癫痫的诊断和治疗PPT医学.ppt

癫痫的诊断与治疗癫痫的诊断与治疗进进 展展1癫痫的定义癫痫的定义癫痫（癫痫（epilepsyepilepsy）是一种由于大脑细胞异常过是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征征.癫痫发作（癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，但可自行恢复的各种表现但可自行恢复的各种表现2癫痫发病机制癫痫发病机制神经元过度放电神经元过度放电大脑皮层由大脑皮层由120140亿个神经元亿个神经元组成，组成，神经元之间以突触的方式进行信神经元之间以突触的方式进行信息传递，其突触方式以化学突触息传递，其突触方式以化学突触为主。为主。神经元的兴奋和抑制恰当配合相神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约，维持正常的生理功能。互制约，维持正常的生理功能。3癫痫发病机制癫痫发病机制1 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，通常为内负外正，通常为内负外正，60mV90mV2 离子及离子通道离子及离子通道:主要钙、钾、钠及氯离子主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流钙内流 兴奋递质释放兴奋递质释放 钠内流钠内流 去极化达去极化达阈电位阈电位 产生兴奋性突触后电位（产生兴奋性突触后电位（EPSP）3 神经递质：神经递质：r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（神经递质，谷氨酸（Glu）是脑内主要的兴奋性神经是脑内主要的兴奋性神经递质递质4 生化、免疫生化、免疫5 遗传遗传4癫痫发病机制癫痫发病机制癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加 过度同步化发放（去极化飘移）过度同步化发放（去极化飘移）EPSP 离子通道异常离子通道异常 静息电位稳定性静息电位稳定性神经元单神经元单 离子分布异常离子分布异常 反复兴奋环路反复兴奋环路个动作电位个动作电位 突触兴奋性突触兴奋性 突触抑制性突触抑制性 高度同步化高度同步化的动的动 作电位爆作电位爆发发 癫痫癫痫 5发病情况发病情况v门诊和急诊12%-28%v人群发病率2.5-3.5/万v人群患病率35-80/万v全国约有患者 700-900万v我市约有患者 14000-32000人6v遗传：遗传：父母亲直接遗传极少见父母亲直接遗传极少见近亲中增加近亲中增加2-6%患病率患病率特殊类型特殊类型定位定位影响功能影响功能全身性癫痫伴发热全身性癫痫伴发热19q13.1钠通道钠通道良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥20q13.3钾通道钾通道夜间额叶癫痫夜间额叶癫痫20q13.2钙通道钙通道 7v年龄：年龄：与发作类型相关与发作类型相关6月月多有脑部器质改变多有脑部器质改变20岁岁多见继发性癫痫多见继发性癫痫8癫痫及癫痫综合征的国际分类癫痫及癫痫综合征的国际分类特发性癫痫特发性癫痫 (idiopathic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性症状性癫痫症状性癫痫 (symptomatic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性隐源性癫痫隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性9特发性癫痫（原发）特发性癫痫（原发）发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少发作相对稀少脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常神经放射检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通通常常只只需需单单药药治治疗疗(monotherapy)monotherapy)且且中中小小剂剂量量即即可可奏奏效效，很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗(polytherapy)polytherapy)。10症状性癫痫（继发）症状性癫痫（继发）年龄相关性不如原发性癫痫明显年龄相关性不如原发性癫痫明显多有较为明确的病因多有较为明确的病因发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态脑电图检查背景活动欠正常脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人属于难治性癫痫部分病人属于难治性癫痫基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗或两种以上的药物治疗11国际癫痫发作分类国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作继发全身性发作继发全身性发作全身性发作全身性发作复杂部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作简单部分性发作失张力发作失张力发作婴儿痉挛症婴儿痉挛症全身性强直阵挛发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作阵挛发作强直发作强直发作AkineticAkinetic失神发作失神发作International League Against Epilepsy,198112部分性发作部分性发作源于数量有限的神经元，通常限于源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围到全脑范围1314部分性发作（部分性发作（Partial Seizures）简单部分性发作（无意识障碍）简单部分性发作（无意识障碍）运动症状运动症状 感觉症状感觉症状 