染的手流动自来水清洗三遍。（9）透析中心所有医疗清洗用水消毒排放。减少传播途径（1）紫外线循环消毒12小时，每班次结束后开窗通风，每天用消毒液对地面、桌面进行消毒，不少于3次。（2）工作人员有自我保护意识，有清洁、污染的概念，提高机体免疫力和抗病能力。（3）病人减少输血，使用促红细胞生成素。（4）病人的治疗物品必须独立一次性使用，不能混合通用。（5）严格限制病人家属进入透析场所，防止交叉感染。血液净化中心消毒隔离管理制度二、院内感染的防治透析中的感染防治 血管通路的感染防治 肺部感染的防治 透析中的感染防治对透析用水、透析液、重复使用的透析器材进行质量跟踪监控。每月测定透析用水的细菌数含量，每半年测定内毒素，重复使用过程中严格规章制度，注意检测残余化学消毒液的量，防止副作用的发生。血管通路的感染防治临时性血管通路要每次透析时换药，换药时要带手套，碘伏消毒时应由导管口处向外消毒，干燥后用消毒敷料使导管出口与周围皮肤完全隔离。建议留置导管时间不宜过长。作内瘘穿刺前先用温水或流动自来水清洗、擦干，碘伏消毒三遍，带手套穿刺，穿刺部位在透析后46小时用无菌敷料保护，24小时不能进水清洗。血液净化质量控制管理制度工作流程和质量标准 各级人员岗位责任制 消毒隔离管理制度机器维修、保养、消毒制度透析病人交接班制度每日数据、耗材统计制度透析器材知情同意重复使用制度水处理系统消毒保养制度透析病人HBV、HCV登记制度工作人员健康登记制度化学物质要求：透析用水的水质需符合 AAMI标准 AAMI透析用水标准污染物污染物最大浓度（最大浓度（mg/l=ppm)mg/l=ppm)AAMIAAMI钙钙镁镁钠钠钾钾氟氟游离氯游离氯氯胺氯胺硝酸盐硝酸盐硫硫铜铜 钡钡 锌锌铝铝砷砷 铅铅 银银镉镉铬铬硒硒汞汞2 2（0.1mEq/L)0.1mEq/L)4 4（0.3mEq/L)0.3mEq/L)70 70（3.0mEq/L)3.0mEq/L)8 8（0.2mEq/L)0.2mEq/L)0.20.20.50.50.10.12.02.0100.0100.00.10.10.010.010.0050.0050.0010.0010.0140.0140.090.090.00020.0002透析用水透析用水 微生物要求：微生物要求：内毒素内毒素 0.250.25 EU/ml EU/ml细菌细菌 200200 CFU/ml CFU/mlAAMIAAMI、欧洲及日本对透析用水的微生物标准、欧洲及日本对透析用水的微生物标准标准标准透析用水透析用水透析液透析液细菌细菌内毒素内毒素细菌细菌内毒素内毒素(CFU/ml)(CFU/ml)(CFU/ml)(CFU/ml)欧洲欧洲日本日本美国美国1001000.25IU/ml0.25IU/mln.s.n.s.n.s.n.s.n.s.n.s.n.s.n.s.1001000.25EU/ml0.25EU/ml200200n.s.n.s.20002000n.s.n.s.n.s.=notspecified对污染物质的去除方法对污染物质的去除方法污染物污染物去除方法去除方法游离氯游离氯 氯胺氯胺活性炭活性炭细菌细菌 内毒素内毒素RORO装置装置悬浮颗粒悬浮颗粒沙滤、微孔过滤器沙滤、微孔过滤器铜铜纯水装置、纯水装置、RORO装置装置钙、镁钙、镁软化装置、软化装置、RORO装置装置铁、锰铁、锰氧化滤过、氧化滤过、RORO装置装置氟氟RORO装置、纯水装置装置、纯水装置铝铝RORO装置、纯水装置装置、纯水装置硝酸硝酸RORO装置、纯水装置装置、纯水装置硫酸硫酸RORO装置、纯水装置装置、纯水装置透析液的质量要求透析液的质量要求国家药监局对透析粉和浓缩透析液的管理办法：国家药监局对透析粉和浓缩透析液的管理办法：透析液和透析粉的使用符合国家药品监督管透析液和透析粉的使用符合国家药品监督管理局规定的、卫生部公布的理局规定的、卫生部公布的类医疗器械管类医疗器械管理要求（透析液和透析粉，编号理要求（透析液和透析粉，编号6845-076845-07）标准碳酸标准碳酸透析液处方透析液处方成分成分透析液浓度透析液浓度(mmol/l)(mmol/l)正常血浆浓度正常血浆浓度(mmol/l)(mmol/l)钠钠135-145135-145136-145136-145钾钾0-4.00-4.03.5-5.03.5-5.0钙钙0-1.750-1.752.2-2.62.2-2.6镁镁0.25-1.00.25-1.00.8-1.20.8-1.2氯氯98-12498-12498-10698-106醋酸根醋酸根2-102-100.10.1碳酸氢根碳酸氢根30-4030-4021-2821-28葡萄糖葡萄糖0-110-114.2-6.44.2-6.4pHpH7.1-7.37.1-7.37.35-7.457.35-7.45透析液微生物要求：透析液微生物要求：内毒素内毒素5 5EU/mlEU/ml细菌细菌20002000CFU/mlCFU/ml怎样达到透析液的标准？怎样达到透析液的标准？1 1 严格控制反渗水的化学和微生物纯度严格控制反渗水的化学和微生物纯度2 2 控制透析粉配制浓缩液的精度控制透析粉配制浓缩液的精度3 3 注意液体浓缩液的存放时间注意液体浓缩液的存放时间4 4 浓缩液浓缩液B B液现用现配，剩余液体倒掉液现用现配，剩余液体倒掉5 5 浓缩液桶和集中供液管道定期冲洗和消毒浓缩液桶和集中供液管道定期冲洗和消毒6 6 在透析器前或集中供液管道上加内毒素过滤器在透析器前或集中供液管道上加内毒素过滤器透析液检测：透析液检测：稀释后透析液离子浓度稀释后透析液离子浓度 pH pH值值 碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度 细菌含量细菌含量 内毒素含量内毒素含量谢谢谢！谢！江苏肾脏网江苏肾脏网江苏肾脏网江苏肾脏网www.jskidney.orgwww.jskidney.org