主动脉内气囊反搏临床应用.ppt

主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏临床实践临床实践重症医学科 陈岩.IABP历史历史n n19531953年年Kantrowitz Kantrowitz 提出应用机械辅助心脏提出应用机械辅助心脏,将动将动脉收缩时压力波的相位延迟到舒张期，以增脉收缩时压力波的相位延迟到舒张期，以增加冠状动脉的血液。加冠状动脉的血液。n n19581958年年BartwellBartwell等提出用主动脉反搏等提出用主动脉反搏(Counterpulation)(Counterpulation)的设想。的设想。n n19611961年年JacobyJacoby在动物实验中证实了反搏法对急在动物实验中证实了反搏法对急性冠状血管阻塞的疗效性冠状血管阻塞的疗效,但技术方面受很大限但技术方面受很大限制，且有严重溶血。制，且有严重溶血。n n19621962年年,Moulopoulous,Moulopoulous提出将带球囊的导管放入提出将带球囊的导管放入主动脉内。主动脉内。n n19701970年年GoetzGoetz发明双球囊导管发明双球囊导管,以产生单向血流。以产生单向血流。n n19781978年年BregmanBregman发明经皮主动脉内球囊导管。发明经皮主动脉内球囊导管。4040动脉压力波形动脉压力波形动脉压力波形动脉压力波形等容收缩等容收缩等容收缩等容收缩等容舒张等容舒张等容舒张等容舒张0 01201201001006060心电图心电图心室压力心室压力动脉压力动脉压力Approx.TimeApprox.Time 0 0 0.10.1 0.20.20.30.3 0.40.40.50.5 0.60.60.70.70.80.880801010房室瓣膜房室瓣膜房室瓣膜房室瓣膜开启开启开启开启房室瓣膜房室瓣膜房室瓣膜房室瓣膜关闭关闭关闭关闭 主瓣关闭主瓣关闭主瓣关闭主瓣关闭主瓣开启主瓣开启主瓣开启主瓣开启 压力压力压力压力 (mm Hg)(mm Hg)心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩 心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩 舒张期舒张期舒张期舒张期T TR RP PQQS S心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈心室注射阶段心室注射阶段心室注射阶段心室注射阶段心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩IAB球囊的具体放置位置球囊的具体放置位置主动脉内球囊反搏原理主动脉内球囊反搏原理球囊充气过程球囊充气过程n n舒张期开始球囊充气舒张期开始球囊充气 舒张压增高。舒张压增高。-增加冠脉灌注。增加冠脉灌注。主动脉内球囊反搏原理主动脉内球囊反搏原理球囊放气过程球囊放气过程n n在收缩期之前、舒张期末在收缩期之前、舒张期末球囊放气，使动脉舒张末球囊放气，使动脉舒张末压和心脏自身收缩压降低。压和心脏自身收缩压降低。-降低心脏后负荷；降低心脏后负荷；减轻心脏工作；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；降低心肌耗氧量；增加心脏输出增加心脏输出（心排量）（心排量）IABP时动脉压力波形改变时动脉压力波形改变n n.舒张期球囊增压舒张期球囊增压舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注有辅助的舒张末压有辅助的舒张末压 MVO2 需求需求有辅助的收缩压有辅助的收缩压有辅助的收缩压有辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 14014012012010010080806060mm mm HgHg IABP适应证适应证1.各种原因引起的心脏功能衰竭。（1）急性心肌梗死并发心源性休克。（2）冠状动脉旁路移植围术期发生的心肌梗死。（3）体外循环心脏手术后低心排。（4）心脏挫伤。（5）中毒性休克。（6）病毒性心肌炎。IABP适应证适应证2.急性心肌梗死后发生机械并发症。（1）室间隔穿孔。（2）乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全。（3）冠心病合并大室壁瘤。IABP适应证适应证3.内科治疗无效的不稳定型心绞痛。4.心肌缺血而致的心律失常。5.进展性心肌梗死。6.严重心肌缺血病人作冠脉造影，PTCA、溶栓。高危重症病人作心导管检查。IABP适应证7.心脏移植前的辅助治疗。8.人工心脏的过渡治疗。9.手术中产生搏动性血流。IABP应用指征应用指征n n多巴胺用量15ug/Kg/min,或应用两种升压药难以维持血压。n nCI2.0L/min/m2。n n平均动脉压20mmHg。n nCVP15cmH2O。n n尿量0.5mL/Kg/h。