植物神经症状植物神经症状 精神症状精神症状复杂部分性发作复杂部分性发作（有意识障碍）（有意识障碍）从简单部分性发作开始继之从简单部分性发作开始继之 有意识障碍有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍部分发作继发全身发作部分发作继发全身发作151617全身性发作（典型大发作）全身性发作（典型大发作）特征：意识丧失和全身抽搐特征：意识丧失和全身抽搐临床分期：临床分期：先兆期：先兆期：痉挛发作期痉挛发作期强直期：强直期：2020秒许秒许阵挛期：阵挛期：1 1分钟许分钟许痉挛后期：痉挛后期：1010余分钟至数小时余分钟至数小时癫痫持续状态：重症和急诊癫痫持续状态：重症和急诊短期、频繁、间歇期意识无恢复短期、频繁、间歇期意识无恢复18全身性发作全身性发作 失失神神发发作作 肌阵挛肌阵挛发作发作 1 肌阵挛肌阵挛发作发作 2 强直强直发作发作 强直阵强直阵挛发作挛发作 失失张力发作张力发作 1 失张力失张力发作发作 2 失失张力张力发作发作 3 婴儿婴儿痉挛症痉挛症19简单部分性发作简单部分性发作简单部分性运动性发作简单部分性运动性发作简单部分性运动性发作简单部分性运动性发作简单部分性感觉性发作简单部分性感觉性发作简单部分性感觉性发作简单部分性感觉性发作特殊感觉性发作特殊感觉性发作特殊感觉性发作特殊感觉性发作 视：枕视：枕视：枕视：枕-单纯性幻视；单纯性幻视；单纯性幻视；单纯性幻视；颞颞颞颞-复杂性幻视复杂性幻视复杂性幻视复杂性幻视 听：颞叶；听：颞叶；听：颞叶；听：颞叶；嗅嗅嗅嗅:钩回、颞眶面、岛叶钩回、颞眶面、岛叶钩回、颞眶面、岛叶钩回、颞眶面、岛叶 味：杏仁核、岛叶；味：杏仁核、岛叶；味：杏仁核、岛叶；味：杏仁核、岛叶；前庭：岛叶、颞叶前庭：岛叶、颞叶前庭：岛叶、颞叶前庭：岛叶、颞叶植物神经性发作植物神经性发作植物神经性发作植物神经性发作局部性、不伴意识障碍局部性、不伴意识障碍局部性、不伴意识障碍局部性、不伴意识障碍20简单部分性发作特殊表现简单部分性发作特殊表现部分性癫痫持续状态部分性癫痫持续状态JacksonJackson（杰克森）发作杰克森）发作继发性全身性发作继发性全身性发作ToddTodd麻痹麻痹间间 脑脑 癫癫 痫痫 头头 痛痛 型型 及及 腹腹 痛痛 型型 癫癫 痫痫 诊诊断断依依据据：发发作作性性症症状状；EEGEEG痫痫样样放放电电；AEDsAEDs有有效效；排排除除了了其其他他非非癫癫痫痫性发作性疾病。性发作性疾病。21复杂部分性发作复杂部分性发作精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快欣快欣快欣快思维障碍发作：妄想、强迫思维思维障碍发作：妄想、强迫思维思维障碍发作：妄想、强迫思维思维障碍发作：妄想、强迫思维自动症自动症自动症自动症 简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症 复杂自动症：夜游症、漫（神）游症复杂自动症：夜游症、漫（神）游症复杂自动症：夜游症、漫（神）游症复杂自动症：夜游症、漫（神）游症22失神发作失神发作简单性失神发作简单性失神发作简单性失神发作简单性失神发作自动症性失神发作自动症性失神发作自动症性失神发作自动症性失神发作肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作失张力性发作失张力性发作失张力性发作失张力性发作少年期失神发作少年期失神发作少年期失神发作少年期失神发作23典型失神发作：小发作典型失神发作：小发作短暂意识丧失，短暂意识丧失，5-205-20秒，秒，3030秒秒无先兆和局部症状无先兆和局部症状突发和突止突发和突止脑电图呈脑电图呈3 3HzHz棘棘-慢波发放慢波发放年龄：年龄：5-125-12岁，岁，1515岁以上极少岁以上极少24单纯性失神发作单纯性失神发作（典型失神发作）（典型失神发作）（典型失神发作）（典型失神发作）6 61212岁儿童多见岁儿童多见突发突止意识障碍，持续突发突止意识障碍，持续5 53030秒秒工工作作、活活动动、步步行行时时发发生生，动动作作中中顿，不跌倒。顿，不跌倒。日发数次至上百次日发数次至上百次发作过程不能回忆发作过程不能回忆EEGEEG：3Hz3Hz棘棘慢慢波波综综合合，过过度度换换气气（HVHV）易诱发易诱发25自动症性失神发作自动症性失神发作 （失神发作自动症）（失神发作自动症）（失神发作自动症）（失神发作自动症）发作性意识障碍发作性意识障碍发作性意识障碍发作性意识障碍简单自动症的表现（摄食、行为自动症）简单自动症的表现（摄食、行为自动症）简单自动症的表现（摄食、行为自动症）简单自动症的表现（摄食、行为自动症）与与与与CPSCPSCPSCPS（脉脉脉脉络络络络丛丛丛丛卒卒卒卒中中中中）鉴鉴鉴鉴别别别别：发发发发作作作作时时时时间间间间短短短短；无无无无先先先先兆兆兆兆；无无无无颞颞颞颞叶叶叶叶损损损损害害害害证证证证据据据据；3 3 3 3Hz Hz Hz Hz S&W S&W S&W S&W complex,HVcomplex,HVcomplex,HVcomplex,HV易诱发易诱发易诱发易诱发26肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作两两侧侧对对称称眼眼、面面、上上肢肢、躯躯干干短短暂暂肌阵挛肌阵挛伴或不伴意识障碍伴或不伴意识障碍EEGEEG：3Hz S&W3Hz S&W或多棘波慢波综合或多棘波慢波综合2/3 2/3 HVHV可诱发；可诱发；1/21/2闪光可诱发闪光可诱发27儿童期良性中央儿童期良性中央颞区颞区棘波灶癫痫（棘波灶癫痫（BCECTBCECT）多在多在多在多在3 3 3 313131313岁发病，约占儿童癫痫岁发病，约占儿童癫痫岁发病，约占儿童癫痫岁发病，约占儿童癫痫15%15%15%15%20%20%20%20%局局局局限限限限性性性性口口口口面面面面部部部部运运运运动动动动或或或或感感感感觉觉觉觉性性性性发发发发作作作作、继继继继发发发发性性性性全全全全身身身身性发作性发作性发作性发作多在睡眠中发作多在睡眠中发作多在睡眠中发作多在睡眠中发作EEGEEGEEGEEG：中央中央中央中央-颞区棘波发放颞区棘波发放颞区棘波发放颞区棘波发放注意与睡眠肌阵挛鉴别注意与睡眠肌阵挛鉴别注意与睡眠肌阵挛鉴别注意与睡眠肌阵挛鉴别预后良好：对预后良好：对预后良好：对预后良好：对AEDsAEDsAEDsAEDs有良效，青春期自愈有良效，青春期自愈有良效，青春期自愈有良效，青春期自愈28WestWest综合征（婴儿痉挛）综合征（婴儿痉挛）婴儿期（生后婴儿期（生后婴儿期（生后婴儿期（生后4 