阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAHS.OSAHS概念l l指患者睡眠时上气道的塌陷，阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡等病症。l l可发生于任何年龄，中年肥胖男性发病率较高，是多种心脑血管疾病，内分泌系统疾病及咽喉部疾病的源头性疾病。睡眠呼吸障碍基本概念l l呼吸暂停 是指口鼻气流停止10s。l l低通气 指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降4%l l睡眠低氧血症 睡眠状态下，由呼吸暂停和/或低通气造成的血氧饱和度低于90%的状态 l l微觉醒 睡眠中的短暂觉醒，时间大于3s分类l l阻塞性 睡眠发生呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。l l中枢性 指睡眠期发生呼吸暂停时口鼻无气流，同时丧失呼吸能力，胸腹呼吸运动停止。l l混合性 指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继而出现阻塞性呼吸暂停 区别l l鼾声鼾声 指睡眠期间上气道呼吸气流通过时冲击粘指睡眠期间上气道呼吸气流通过时冲击粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起震动发出的声音，膜边缘和粘膜表面分泌物引起震动发出的声音，部位起自鼻咽至会厌，包括软腭，悬雍垂，扁桃部位起自鼻咽至会厌，包括软腭，悬雍垂，扁桃体及其腭舌弓，腭咽弓，舌根，咽肌及咽粘膜。体及其腭舌弓，腭咽弓，舌根，咽肌及咽粘膜。响度若超过响度若超过60dB60dB，可称为鼾症。，可称为鼾症。l l单纯性鼾症单纯性鼾症 睡眠中出现的上气道响亮的呼吸声，睡眠中出现的上气道响亮的呼吸声，但是没有呼吸暂停和通气不足周期，不引起明显但是没有呼吸暂停和通气不足周期，不引起明显的缺氧症状。大约的缺氧症状。大约50%50%的单纯性鼾症有可能发展的单纯性鼾症有可能发展成成OSAHS OSAHS 病因l l上气道解剖结构异常导致气道不同程度狭窄l l上气道扩张肌肌张力异常l l呼吸中枢调节功能异常l l全身因素及疾病 上气道解剖因素l l鼻腔及鼻咽部狭窄鼻腔及鼻咽部狭窄 常见有鼻中隔偏曲，鼻息肉，常见有鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，腺样体肥大，鼻咽部狭窄更为重要鼻甲肥大，腺样体肥大，鼻咽部狭窄更为重要l l口咽腔狭窄口咽腔狭窄 扁桃体肥大，软腭肥厚，咽侧壁肥扁桃体肥大，软腭肥厚，咽侧壁肥厚，舌根肥厚，舌根后缩，舌扁桃体增生，口咽厚，舌根肥厚，舌根后缩，舌扁桃体增生，口咽部狭窄在部狭窄在OSAHSOSAHS发病中占有最主要地位。发病中占有最主要地位。l l喉咽及喉腔狭窄喉咽及喉腔狭窄 如婴儿型会厌，会厌组织塌陷，如婴儿型会厌，会厌组织塌陷，巨大声带息肉，喉肿物等，喉咽因素较少，约占巨大声带息肉，喉肿物等，喉咽因素较少，约占1%1%。l l上气道骨性结构狭窄也是上气道骨性结构狭窄也是OSAHSOSAHS常见的病因常见的病因 上气道扩张肌肌张力异常l l表现为颏舌肌，咽壁肌肉及软腭肌肉张力下降，原理目前不清楚呼吸中枢调节功能异常l l表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高CO2，高H+及对低O2的反应阈值提高，可为原发，也可继发于长期睡眠呼吸暂停而导致的睡眠低氧血症。l l全身因素及疾病 如肥胖，妊娠期，更年期，甲状腺功能低下，糖尿病等，饮酒，安眠药使用可加重患者病情。l l常为几种因素的共同作用，各因素所占比例不同，上气道结构异常常作为基础。临床表现l l睡眠中 最常见的症状是打鼾，严重患者可以憋醒，醒后出现心慌，心悸等。也可以表现为睡眠行为的异常，出现惊叫，抽搐，呓语，夜游等。常伴有张口呼吸。l l晨起后 可感觉咽部干燥，异物感，头痛，头昏，疲劳无力，白天嗜睡，记忆力下降等 体征l l一般体征 多有不同程度的肥胖，颈项粗短，颌面部发育异常，如上下颌发育不良，颏后缩，牙弓狭窄，还可见胸廓发育畸形l l上气道狭窄体征 鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，鼻息肉，腺样体肥大，鼻咽狭窄，鼻咽肿物，扁桃体肥大，舌体肥厚，软腭肥厚，悬雍垂粗长，咽侧壁及后壁皱襞，舌扁桃体肥大等 诊断l l1 1多导睡眠监测多导睡眠监测(PSG)(PSG)是诊断是诊断OSAHSOSAHS的金标准。的金标准。监测项目：监测项目：l l口鼻气流口鼻气流l l血氧饱和度血氧饱和度l l胸腹呼吸运动胸腹呼吸运动l l脑电图，眼动电图，颏下肌群肌电图脑电图，眼动电图，颏下肌群肌电图l l体位体位l l胫前肌肌电图胫前肌肌电图诊断2定位诊断及病因分析l l纤维鼻咽喉镜检查及mullers检查法 患者捏鼻,闭口,用力吸气,模拟睡眠中咽腔塌陷程度,观察上气道各部位截面积。