n n末梢循环差，手足凉。IABP辅助有效的指标辅助有效的指标n n升压药的用量逐渐减少。n nCO增加。n n血压逐渐回升。n n心率（律）恢复正常。n n尿量增加。n n末梢循环改善，手足变暖。IABP停用指征停用指征n n多巴胺用量2.5L/min/m2。n n平均动脉压80mmHg。n n尿量1mL/Kg/h。n n末梢循环好，手足暖。n n减慢反搏频率时，上述指标稳定。IABP的禁忌症的禁忌症n n主动脉瓣关闭不全。n n主动脉窦瘤破裂。n n腹部或胸部的主动脉瘤或夹层动脉瘤。n n严重动脉壁的钙化或外周血管瘤。n n不可逆的脑损伤或脑出血。n n慢性心脏病的晚期。50cc403425cccccc 183 cm 163-183 cm152-163 cm152 cmDatascope 导管的选用导管的选用ARROW 导管的选择.最新最新IABP机器特点机器特点n n自动化功能更强n n对于心律失常的识别能力更强n n软件汉化n n激发模式改变：增加血流模式IABP 操作快速上路1 1.H H check Helium check Helium2.E 2.E connect EKG connect EKG 3.A 3.A connect AP connect AP 4.R 4.R reliability EKG&AP reliability EKG&AP5.T 5.T Trigger Mode&Timming Trigger Mode&Timming I.Power On 打开电源打开电源 II.Patient Connect 病人连接病人连接 III.Pump On 启动泵启动泵IABP工作模式的选择工作模式的选择n n全自动模式n n手动模式IABP激发信号的选择激发信号的选择n n首选心电图模式 选择R波高尖的导联，房颤时选用房颤模式，起搏心律时用心房或心室起搏模式。n n心电图受干扰时选压力模式。n n室颤时选用内激动模式，复律后立即改回心电图模式。IABP充放气点时间选择充放气点时间选择n n心电图：T波的降支充气 R波前放气n n动脉压力波形：重搏波切迹点充气 舒张末压最低点放气 选择触发时机图示选择触发时机图示充、放气时间在R-R间期的标识R波-R波间期表示在R-R间期的35%充气、90%放气选择触发时机图示n n.球囊放气球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气 14014012012010010080806060mm mm HgHg 时相错位-充气过早有反搏有反搏收缩压收缩压反搏压反搏压有反搏有反搏舒张压末尾舒张压末尾没反搏没反搏收缩压收缩压 球囊于主动脉瓣关闭前充气球囊于主动脉瓣关闭前充气生理效应生理效应:主动脉瓣有可能过早关闭主动脉瓣有可能过早关闭 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 增加心肌耗氧增加心肌耗氧 时相错位-充气过晚有反搏有反搏收缩压收缩压反搏压反搏压 V V型切口型切口有反搏有反搏舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏收缩压收缩压球囊于主动脉瓣关闭后球囊于主动脉瓣关闭后 较晚充气较晚充气生理效应生理效应:舒张压增高不满意舒张压增高不满意 冠脉灌注不足冠脉灌注不足时相错位-放气过早有反搏有反搏收缩压收缩压反搏压反搏压有反搏有反搏舒张压末尾舒张压末尾没反搏没反搏舒张压末尾舒张压末尾球囊于舒张期内过早放气球囊于舒张期内过早放气生理效应生理效应:舒张压增高不满意舒张压增高不满意 可能出现冠状动脉和颈动可能出现冠状动脉和颈动脉血液逆流脉血液逆流 由于冠脉血液逆流可由于冠脉血液逆流可 引起心绞疼引起心绞疼 后负荷降低效果不明显后负荷降低效果不明显时相错位-放气过晚反搏压反搏压有反搏有反搏舒张末压舒张末压无反搏无反搏收缩压收缩压外观外观加宽加宽有反搏收缩压有反搏收缩压上升时间延长上升时间延长主动脉瓣开放后球囊才放气生理效应生理效应:球囊阻挡左室排血，增加后负荷 左心室射血阻力增加，等容收缩期延长，增加心肌耗氧 球囊内压力波形球囊内压力波形n n正常波形正常波形Possible Helium Loss 可能氦气泄漏2500Check for:1.Leak in tubing and connections 连接漏气连接漏气2.Blood in catheter tubing 氦气管内进血氦气管内进血 球囊内压力波形球囊内压力波形1.球囊破裂进血球囊破裂进血2.连接管路漏气连接管路漏气High Pressure2500Check for:1.Kinked catheter2.Partially wrapped balloon3.Balloon too large球囊内压力波形球囊内压力波形导管可能扭曲导管可能扭曲球囊进入主动脉内夹层球囊进入主动脉内夹层球囊太大球囊太大Balloon in Aortic Wall影响反搏压的因素影响反搏压的因素1.病人的血液动力学情况n n心律n n心排出量n n平均动脉压n n全身血管阻力影响反搏压的因素影响反搏压的因素2.主动脉内球囊导管原因n n球囊仍在鞘管内n n球囊没有打开n n球囊放置位置太高或太低n n球囊导管扭曲n n球囊破损n n氦气不够IABP并发症及意外并发症及意外 下肢缺血 穿刺部位渗血 血小板减少 机器故障 球囊破损 感染 主动脉撕裂 球囊误入股静脉 导丝嵌顿国内外近五年国内外近五年IABP在介入治疗及心外在介入治疗及心外手术中的应用研究手术中的应用研究IABP降低降低AMI合并心原性休克病人合并心原性休克病人死亡率？死亡率？Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：）：）：9339339 9n n全美统计n nAMI合并心原性休克 23180例n nIABP 7268，占31n n平均72岁，女性占54，白人为主n n总死亡率70n n治疗结果统计，见图IABPIABP降低降低降低降低AMIAMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：）：）：9339339 9IABP降低降低AMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：）：）：9339339 9 结论 IABP配合溶栓对AMI合并心原性休克病人的治疗有益IABP降低降低AMI合并心原性休克病人死亡率？合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 JunAm Heart J.2001 Jun；141141（6 6）：）：）：）：9339339 9IABP在在PCI的应用时机的应用时机Am Heart J.2003 AprAm Heart J.2003 Apr；145145（4 4）：）：）：）：7007007 7 n意大利米兰心脏介入中心n1998.22003 nEF30，133人 选择性应用IABP术前术前IABPIABPPCIPCIPCIPCIP P值值人数人数61617272 危险指数危险指数8.02.88.02.86.72.46.72.40.0080.008术中严重低血术中严重低血压和压和/或休克或休克0 01111均均IABPIABP3 3人死亡人死亡0.0010.001术中严重心、术中严重心、脑事件脑事件0 017170.0010.001IABP在在PCI的应用时机的应用时机Am Heart J.2003 AprAm Heart J.2003 Apr；145145（4 4）：）：）：）：7007007 7严重心、脑血管事件：严重心、脑血管事件：严重心、脑血管事件：严重心、脑血管事件：MIMI、严重低血压和、严重低血压和、严重低血压和、严重低血压和/休克、急诊搭桥、中风、死亡休克、急诊搭桥、中风、死亡休克、急诊搭桥、中风、死亡休克、急诊搭桥、中风、死亡 结论 选择性应用比临时应用IABP更有助于减少高危PCI治疗中心脑血管并发症。IABP在在PCI的应用时机的应用时机Am Heart J.2003 AprAm Heart J.2003 Apr；145145（4 4）：）：）：）：7007007 7IABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗J Thromb Thrombolysis.2005 FebJ Thromb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：）：）：33339 9n n美国北卡罗来那大学n nAMI持续低血压/心原性休克/心衰n n随机57人n n溶栓IABP 30人n n单纯溶栓 27人，9人病情恶化用IABPIABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗J Thromb Thrombolysis.2005 FebJ Thromb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9Killip级或级或级级6个月死亡率（个月死亡率（p0.05）IABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗J Thromb Thrombolysis.2005 FebJ Thromb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9 结论n n样本小n nMI血流动力学不稳定者，溶栓联合早期应用IABP效果不明显n n严重心衰/低血压者，溶栓联合IABP治疗效果好IABP用于重症病人溶栓治疗用于重症病人溶栓治疗J Thromb Thrombolysis.2005 FebJ Thromb Thrombolysis.2005 Feb；1919（1 1）：）：33339 9SHOCK 试验试验n nAMI合并CS的治疗n n36个中心n nn=884例 no TT no IABP n=285 TT only n=279 IABP only n=132 and TT and IABP n=160J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A)SHOCK 试验试验J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A)SHOCK 试验试验结论n溶栓治疗和IABP治疗均可降低AMI合并CS的住院病死率J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A)IABP在在AMI并发并发心源性休克中的应用心源性休克中的应用n n德国基尔大学心脏病医院德国基尔大学心脏病医院n n19911991年年20012001年年4 4月月n n急性心肌梗死合并心源性急性心肌梗死合并心源性休克应用休克应用IABP,IABP,同时行同时行TTTT、PCIPCI、CABGCABG、治疗。、治疗。n nn=108n=108例例 男男7777例（例（71.3%71.3%）女女3131例（例（28.7%28.7%）中华急诊医学杂志2002.11（6）IABP在在AMI并发并发心源性休克中的应用心源性休克中的应用TT(溶栓组）PCI（介入组）CABG（搭桥组）病例数432837SBP(收缩压mmHg)72.89.573.512.776.010.6PCWP(肺毛压mmHg)26.718.018.58.521.39.3CI（心脏指数L.min-1.m-2)2.10.62.10.52.10.5EF(射血分数%）31.014.238.714.733.413.3中华急诊医学杂志2002.11（6）IABP在在AMI并发并发心源性休克中的应用心源性休克中的应用中华急诊医学杂志2002.11（6）IABP在在AMI并发并发心源性休克中的应用心源性休克中的应用n nIABP支持下CABG可显著降低AMI合并CS的近期死亡率，效果显著优于溶栓治疗和介入治疗。中华急诊医学杂志2002.11（6）术前置入术前置入IABP对高危对高危CABG患者患者预后的影响预后的影响n nn=35例 预防组=9例 紧急应用组=26n n预防性应用IABP的指征1.术前药物治疗不能完全控制的不稳定心绞痛。2.左主干狭窄70%。3.左心室收缩功能减低（LVEF0.40)。4.急性心肌梗死后1月内需行CABG者。中国胸心血管外科临床杂志2003.10（4）术前置入术前置入IABP对高危对高危CABG患者患者预后的影响预后的影响中国胸心血管外科临床杂志2003.10（4）术前置入术前置入IABP对高危对高危CABG患者患者预后的影响预后的影响n n高危冠心病患者术前预防性置入IABP。可降低围术期死亡率、心肌梗死发生率。n n减少正性肌力药物需要量。n n缩短住ICU时间。中国胸心血管外科临床杂志2003.10（4）国内国内IABP应用情况应用情况国内国内IABP应用情况应用情况单位单位年份年份病例数病例数平均年龄平均年龄存活存活存活率存活率%安贞安贞98.40498.40441941959.359.325925961.8 61.8 阜外阜外8294829412712753.853.8818163.8 63.8 上海胸科上海胸科 90.199.790.199.71261265252787861.9 61.9 德国基尔德国基尔 9101.49101.410810862.862.8575752.8 52.8 协和协和9402940235356363212160.0 60.0 中日中日99.302.99.302.141462.362.3111178.6 78.6 安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况合计419例安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况 1998年4月2004年12月 n=419例 男296例 女123例安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况死亡原因死亡原因死亡合计160例安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况意外及并发症意外及并发症 合计存活16例死亡12例安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况结结 论论（1）n nIABP可提高冠心病手术和重症心脏手术的成功率。n n围术期发生低心排诊断明确后，经常规处理无效，应尽早开始IABP辅助以提高抢救的成功率。n nIABP对心脏的辅助作用是有限的，有些极重的病人，应适当掌握使用指征。安贞医院安贞医院IABP应用情况应用情况结结 论论（2）n n术中应用IABP效果不佳时，应同时考虑有无畸型纠正不良的因素，并及时处理，以提高抢救的成功率。n n对重症患者IABP预防性使用可为手术提供安全保障。n nIABP合并症及使用中的问题应及时正确处理。