4 4 46 6 6 6个月）起病个月）起病个月）起病个月）起病多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）点头样、鞠躬样痉挛发作点头样、鞠躬样痉挛发作点头样、鞠躬样痉挛发作点头样、鞠躬样痉挛发作醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次智力发育障碍智力发育障碍智力发育障碍智力发育障碍可伴失神发作、跌倒发作可伴失神发作、跌倒发作可伴失神发作、跌倒发作可伴失神发作、跌倒发作EEGEEGEEGEEG：高幅失律高幅失律高幅失律高幅失律29获得性癫痫失语症获得性癫痫失语症多在多在1010岁前发病岁前发病一一次次癫癫痫痫后后急急性性失失语语或或多多次次癫癫痫痫后后逐逐渐渐失语失语运动性、感觉性或混合性失语运动性、感觉性或混合性失语AEDsAEDs治疗发作控制后言语功能可获改善治疗发作控制后言语功能可获改善30热热 性性 惊惊 厥厥febrile convulsion,FCfebrile convulsion,FC又称高热惊厥又称高热惊厥乳幼儿期（乳幼儿期（6 6m-6ym-6y）非非CNSCNS感染及颅内疾感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作病所引起的发热期出现的惊厥发作FCFC前无无热惊厥前无无热惊厥 非非FCFC：CNSCNS感染；感染；CNSCNS疾病；疾病；严重严重全身代谢紊乱；全身代谢紊乱；明显遗传性疾病；明显遗传性疾病；新生儿期惊厥（新生儿期惊厥（19831983）31热性惊厥临床类型热性惊厥临床类型32热性惊厥与癫痫热性惊厥与癫痫FCFC转变为转变为EpEp发病率发病率2%2%7%7%转变时间转变时间 1 1年年40%40%70%70%，33年年37%37%77%77%，44年年85%85%危险因素：复杂性危险因素：复杂性FCFC；EPEP家族史；家族史；CNSCNS缺缺陷；陷；EEGEEG有异常有异常33热性惊厥复发热性惊厥复发复发率：复发率：33%33%（25%25%40%40%）复发时间：首发后复发时间：首发后2 2年内年内危险因素：初发危险因素：初发11岁；复杂型；岁；复杂型；NSNS异常异常体征；家族体征；家族FCFC、EPEP史史34热性惊厥复发预防方案热性惊厥复发预防方案热期突击短期用热期突击短期用热期突击短期用热期突击短期用AEDsAEDsAEDsAEDs凡凡凡凡FCFCFCFC均用均用均用均用AEDsAEDsAEDsAEDs数年数年数年数年复杂型、高危因素者长期使用复杂型、高危因素者长期使用复杂型、高危因素者长期使用复杂型、高危因素者长期使用AEDsAEDsAEDsAEDs高危因素高危因素1 1 1 1岁内起病岁内起病岁内起病岁内起病 -CNSCNSCNSCNS缺陷缺陷缺陷缺陷多次复发多次复发多次复发多次复发 -产伤、缺氧史产伤、缺氧史产伤、缺氧史产伤、缺氧史近亲近亲近亲近亲EPEPEPEP史史史史 -EEGEEGEEGEEG有异常有异常有异常有异常有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥35热性惊厥的治疗热性惊厥的治疗发作期发作期安安安安定定定定：0.20.20.20.20.50.50.50.5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，静静静静缓缓缓缓注注注注；0.50.50.50.5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg直直直直肠给药肠给药肠给药肠给药频繁发作、持续状态：按持续状态治疗频繁发作、持续状态：按持续状态治疗频繁发作、持续状态：按持续状态治疗频繁发作、持续状态：按持续状态治疗降低体温、降低体温、降低体温、降低体温、治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病发作间期发作间期：有高危因素者用：有高危因素者用AEDsAEDs在在2 2年以上年以上主要药物：德巴金（主要药物：德巴金（主要药物：德巴金（主要药物：德巴金（VPAVPAVPAVPA）20 20 20 2030mg/kg.d30mg/kg.d30mg/kg.d30mg/kg.d 苯苯苯苯巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥（PBPBPBPB）4 4 4 45mg/kg.d 5mg/kg.d 5mg/kg.d 5mg/kg.d TPMTPMTPMTPM 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d36其它小发作其它小发作复杂性失神发作：伴自动症复杂性失神发作：伴自动症肌阵挛发作：肌肉抽动肌阵挛发作：肌肉抽动不典型小发作：脑电图不典型不典型小发作：脑电图不典型37复杂部分性发作复杂部分性发作（精神运动性发作精神运动性发作）主要是继发性癫痫主要是继发性癫痫病变主要在颞叶和边缘系统病变主要在颞叶和边缘系统自动症自动症38癫痫诊断步骤是不是癫痫是不是癫痫是哪种发作类型是哪种发作类型 或癫痫综合征或癫痫综合征病因病因生活质量评估生活质量评估39癫痫诊断要靠癫痫诊断要靠“他他”（HE）H：History（病史）病史）E：EEG40确确 诊诊 不能不能 依靠它依靠它 “地形地形”“血流血流”CT、核磁核磁 找病因找病因 功能磁共振功能磁共振 脑磁图脑磁图41 病史关键在发作病史关键在发作 发作重点有三个发作重点有三个 开始、中间和结束开始、中间和结束 逐项询问莫漏过逐项询问莫漏过42发发作的三个重点阶段发发作的三个重点阶段发作开始：先兆、起始部位、有发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？无意识丧失？