是常用的方法l l上气道持续压力测定 将含有微型传感器的导管置入上气道，感受不同平面气道睡眠中压力变化，可判定气道阻塞的部位，被认为是最精确的定位诊断方法诊断3 3影像学检查影像学检查 头颅头颅CTCT及及MRI MRI 可清晰显示上气道可清晰显示上气道各平面的截面积，多用于科研各平面的截面积，多用于科研 鉴别诊断l l中枢性睡眠呼吸暂停综合征中枢性睡眠呼吸暂停综合征l l甲状腺功能减退甲状腺功能减退l l肢端肥大症肢端肥大症l l发作性睡病发作性睡病l l喉痉挛喉痉挛l l声带麻痹声带麻痹l l慢性白血病慢性白血病l l癫痫癫痫l l上气道阻力综合征上气道阻力综合征 分度l lOSAHSOSAHS分度分度 分度分度 AHIAHI 轻度轻度 520520 中度中度 21402140 重度重度 4040 l l低氧血症分度低氧血症分度 分度分度 最低最低Sa0(%)Sa0(%)轻度轻度 8585 中度中度 65658484 重度重度 6565 分型l l根据阻塞部位分型：I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）II型：狭窄部位在口咽部（和扁桃体水平）III型 狭窄部位在下咽部（舌根，会厌水平）IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄 治疗l l一般治疗一般治疗 减肥，戒酒等，改变睡眠姿势减肥，戒酒等，改变睡眠姿势l l内科治疗内科治疗 药物治疗药物治疗 持续正压通气治疗（持续正压通气治疗（CPAPCPAP）口腔矫治器治疗口腔矫治器治疗l l手术治疗手术治疗 手术治疗基本原则 1、强调综合治疗 2、解除上气道存在的结构性狭窄因素：3、根据阻塞部位制订手术方案，对多平面狭窄的患者可行分期手术；4、建议对重度患者术前行正压通气治疗12周或气管切开术；5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能；6、无手术禁忌证。手术治疗l l鼻部手术 减少鼻部呼吸阻力l l腭咽平面手术 uppp术l l舌咽平面手术 颏舌肌前移术，舌骨悬吊术l l上气道低温等离子打孔消融术 可硬化和减少软组织容积 适用于轻度患者常用手术 悬雍垂腭咽成型术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）主要针对腭咽区狭窄，针对的主要结构包括肥大的扁桃体，过长或塌陷的软腭及肥厚的咽侧索及咽壁组织。可以提高软腭的高度，增加腭咽前后径及横经，对于咽壁组织的肥厚和易塌陷性纠正效果较差。对于腭咽平面阻塞引起的，手术有效率可达80%以上。常用手术l l软腭前移术 通过截短部分硬腭组织，使软腭整体前移，从而扩大鼻咽腔，主要适用于骨性鼻咽腔狭窄及腭咽前后径狭窄的患者，可与UPPP术同时进行。l l颏前徙术 前移颏骨，前移颏舌肌及舌从而达到扩大舌根后气道的目的l l上下颌骨前移术 对扩大骨性上气道疗效显著，应用于颌面部严重畸形合并OSAHS较多，颌面外形正常的患者比较难以接受。常用手术l l其他手术方法 舌中线部分切除术及会厌切除术等对舌后区，喉咽阻塞有一定疗效。UPPP术并发症及预防l l气道阻塞及窒息气道阻塞及窒息 是围手术期最严重的并发症，常是围手术期最严重的并发症，常见于拔管后，麻醉未完全清醒，气道扩张肌张力见于拔管后，麻醉未完全清醒，气道扩张肌张力未完全恢复，术中长时间压迫舌体造成的肿胀，未完全恢复，术中长时间压迫舌体造成的肿胀，术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用引起上术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用引起上气道的阻塞，另外手术区的出血，咽部血凝块停气道的阻塞，另外手术区的出血，咽部血凝块停留也是引起气道阻塞的重要因素。留也是引起气道阻塞的重要因素。l l出血出血 多因手术区的止血不彻底引起，术后动多因手术区的止血不彻底引起，术后动脉血压升高是出血的重要诱因。脉血压升高是出血的重要诱因。l l心律失常心律失常 患者多有心律失常病史，可由手术诱发，患者多有心律失常病史，可由手术诱发，术中术后需监测。术中术后需监测。l l局部合并症局部合并症 腭咽关闭不全，咽腔瘢痕狭窄，咽腭咽关闭不全，咽腔瘢痕狭窄，咽部干燥，异物感等。部干燥，异物感等。疗效评定l l治愈 AHI5,症状基本消失l l显效 AHI20且降低幅度50%，症状明显 好转l l有效 AHI降低幅度25%，症状好转l l无效 AHI降低幅度25%术后随访l l一般术后12月局部水肿消失，疗效也明显，术后34月随着瘢痕软化，有轻微反复，6个月至一年疗效稳定，术后控制体重，避免过量饮酒等对保持疗效较为重要。疗效不完全者可辅以CPAP治疗或行二次手术。