采血不良事件.ppt

急诊科急诊科一起采血不良事件汇报一起采血不良事件汇报 目录目录contents病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍事件经过再现事件经过再现事件经过再现事件经过再现原因分析原因分析原因分析原因分析改进措施及落实改进措施及落实改进措施及落实改进措施及落实4形成标准操作规范形成标准操作规范形成标准操作规范形成标准操作规范总结总结总结总结52316 主 要 出 场 人 物监4床 赵老太监9床 李老太护士 小盼护士 小新护士 小黄护士 小美医生 小辉护士长 小黑谁给监9床李老太抽的血？我没抽我也没抽没下医嘱吧？我打是监4床打条码，没有监9床我只给监4床赵老太抽了3管血那怎么会有监9床的肌钙和BNP的结果？而且结果也不对，重抽！检验科说监4床2个标本是同一个码无法上传报告？赶快报告护士长见鬼了，赶紧调查!问问夜班小盼吧晚上没有给监9床抽血，监4床早晨急查电解质，没抽交给小新了小美去检验科查看标本晚上抽血条码没有打出来，从监护室电脑打出来的应该是小美打印监9条码时，把昨晚小盼未打印出的已存储在打印机内的监4的条码一起带出，监9的肌钙、bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印出的条码以为是同一个人的所以一定是抽的监4的血，报的是监9的结果。聪明一、事件经过一、事件经过21:308:009:009:389:4010:5511:1514:30监4床老赵前一日晚上有一医嘱，明晨急查电解质，护士小盼打印采血条码时打印机未出，遂在监护室打印出该条码翌日晨，小夜因老赵未点完钾所以未采血而交于小新。监9床老李突然出现胸闷、气短、医生遂下肌钙、BNP化验，小办打印条码2张，交于小黄。恰小新正给监4床老赵抽血，小黄送来抽血条码也是监4，于是给监4抽了2个黄管，一个紫管的血，通知陪送中心取血，询问办公班小美被告知已扫码医生小辉再次为监9床老李开具肌钙BNP，护士为其采血送检监9床2个肌钙BNP结果差别巨大,无法报告；监4的2个钾钠氯条码一样，检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。护士小美到检验科查看标本发现监4床老赵有2个电解质标本，其中1个为补码，放免有监9床老李2个肌钙BNP标本下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监9床老李1次费用医生查看肌钙BNP，结果与病情严重不符。询问被告知没人给监9采血，家属也诉无人给患者采血，小美也说未打其条码二、病例介绍二、病例介绍监监9床床 李某某 女 74岁 住院号：0000003071现病史现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院 既往史：既往史：既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”入院诊断入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压级-监监4床床 赵某某 女 74岁 住院号：0000002844现病史现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院既往史：既往史：既往“高血压”、“房颤”入院诊断入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压级 三、原因分析三、原因分析鱼骨图鱼骨图补码提示不明显新电脑WIN7与新系统兼容性差主管医生下医嘱未通知办公护士办公班未核对医嘱与条码责任班采血时没有逐项核对环境太吵 探视患者家属多采血知识培训不足身份识别制度未落实到位工作时思想不 集中病房其他患者家属干扰A打印机未出码，B打印机出补码责任班粘贴条码时未核对交接班内容未涉及夜班未交班设备故障问题新系统不熟悉医院及科室无完善可行的采血流程采血错误5Why法分析法分析护士为什么发生血标本采集错误护士为什么发生血标本采集错误两张采血条码在一联上Why为什么两张血标本条码在一联上为什么未分检采血项目未核对分检血标本项目Why新医嘱未及时通知办公护士处理，办公班与责任护士未核对新血标本采集医嘱Why为什么处理血标本采集医嘱未核对三、原因分析三、原因分析确定要因确定要因未认真执行核对制度，有制度无相关流程Why四、改进措施及落实四、改进措施及落实1.科室规范标本采集核对流程，培训落实科室规范标本采集核对流程，培训落实2.培训新系统标本采集条码打印操作流程培训新系统标本采集条码打印操作流程3.加强标本加强标本采集登记本采集登记本的检查的检查4.检查给药检查给药、注射、注射、标本采集身份识别制标本采集身份识别制度的执行情况度的执行情况5.明晨采血条码固定位置，防治丢失明晨采血条码固定位置，防治丢失东软系统标本采集条码打印流程医生下达检验医嘱进入护士站医嘱管理选定患者查询临时医嘱选定检验项目审核保存进入LIS条码反选，选定患者点击未打印打印东软系统标本采集核对流程办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对在标本采集登记本上逐个条码核对登记交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致，沿容器长轴粘贴于容器表面携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与住院号，并请家属协助核对接到标本采集医嘱采集完成后进行扫码，并在采集本上签名明晨标本集中采集流程夜班护士再次逐个条码与医嘱核对，无误后并在核对者一栏签名按照条码要求，逐个将条码沿容器长轴粘贴于容器表面明晨携用物至床旁，进行身份识别，核对姓名与住院号，并请家属协助核对办公护士将打印好的条码与医嘱核对无误后在登记本打单者一栏内签名并集中放在收集盒内采集完成后进行扫码，放在指定位置，并在采集本上签名五、总结五、总结1.在注射、给药、采血、输血等重点环在注射、给药、采血、输血等重点环节严格执行节严格执行查对查对制度制度2.科室加强培训及演练科室加强培训及演练3.护理人员加强责任心护理人员加强责任心4.定期检查维修机器保证设备正常运行定期检查维修机器保证设备正常运行5.班班交接清楚，避免错误发生班班交接清楚，避免错误发生感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！