发作中间：发作形式、持续时间发作中间：发作形式、持续时间发作结束：发作后状态，有无肢发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？体瘫痪？43鉴别诊断癔病晕厥短暂脑缺血发作偏头痛代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）44我国癫痫治疗存在的问题我国癫痫治疗存在的问题 我国癫痫治我国癫痫治疗存在的问题疗存在的问题大部分没有得到明确诊断和合理规范治大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗疗,据统计有据统计有70%-80%70%-80%的癫痫患者未治疗的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到缺口达到61.8%-75.6%61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象有歧视现象 江西癫痫病医院江西癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院45癫痫治疗新目标癫痫治疗新目标癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作没有癫痫发作提高生活质量提高生活质量癫痫治疗目标是：在控制发作与癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生提高生活质量活质量间找寻最佳结合点间找寻最佳结合点46抗癫痫机制抗癫痫机制调节电压依赖性钠离子通道调节电压依赖性钠离子通道增加增加r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介导的抑介导的抑制性神经传递制性神经传递调节电压依赖性和受体依赖性钙离调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道子通道阻断兴奋性神经传递阻断兴奋性神经传递47治疗治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗间歇期的药物治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题一般治疗中的问题48治疗的必要性治疗的必要性癫痫发作的自愈问题：癫痫发作的自愈问题：30%上下上下良性癫痫：儿童良性癫痫等良性癫痫：儿童良性癫痫等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作的危险性：外伤、突然意外的发作的危险性：外伤、突然意外的 死亡死亡49制定最适合的制定最适合的治疗治疗方案方案必须考虑患者年龄、病史、目前发必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学，适用熟悉备选药物的药化动力学，适用范围和副作用范围和副作用50开始治疗的时间开始治疗的时间 l应遵循个体化原则。传统的观点认为，应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单单次痫样发作不是癫痫次痫样发作不是癫痫”，“第二次发作可确第二次发作可确诊癫痫诊癫痫”，“不必行脑电图检查不必行脑电图检查”51l首次不明原因发作后，复发的危险性为首次不明原因发作后，复发的危险性为33%，在这，在这些复发患者中，些复发患者中，25%仅发生两次。对于许多儿童发仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果可能产生灾难性后果 52经典抗癫痫药作用机制经典抗癫痫药作用机制+谷氨酸谷氨酸+乙琥胺乙琥胺+VPA+鲁米那鲁米那+CBZ+苯妥英苯妥英GABAaCa 2+Ca2+(T)Na+AED53传统的一线传统的一线AED能控制能控制80%新诊断的癫痫病人发作新诊断的癫痫病人发作仍有仍有20%左右的发作虽经正左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制规治疗仍然不能控制,此即此即难治性癫痫难治性癫痫54理想的抗癫痫药理想的抗癫痫药&口服吸收迅速，高生物利用度口服吸收迅速，高生物利用度&长长t1/2，病人间药动学易变性低，体内病人间药动学易变性低，体内&不会代谢，不和血浆蛋白结合，不不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会会&诱导或抑制肝酶，相互作用少诱导或抑制肝酶，相互作用少&从肾排出，为线性动力学从肾排出，为线性动力学&长期应用无慢性不良反应长期应用无慢性不良反应,无畸变无畸变&更理想的是作用机制是多种的，且为更理想的是作用机制是多种的，且为&广谱的，最好价廉的广谱的，最好价廉的55药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物的选择药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）及继发全身强直一阵挛性）卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用有效，但因其毒性多见故不常用56药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则全身强直一阵挛性发作全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半可控制其余病人的一半57药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失神发作失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药58药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 强直性发作强直性发作 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英英59药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失张力性发作或非典型失神发作失张力性发作或非典型失神发作 