肾病综合征的诊断和治疗.ppt

肾病综合征的诊断和治疗肾病综合征的诊断和治疗 名字已经被抹去名字已经被抹去名字已经被抹去名字已经被抹去 不好意思不好意思不好意思不好意思n n 概念概念 NS NS是最为常见的一组肾小球疾病。其诊断是最为常见的一组肾小球疾病。其诊断标准是标准是 大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过3.5g/d3.5g/d 低蛋白血症低蛋白血症,血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L 水肿水肿 高脂血症高脂血症 其中其中两项为诊断所必需。两项为诊断所必需。n n 病因病因病因病因 NS NS NS NS可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。病理类型的肾小球病所引起。病理类型的肾小球病所引起。病理类型的肾小球病所引起。n n 分类分类分类分类 n n原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：n n继发性肾病综合征：继发性肾病综合征：继发性肾病综合征：继发性肾病综合征：1 1 1 1、感染：乙肝相关性肾炎、感染：乙肝相关性肾炎、感染：乙肝相关性肾炎、感染：乙肝相关性肾炎 HCV HIV HCV HIV HCV HIV HCV HIV 2 2 2 2、药物、中毒、过敏、药物、中毒、过敏、药物、中毒、过敏、药物、中毒、过敏 3 3 3 3、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤、肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤 4 4 4 4、系统系疾病：系统性红斑狼疮（、系统系疾病：系统性红斑狼疮（、系统系疾病：系统性红斑狼疮（、系统系疾病：系统性红斑狼疮（SLESLESLESLE）、过敏）、过敏）、过敏）、过敏性紫癜（性紫癜（性紫癜（性紫癜（HSPHSPHSPHSP）、血管炎、淀粉样变）、血管炎、淀粉样变）、血管炎、淀粉样变）、血管炎、淀粉样变 5 5 5 5、代谢性疾病：糖尿病、代谢性疾病：糖尿病、代谢性疾病：糖尿病、代谢性疾病：糖尿病 6 6 6 6、遗传性疾病：、遗传性疾病：、遗传性疾病：、遗传性疾病：AlportAlportAlportAlports s s s综合症综合症综合症综合症 n n 病理生理病理生理 一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿 在正常生理情况下，肾小球滤在正常生理情况下，肾小球滤在正常生理情况下，肾小球滤在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白(多以白蛋白为主多以白蛋白为主多以白蛋白为主多以白蛋白为主)的通透性增加，致使的通透性增加，致使的通透性增加，致使的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血如高血如高血如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿均可加重尿均可加重尿均可加重尿蛋白的排出。蛋白的排出。蛋白的排出。蛋白的排出。二、血浆蛋白变化二、血浆蛋白变化二、血浆蛋白变化二、血浆蛋白变化 NS NS NS NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，白血症。此外，白血症。此外，白血症。此外，NSNSNSNS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。重低白蛋白血症的原因。重低白蛋白血症的原因。重低白蛋白血症的原因。除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白白白白(如如如如IgG)IgG)IgG)IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。三、水肿三、水肿三、水肿三、水肿 NSNSNSNS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，便水分从血管腔内进入组织间隙，是造成从血管腔内进入组织间隙，是造成从血管腔内进入组织间隙，是造成从血管腔内进入组织间隙，是造成NSNSNSNS水肿的基本原水肿的基本原水肿的基本原水肿的基本原因。近年的研究表明，约因。近年的研究表明，约因。近年的研究表明，约因。近年的研究表明，约50%50%50%50%患者的血容量正常或增患者的血容量正常或增患者的血容量正常或增患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水潴留因素在内的钠、水潴留因素在内的钠、水潴留因素在内的钠、水潴留因素在NSNSNSNS水肿发生机制中起一定作水肿发生机制中起一定作水肿发生机制中起一定作水肿发生机制中起一定作用。用。用。用。四、高脂血症四、高脂血症四、高脂血症四、高脂血症 高胆固醇和高胆固醇和高胆固醇和高胆固醇和(或或或或)高甘油三酯血症、血清中高甘油三酯血症、血清中高甘油三酯血症、血清中高甘油三酯血症、血清中LDLLDLLDLLDL、VLDLVLDLVLDLVLDL和脂蛋白和脂蛋白和脂蛋白和脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a)(a)lipoprotein(a),Lp(a)(a)lipoprotein(a),Lp(a)(a)lipoprotein(a),Lp(a)浓度增加，常浓度增加，常浓度增加，常浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。高脂血症更为重要的原因。高脂血症更为重要的原因。高脂血症更为重要的原因。原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征 引起原发性引起原发性引起原发性引起原发性NSNSNSNS的肾小球病主要病理类型有微小病变的肾小球病主要病理类型有微小病变的肾小球病主要病理类型有微小病变的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下它们的病理及临床特征如下它们的病理及临床特征如下它们的病理及临床特征如下:n n一、微小病变型肾病一、微小病变型肾病一、微小病变型肾病一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，光镜下肾小球基本正常，光镜下肾小球基本正常，光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性微小病变型肾病约占儿童原发性微小病变型肾病约占儿童原发性微小病变型肾病约占儿童原发性NSNSNSNS的的的的80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%，成人原发性成人原发性成人原发性成人原发性NSNSNSNS约约约约20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%。本病男性多于女性，好发。本病男性多于女性，好发。本病男性多于女性，好发。本病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。典型的临床表现为高趋势。典型的临床表现为高趋势。典型的临床表现为高趋势。典型的临床表现为NSNSNSNS，仅，仅，仅，仅15%15%15%15%左右患者伴有左右患者伴有左右患者伴有左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。即可消失。即可消失。即可消失。n n本病约本病约本病约本病约30%-40%30%-40%30%-40%30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。病例可能在发病后数月内自发缓解。病例可能在发病后数月内自发缓解。病例可能在发病后数月内自发缓解。90%90%90%90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达全缓解。但本病复发率高达全缓解。但本病复发率高达全缓解。但本病复发率高达60%60%60%60%，若反复发作或长，若反复发作或长，若反复发作或长，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。发率均较儿童低。发率均较儿童低。发率均较儿童低。二、系膜增生性肾小球肾炎二、系膜增生性肾小球肾炎二、系膜增生性肾小球肾炎二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系光镜下可见肾小球系光镜下可见肾小球系光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgAIgAIgAIgA肾病及非肾病及非肾病及非肾病及非IgAIgAIgAIgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以系膜增生性肾小球肾炎。前者以系膜增生性肾小球肾炎。前者以系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgAIgAIgAIgA沉沉沉沉积为主，后者以积为主，后者以积为主，后者以积为主，后者以IgG(IgG(IgG(IgG(我国多见我国多见我国多见我国多见)或或或或IgMIgMIgMIgM沉积为主，均沉积为主，均沉积为主，均沉积为主，均常伴有常伴有常伴有常伴有C3C3C3C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。本组疾病在我国的发病率很高，在原发性本组疾病在我国的发病率很高，在原发性本组疾病在我国的发病率很高，在原发性本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NSNSNSNS中中中中约占约占约占约占30%30%30%30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，显著高于西方国家。本病男性多于女性，显著高于西方国家。本病男性多于女性，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约好发于青少年。约好发于青少年。约好发于青少年。约50%50%50%50%患者有前驱感染，可于上呼吸患者有前驱感染，可于上呼吸患者有前驱感染，可于上呼吸患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgAIgAIgAIgA系膜增生系膜增生系膜增生系膜增生性肾小球肾炎者约性肾小球肾炎者约性肾小球肾炎者约性肾小球肾炎者约50%50%50%50%患者表现为患者表现为患者表现为患者表现为NS,NS,NS,NS,约约约约70%70%70%70%患者伴有患者伴有患者伴有患者伴有血尿血尿血尿血尿;而而而而IgAIgAIgAIgA肾病者几乎均有血尿，约肾病者几乎均有血尿，约肾病者几乎均有血尿，约肾病者几乎均有血尿，约15%15%15%15%出现出现出现出现NSNSNSNS。随。随。随。随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。生率逐渐增加。生率逐渐增加。生率逐渐增加。本组疾病呈本组疾病呈本组疾病呈本组疾病呈NSNSNSNS者，对糖皮质激素及细胞毒药物者，对糖皮质激素及细胞毒药物者，对糖皮质激素及细胞毒药物者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。重者疗效差。重者疗效差。重者疗效差。三、系膜毛细血管性肾小球肾炎三、系膜毛细血管性肾小球肾炎三、系膜毛细血管性肾小球肾炎三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变光镜下较常见的病理改变光镜下较常见的病理改变光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈现 双轨征双轨征双轨征双轨征 。免疫病理。免疫病理。免疫病理。免疫病理检查常见检查常见检查常见检查常见IgGIgGIgGIgG和和和和C3C3C3C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性NSNSNSNS的的的的10%10%10%10%。本病男性。本病男性。本病男性。本病男性多于女性，好发于青壮年。约多于女性，好发于青壮年。约多于女性，好发于青壮年。约多于女性，好发于青壮年。约1/4-1/31/4-1/31/4-1/31/4-1/3患者常在上呼患者常在上呼患者常在上呼患者常在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征;约约约约50%-50%-50%-50%-60%60%60%60%患者表现为患者表现为患者表现为患者表现为NSNSNSNS，几乎所有患者均伴有血尿，其中，几乎所有患者均伴有血尿，其中，几乎所有患者均伴有血尿，其中，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿少数为发作性肉眼血尿少数为发作性肉眼血尿少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状其余少数患者表现为无症状其余少数患者表现为无症状其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。早，病情多持续进展。早，病情多持续进展。早，病情多持续进展。50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%病例的血清病例的血清病例的血清病例的血清C3C3C3C3持续降持续降持续降持续降低，对提示本病有重要意义。低，对提示本病有重要意义。低，对提示本病有重要意义。低，对提示本病有重要意义。本病所致本病所致本病所致本病所致NSNSNSNS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病病变进展较快，发病病变进展较快，发病病变进展较快，发病10101010年后约有年后约有年后约有年后约有50%50%50%50%的病例将进展的病例将进展的病例将进展的病例将进展至慢性肾衰竭。至慢性肾衰竭。至慢性肾衰竭。至慢性肾衰竭。四、膜性肾病四、膜性肾病四、膜性肾病四、膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变，早光镜下可见肾小球弥漫性病变，早光镜下可见肾小球弥漫性病变，早光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒红小颗粒红小颗粒红小颗粒(Masson(Masson(Masson(Masson染色染色染色染色)；进而有钉突形成；进而有钉突形成；进而有钉突形成；进而有钉突形成(嗜银染色嗜银染色嗜银染色嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgGIgGIgGIgG和和和和C3C3C3C3呈细颗呈细颗呈细颗呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。足突融合。足突融合。足突融合。本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约匿，约匿，约匿，约80%80%80%80%表现为表现为表现为表现为NSNSNSNS，约，约，约，约30%30%30%30%可伴有镜下血尿，一般可伴有镜下血尿，一般可伴有镜下血尿，一般可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病无肉眼血尿。常在发病无肉眼血尿。常在发病无肉眼血尿。常在发病5-105-105-105-10年后逐渐出现肾功能损年后逐渐出现肾功能损年后逐渐出现肾功能损年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达发生率可高达发生率可高达发生率可高达40%-50%40%-50%40%-50%40%-50%。n n膜性肾病约占我国原发性膜性肾病约占我国原发性膜性肾病约占我国原发性膜性肾病约占我国原发性NSNSNSNS的的的的25%-30%25%-30%25%-30%25%-30%。本病变常。本病变常。本病变常。本病变常呈缓慢进展。约有呈缓慢进展。约有呈缓慢进展。约有呈缓慢进展。约有20%-35%20%-35%20%-35%20%-35%患者的临床表现可自发患者的临床表现可自发患者的临床表现可自发患者的临床表现可自发缓解。约缓解。约缓解。约缓解。约60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%的早期膜性肾病患者的早期膜性肾病患者的早期膜性肾病患者的早期膜性肾病患者(尚未出现尚未出现尚未出现尚未出现钉突钉突钉突钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白疗效较差，常难以减少尿蛋白疗效较差，常难以减少尿蛋白疗效较差，常难以减少尿蛋白。五、局灶性节段性肾小球硬化五、局灶性节段性肾小球硬化五、局灶性节段性肾小球硬化五、局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化累节段的硬化累节段的硬化累节段的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等粘连等粘连等粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示病理检查显示病理检查显示病理检查显示IgMIgMIgMIgM和和和和C3C3C3C3在肾小球受累节段呈团块状沉在肾小球受累节段呈团块状沉在肾小球受累节段呈团块状沉在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性该病理类型约占我国原发性NSNSNSNS的的的的5%-10%5%-10%5%-10%5%-10%。本病。本病。本病。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以微小病变型肾病转变而来。临床上以微小病变型肾病转变而来。临床上以微小病变型肾病转变而来。临床上以NSNSNSNS为主要表现，为主要表现，为主要表现，为主要表现，其中约其中约其中约其中约3/43/43/43/4患者伴有血尿，约患者伴有血尿，约患者伴有血尿，约患者伴有血尿，约20%20%20%20%可见肉眼血尿。本可见肉眼血尿。本可见肉眼血尿。本可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约病确诊时患者约半数有高血压和约病确诊时患者约半数有高血压和约病确诊时患者约半数有高血压和约30%30%30%30%有肾功能减退，有肾功能减退，有肾功能减退，有肾功能减退，部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。近曲小管功能障碍。近曲小管功能障碍。近曲小管功能障碍。n n本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约但约但约但约30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%患者经治疗有可能得到临床缓解，病患者经治疗有可能得到临床缓解，病患者经治疗有可能得到临床缓解，病患者经治疗有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。情可比较稳定。情可比较稳定。情可比较稳定。临床表现临床表现临床表现临床表现 常见病因常见病因常见病因常见病因 分分类类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原原发发性性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发继发性性过过敏性紫癜敏性紫癜肾肾炎炎乙肝病毒相关乙肝病毒相关肾肾炎炎先天性先天性肾肾病病综综合征合征SLE肾肾炎炎过过敏性紫敏性紫癜癜肾肾炎炎乙肝病毒乙肝病毒相关相关肾肾炎炎糖尿病糖尿病肾肾病病肾肾淀粉淀粉样变样变性性骨髓瘤性骨髓瘤性肾肾病病淋巴瘤或淋巴瘤或实实体体肿肿瘤性瘤性肾肾病病 并发症并发症并发症并发症 一、感染一、感染一、感染一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NSNSNSNS的常见并发症，的常见并发症，的常见并发症，的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致时或不彻底，感染仍是导致时或不彻底，感染仍是导致时或不彻底，感染仍是导致NSNSNSNS复发和疗效不佳的主复发和疗效不佳的主复发和疗效不佳的主复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。二、血栓、栓塞并发症二、血栓、栓塞并发症二、血栓、栓塞并发症二、血栓、栓塞并发症（1 1 1 1）原因：高凝因素）原因：高凝因素）原因：高凝因素）原因：高凝因素+高粘因素高粘因素高粘因素高粘因素（2 2 2 2）判断指标：）判断指标：）判断指标：）判断指标：ALB20g/LALB20g/LALB20g/LALB20g/L（3 3 3 3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎（4 4 4 4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔 静脉静脉静脉静脉 （下肢肿、腹水）（下肢肿、腹水）（下肢肿、腹水）（下肢肿、腹水）三、急性肾衰竭三、急性肾衰竭三、急性肾衰竭三、急性肾衰竭（1 1 1 1）肾前性急性肾衰）肾前性急性肾衰）肾前性急性肾衰）肾前性急性肾衰 特点：特点：特点：特点：BUN/Scr BUN/Scr BUN/Scr BUN/Scr（mg/dl)mg/dl)mg/dl)mg/dl)a a a a 正常值正常值正常值正常值1:10 1:10 1:10 1:10 肾前性肾前性肾前性肾前性-比值升高比值升高比值升高比值升高 b b b b 尿比重及渗透压升高尿比重及渗透压升高尿比重及渗透压升高尿比重及渗透压升高 c c c c 水肿严重水肿严重水肿严重水肿严重 d d d d 扩容后利尿效果好扩容后利尿效果好扩容后利尿效果好扩容后利尿效果好（2 2 2 2）病理类型重）病理类型重）病理类型重）病理类型重如：新月体肾小球肾炎如：新月体肾小球肾炎如：新月体肾小球肾炎如：新月体肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球炎毛细血管内增生性肾小球炎毛细血管内增生性肾小球炎毛细血管内增生性肾小球炎（3 3 3 3）双侧肾静脉主干大血栓形成）双侧肾静脉主干大血栓形成）双侧肾静脉主干大血栓形成）双侧肾静脉主干大血栓形成（4 4 4 4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎（5 5 5 5）特发性急性肾功能衰竭）特发性急性肾功能衰竭）特发性急性肾功能衰竭）特发性急性肾功能衰竭 机制：机制：机制：机制：a a a a 严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。严重的低蛋白血症，引起肾间质广泛水肿。b b b b 大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。大量蛋白尿形成管型，堵塞肾小管。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱四、蛋白质及脂肪代谢紊乱四、蛋白质及脂肪代谢紊乱四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓育迟缓育迟缓育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染感染感染感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素金属结合蛋白丢失可使微量元素金属结合蛋白丢失可使微量元素金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌铁、铜、锌铁、铜、锌铁、铜、锌等等等等)缺乏缺乏缺乏缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低如低如低如低T3T3T3T3综合征等综合征等综合征等综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某；药物结合蛋白减少可能影响某；药物结合蛋白减少可能影响某；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学些药物的药代动力学些药物的药代动力学些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排使血浆游离药物浓度增加、排使血浆游离药物浓度增加、排使血浆游离药物浓度增加、排泄加速泄加速泄加速泄加速)，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变间质病变间质病变间质病变的发生，促进肾病变的慢性迸展。的发生，促进肾病变的慢性迸展。的发生，促进肾病变的慢性迸展。的发生，促进肾病变的慢性迸展。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断包括三个方面：诊断包括三个方面：诊断包括三个方面：诊断包括三个方面：确诊确诊确诊确诊NS;NS;NS;NS;确认病因确认病因确认病因确认病因:必须首必须首必须首必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性性性性NS;NS;NS;NS;最好能进行肾活检，作出病理诊断最好能进行肾活检，作出病理诊断最好能进行肾活检，作