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药以氯硝西泮及丙戊酸为首选药60药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 肌阵挛发作肌阵挛发作 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸首选药物为氯硝西泮，丙戊酸61药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 苯妥英：常用剂量为苯妥英：常用剂量为200350mg/d，儿童儿童58mg/(kgd)，有效血浓度有效血浓度1020ug/ml，Tss为为710d，主要副作主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等性红斑狼疮等62药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊酸丙戊酸:常用剂量常用剂量6002000mg/d，儿童儿童3040mg./kgd，分分34次口服，次口服，Tss为为36d,有效血浓度为有效血浓度为50100ug/ml，主要副主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少血小板减少南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院63药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则卡马西平卡马西平:常用剂量为常用剂量为3001200mg/d,儿童为儿童为7.520mg/kgd。有效血浓度为有效血浓度为410ug/ml,Tss为为514日，副作用日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调为皮疹，白细胞减少和共济失调64药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 苯巴比妥苯巴比妥:主要对强直阵挛性发作及部主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效，成人常用分性发作有效，成人常用60180mg/d，有效血浓度为有效血浓度为1040ug/ml,Tss为为1428日，副作用为皮疹，共济失调，日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，乏力嗜睡，乏力65药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 氯硝西泮（氯硝安定）氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发用于失神小发作，肌阵挛发作，作，肌阵挛发作，Lennox-Gastant综综合征。剂量：成人合征。剂量：成人48mg/d，儿童儿童0.010.03mg/kgd(0.05mg/kgd)。副作用为嗜睡，眩晕，共济失调副作用为嗜睡，眩晕，共济失调66药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）:作用机制作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身用于难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。片剂为强直阵挛发作。片剂为50mg或或100mg67药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd(2W),50mg Bid(2W),100mg Bid,一一般用量为般用量为400mg，最大最大600700mg。儿儿童剂量童剂量2mg/kgd,分早晚分早晚2次服，第次服，第3，4周增为周增为5mg/kgd，分早晚分早晚2次服，第次服，第5周周开始每周增加开始每周增加2.5mg/kgd，分分2次服，最次服，最大不超过大不超过15mg/kgd68药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则妥泰（妥泰（topiramete）：）：作用机制为作用机制为减少痫样放电，加强减少痫样放电，加强GABA作用，作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作分发作及全身性强直阵挛发作69药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则坚持单药治疗坚持单药治疗 对新诊断的初治病人临床应主张单药对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第疗失败后，方可加有用第2 2种药物种药物70药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则l换药原则换药原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量均应达到足量 南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院71药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则换药原则换药原则 单一种药物经过一定时间应用确认无效，单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有时间可考虑过稳定浓度时间，至少有3 37 7日作为过渡时间（递减旧药及递增新药）日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即，但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药停药72药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物剂量的调整药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据依据73药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低使各种药物的血浓度降低74药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加使游离成份增加75药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清*扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则*拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加加76药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则合理联合用药合理联合用药 最好搭配最好搭配丙戊酸丙戊酸+乙琥胺乙琥胺全部全部+拉莫三嗪（丙戊酸拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平、卡马西平*）全部全部+妥泰（苯巴比妥妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反可能发生认知或精神不良反应应77药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则合理联合用药合理联合用药较好搭配较好搭配卡马西平卡马西平+丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平+苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英+丙戊酸丙戊酸苯妥英苯妥英+苯巴比妥苯巴比妥78药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则合理联合用药合理联合用药不好搭配不好搭配苯妥英苯妥英+卡马西平卡马西平丙戊酸丙戊酸+苯巴比妥苯巴比妥南昌癫痫病医院南昌癫痫病医院南昌癫痫病专科医院南昌癫痫病专科医院79药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则2种抗癫痫药合用时血药浓度变化种抗癫痫药合用时血药浓度变化80药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则减量和停服减量和停服 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服服2 25 5年（失神发作、特发性强直阵挛发作、年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服小儿良性癫痫服2 23 3年），然后逐步停药。停年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于药的时间，全身强直阵挛发作不小于1 1年，失年，失神发作不小于神发作不小于6 6月。有明确器质性病因的癫痫月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用病人应终生服用81明确癫痫明确癫痫第一次发作第一次发作第二次发作第二次发作观察观察有发作有发作治治 疗（单药、中量）疗（单药、中量）消除诱因消除诱因仍有发作仍有发作血药浓度血药浓度监测监测浓度不够浓度不够浓度已够浓度已够 增加剂量增加剂量合并用药合并用药换药换药发作控制发作控制3年以上年以上 外科治疗外科治疗 仍有发作仍有发作渐减停药渐减停药癫痫的治疗策略癫痫的治疗策略82AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南药物单药治疗新诊断部分性 和混合性癫痫患者新诊断的失神患者加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯YesaNo替加宾NoNo奥卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA 此适此适应证没被美国没被美国 FDA批准批准83AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南药物物添加治添加治疗成人部分成人部分性性癫痫 单药治治疗部部分性分性癫痫 特特发性全性全面性面性癫痫症状性全面性症状性全面性癫痫儿童部分儿童部分性性癫痫 加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes aYes(only GTC)YesYes替加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo84主要指南的最新趋势主要趋势（一）下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期85主要指南的最新趋势主要趋势（二）尽量单药治疗第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）南昌癫痫病专科医南昌癫痫病专科医院院南昌癫痫病专科医院南昌癫痫病专科医院86主要指南的最新趋势主要趋势（三）个性化治疗儿童：认知功能，语言能力处于生育年龄的妇女：尽量选择新药治疗，考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）致畸性尽量避免使用丙戊酸老年人：药物的相互作用对认知功能的损害87主要指南的最新趋势三大新趋势1 癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）88特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 89 复杂部分发作复杂部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment o