冠心病外科现状及手术.ppt

冠心病外科治疗现状及冠心病外科治疗现状及冠心病外科治疗现状及冠心病外科治疗现状及手术技术手术技术手术技术手术技术冠心病流行病学n n男性男性男性男性25-979/1025-979/10万，女性万，女性万，女性万，女性6-240/106-240/10万万万万(WHO)(WHO)n n男性男性男性男性12-203/1012-203/10万，女性万，女性万，女性万，女性5-96/105-96/10万万万万(中国中国中国中国)n n年龄：男性年龄：男性年龄：男性年龄：男性4040岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5050岁，男岁，男岁，男岁，男:女女女女7:17:1 60 60岁，男岁，男岁，男岁，男:女女女女1:11:1n n死亡率：男性死亡率：男性死亡率：男性死亡率：男性81.5/1081.5/10万，女性万，女性万，女性万，女性45.2/1045.2/10万万万万(中国中国中国中国)冠状动脉搭桥术n n应用自体血管移植应用自体血管移植应用自体血管移植应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉物在狭窄冠状动脉物在狭窄冠状动脉物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间远端和主动脉之间远端和主动脉之间远端和主动脉之间建立血管旁路建立血管旁路建立血管旁路建立血管旁路左主干病变图左主干病变图三支病变图三支病变图弥漫性病变图弥漫性病变图三支病变图三支病变图2冠状动脉搭桥术历史n n19621962SabistonSabiston首例首例VG-RCAVG-RCAn n19661966KolessovKolessovLIMA-LADLIMA-LADn n19671967FavaloroFavaloroVG-RCAVG-RCA成功成功n n19681968GreenGreenLIMA-LIMA-左冠系统左冠系统n n19731973CarpentierCarpentierRARAn n19811981MirhoseiniMirhoseiniTMRTMRn n19871987Pym,Summa Pym,Summa GEAGEAn n19851985Benetti,BuffoloBenetti,BuffoloOPCABOPCABn n19951995BenettiBenettiMIDCABMIDCABn n19981998StephensonStephensonRoboticRobotic手术适应症n n稳定型心绞痛内科治疗无效稳定型心绞痛内科治疗无效稳定型心绞痛内科治疗无效稳定型心绞痛内科治疗无效n n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n n左主干病变及相当左主干病变左主干病变及相当左主干病变左主干病变及相当左主干病变左主干病变及相当左主干病变n n三支血管病变伴左室功能减退三支血管病变伴左室功能减退三支血管病变伴左室功能减退三支血管病变伴左室功能减退n n二支血管病变伴前降支近端狭窄二支血管病变伴前降支近端狭窄二支血管病变伴前降支近端狭窄二支血管病变伴前降支近端狭窄n n心梗后心绞痛心梗后心绞痛心梗后心绞痛心梗后心绞痛n n急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克n nPTCAPTCA失败失败失败失败n n心绞痛复发再次搭桥术心绞痛复发再次搭桥术心绞痛复发再次搭桥术心绞痛复发再次搭桥术n n川崎病川崎病川崎病川崎病手术时机n n左主干：左主干：急症手术急症手术 EMERGENCYn n不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：尽早手术尽早手术 URGENTn nAMI心源性休克：心源性休克：紧急手术紧急手术 RUSH TO ORn nAMI：8小时内或小时内或1周后周后n nCVA:4周后周后n n房颤、左室血栓：抗凝房颤、左室血栓：抗凝3-4周周术前检查术前检查n n冠状动脉造影冠状动脉造影n nUCGn nEKGn n同位素心肌、血池扫描同位素心肌、血池扫描n n肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖n n肺功能肺功能n n颈动脉彩色颈动脉彩色B超超 术前准备n n呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟n n心血管系统准备：倍他阻滞剂、心血管系统准备：倍他阻滞剂、Ca拮抗剂、利尿剂拮抗剂、利尿剂n n术前一周停用抗凝药物术前一周停用抗凝药物n n控制血糖控制血糖90%90%。n n历史：历史：19611961年年GeotzGeotz第一次在人体应用第一次在人体应用IMAIMA19641964年年KolesovKolesov第一例第一例IMAIMA与与OMOM吻合吻合19681968年年GreenGreen第一例第一例LIMALIMA与与LADLAD吻合（狗）吻合（狗）19741974年年5-7%5-7%的心外科医生应用的心外科医生应用LIMALIMA19801980年年13%13%的心外科医生应用的心外科医生应用LIMALIMA19901990年年GardmerGardmer研究表明，大于研究表明，大于7070岁的患者，岁的患者，LIMALIMA更有更有效。效。n示意图优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前IMA的获取方法的获取方法n nIMAIMA及其旁组织（及其旁组织（1-2 cm1-2 cm）一起游离，下达第）一起游离，下达第6 6肋，肋，上至第上至第1 1肋，第肋，第1 1分支需切断。分支需切断。n n注意：注意：减少电灼损伤减少电灼损伤避免高压扩张避免高压扩张IMAIMA避免暴力撕断侧支避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用夹层分离，弃用血流要求，血流要求，100ml/min100ml/min“骨骼化骨骼化”IMAIMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%50%），较带蒂），较带蒂IMAIMA长。但易于损伤长。但易于损伤IMAIMA，易痉挛。，易痉挛。CABG:SV PDA手术存活率n n美国心脏病学会统计术后美国心脏病学会统计术后1月、月、1年、年、5年、年、10年、年、15年手术存活率分别为年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。血管桥通畅率n n静脉桥静脉桥10年通畅率约为年通畅率约为50-60%n n乳内动脉乳内动脉10年通畅率约为年通畅率约为90%标准的移植血管标准的移植血管2.大隐静脉（大隐静脉（SVG）优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。缺点：闭塞率高，第一年：缺点：闭塞率高，第一年：10-20%10-20%；第二年，增加；第二年，增加2-2-4%4%，1010年达年达50%50%。要点：要点：轻柔以肝素扩张，防止破裂。轻柔以肝素扩张，防止破裂。小心游离，减少挤压和牵拉。小心游离，减少挤压和牵拉。最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。CABG:LIMALAD其他可替代的移植血管其他可替代的移植血管n n胃网膜右动脉n n腹壁下动脉n n小隐静脉n n上肢血管：头静脉，贵要静脉n n同种异体血管n n人造血管手术技术n n目标血管：直径目标血管：直径目标血管：直径目标血管：直径=1.5mm1.5mm，无病变，无病变，无病变，无病变n n次序次序次序次序:OM:OM、RamusRamus、DIADIA、RCARCA PDA PDA、LADLADn n原则原则原则原则:从远到近从远到近从远到近从远到近 静脉由外向内，动脉由内向外静脉由外向内，动脉由内向外静脉由外向内，动脉由内向外静脉由外向内，动脉由内向外n n端侧吻合与序贯吻合端侧吻合与序贯吻合端侧吻合与序贯吻合端侧吻合与序贯吻合n n连续缝线连续缝线连续缝线连续缝线:远端吻合口远端吻合口远端吻合口远端吻合口:VG 7-0,IMA7-8-0:VG 7-0,IMA7-8-0 近端吻合口近端吻合口近端吻合口近端吻合口:5-6-0:5-6-0心包牵引缝线位置冠状动脉旁路吻合方式冠状动脉旁路吻合方式n n远端吻合远端吻合:1.旁路与靶血管端旁路与靶血管端-侧侧吻合吻合:2.旁路与靶血管旁路与靶血管侧侧-侧吻合侧吻合:序序 贯吻合贯吻合 近端吻合近端吻合:1.旁路与升主动脉端旁路与升主动脉端-侧吻合侧吻合;2.旁路与旁路端旁路与旁路端-侧吻合侧吻合(T或或Y型型吻合吻合)冠状动脉吻合口形态及大小冠状动脉吻合口形态及大小n n旁路材料一端剪成斜形旁路材料一端剪成斜形(足掌形足掌形,30-45度度),周周径稍大于冠状动脉切口径稍大于冠状动脉切口;n n旁路序贯吻合切口常为纵切口旁路序贯吻合切口常为纵切口(横切口一般横切口一般不超过不超过1/3周径周径);n n升主动脉近端吻合口一般用升主动脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔打孔器。器。旁路吻合口较大约为旁路吻合口较大约为1cm冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术(1)(1)n n缝线的选择缝线的选择缝线的选择缝线的选择:远端吻合用远端吻合用远端吻合用远端吻合用 7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene线线线线n n吻合进针基本原则吻合进针基本原则吻合进针基本原则吻合进针基本原则:旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内,冠状动脉由内向外冠状动脉由内向外冠状动脉由内向外冠状动脉由内向外n n多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需8-8-8-8-1010针左右针左右针左右针左右n n吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术(2)(2)n n靶血管切开靶血管切开靶血管切开靶血管切开 (动脉刀刺破动脉刀刺破动脉刀刺破动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大靶血管，角剪近远端扩大靶血管，角剪近远端扩大靶血管，角剪近远端扩大切口切口切口切口)，5mm5mm左右，注意不左右，注意不左右，注意不左右，注意不损伤后壁；损伤后壁；损伤后壁；损伤后壁；n n远端吻合远端吻合远端吻合远端吻合:左侧左侧左侧左侧 (LAD,MA,DALAD,MA,DA)一般一般一般一般从移植物脚跟进针从移植物脚跟进针从移植物脚跟进针从移植物脚跟进针,移植物移植物移植物移植物顺时针方向顺时针方向顺时针方向顺时针方向,冠脉逆时针方冠脉逆时针方冠脉逆时针方冠脉逆时针方向向向向;冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术(3)(3)n n远端吻合远端吻合远端吻合远端吻合:右侧右侧右侧右侧(RCA,PDA,LPARCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针通常从近脚尖进针通常从近脚尖进针通常从近脚尖进针,移移移移植物逆时针方向植物逆时针方向植物逆时针方向植物逆时针方向,冠脉冠脉冠脉冠脉顺时针方向顺时针方向顺时针方向顺时针方向冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术(4)(4)序贯吻合序贯吻合序贯吻合序贯吻合:移植物纵切口常用移植物纵切口常用移植物纵切口常用移植物纵切口常用 吻合吻合吻合吻合:边对角边对角边对角边对角,移植物移植物移植物移植物顺时针顺时针顺时针顺时针,冠脉逆时针冠脉逆时针冠脉逆时针冠脉逆时针 两吻合口间的距离合两吻合口间的距离合两吻合口间的距离合两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长适，移植物不宜过长适，移植物不宜过长适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力造成扭曲或过短张力造成扭曲或过短张力造成扭曲或过短张力过大过大过大过大冠状动脉吻合基本技术冠状动脉吻合基本技术(5)(5)近端吻合近端吻合近端吻合近端吻合:a.a.去除升主动脉前壁心外膜组织，去除升主动脉前壁心外膜组织，去除升主动脉前壁心外膜组织，去除升主动脉前壁心外膜组织，侧壁钳部分钳闭主动脉侧壁钳部分钳闭主动脉侧壁钳部分钳闭主动脉侧壁钳部分钳闭主动脉 b.b.升主动脉打孔升主动脉打孔升主动脉打孔升主动脉打孔 c.c.充盈心脏，测量移植物长度充盈心脏，测量移植物长度充盈心脏，测量移植物长度充盈心脏，测量移植物长度 d.d.移植物末端剪成斜状，开口约移植物末端剪成斜状，开口约移植物末端剪成斜状，开口约移植物末端剪成斜状，开口约 1cm1cm。e.e.5/0-6/0 Prolene5/0-6/0 Prolene线线近脚侧进针，近脚侧进针，近脚侧进针，近脚侧进针，左侧移植物顺时针左侧移植物顺时针左侧移植物顺时针左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆升主动脉脉逆升主动脉脉逆升主动脉脉逆时针。右侧相反时针。右侧相反时针。右侧相反时针。右侧相反 f.f.吻合完毕后缝线呈辐射形排列吻合完毕后缝线呈辐射形排列吻合完毕后缝线呈辐射形排列吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气充分排气充分排气充分排气冠状动脉血管桥通畅的判定冠状动脉血管桥通畅的判定n n方法：超声瞬时流量仪方法：超声瞬时流量仪n n一般平均流量在一般平均流量在20 ml/min以上，低于以上，低于5 ml/min提示桥有问题提示桥有问题n n搏动指数搏动指数(PI)：超过：超过5提示手术有问题提示手术有问题n n平均流量影响因素：平均流量影响因素：a.桥以及靶血管的大小和质桥以及靶血管的大小和质 量量 b.平均动脉压平均动脉压 c.冠状动脉床搏动性能冠状动脉床搏动性能常温常温off-pumpoff-pump冠脉搭桥冠脉搭桥n n手术间保持常温手术间保持常温手术间保持常温手术间保持常温 20-2320-23摄氏度摄氏度摄氏度摄氏度 加温毯加温毯加温毯加温毯n n备体外循环备体外循环备体外循环备体外循环n n特殊器械：特殊器械：特殊器械：特殊器械：1.1.特殊撑开器系统特殊撑开器系统特殊撑开器系统特殊撑开器系统2.2.可弯曲组织固定系统可弯曲组织固定系统可弯曲组织固定系统可弯曲组织固定系统3.3.不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器4.4.吹吹吹吹/雾系统雾系统雾系统雾系统术后处理n nPOD:POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵n nPOD1:POD1:转入普通病房转入普通病房转入普通病房转入普通病房,口服口服口服口服 NTG,ASA,NTG,ASA,倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克,床边活动床边活动床边活动床边活动n nPOD2:POD2:，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动n nPOD3:POD3:停补液、抗菌素停补液、抗菌素停补液、抗菌素停补液、抗菌素n nPOD4-6:POD4-6:增加活动量增加活动量增加活动量增加活动量n nPOD7:POD7:出院出院出院出院术后康复n n院内早期下床活动院内早期下床活动n n出院运动处方出院运动处方n n家庭教育家庭教育n n饮食指导饮食指导n n心理指导心理指导n n戒烟戒烟n n药物：降脂、降压、控制血糖药物：降脂、降压、控制血糖手术死亡率及相关因素n n手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率2-3%2-3%2-3%2-3%n n影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：n n主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、性别、性别、性别、LVEFLVEFLVEFLVEF、左主干病变、冠脉病变数目、左主干病变、冠脉病变数目、左主干病变、冠脉病变数目、左主干病变、冠脉病变数目n n其他相关因素：近期其他相关因素：近期其他相关因素：近期其他相关因素：近期MIMIMIMI、PTCAPTCAPTCAPTCA史、史、史、史、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、CHFCHFCHFCHF、MRMRMRMRn n其其其其他他他他合合合合并并并并症症症症：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、脑脑脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞、周周周周围围围围血血血血管管管管病病病病变变变变、COPDCOPDCOPDCOPD和肾功能不全等和肾功能不全等和肾功能不全等和肾功能不全等远期疗效n n心绞痛缓解：心绞痛缓解：心绞痛缓解：心绞痛缓解：95%95%，复发，复发，复发，复发1010年年年年10-15%10-15%n n再次冠脉搭桥术：再次冠脉搭桥术：再次冠脉搭桥术：再次冠脉搭桥术：1010年年年年20%20%n n长期生存率：长期生存率：长期生存率：长期生存率：5 5年年年年92-93%92-93%，1010年年年年79-80%79-80%n n移植血管通畅率移植血管通畅率移植血管通畅率移植血管通畅率n nVGVG：1 1年年年年90%90%，5 5年年年年80%80%，1010年年年年50%50%n nIMAIMA：1 1年年年年98%98%，5 5年年年年95%95%，1010年年年年90%90%n nRARA：1 1年年年年94%94%，5 5年年年年83%83%n nGEA:1GEA:1GEA:1GEA:1周周周周-81-81-81-81月月月月97%97%97%97%，2-52-52-52-5年年年年92%92%92%92%n nIEA:1-60IEA:1-60IEA:1-60IEA:1-60月月月月79%,2179%,2179%,2179%,21月月月月95.7%95.7%95.7%95.7%中国冠脉外科现状n n20000例例/年，年，20%增长率增长率n nIMA应用率应用率30-97%n n少数医院常规微创搭桥少数医院常规微创搭桥n n手术死亡率手术死亡率0.5-10%发展方向n n全动脉移植物全动脉移植物n n微创冠状动脉搭桥术微创冠状动脉搭桥术n n杂交心肌血管重建术杂交心肌血管重建术n n机器人搭桥术机器人搭桥术n n血管吻合装置血管吻合装置n n基因搭桥术基因搭桥术动脉血管移植物n n标准标准CABG:IMACABG:IMA至至LAD,VGLAD,VG至其他血管至其他血管Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6n nBIMABIMA优优于于SIMA:SIMA:远远期期死死亡亡率率、再再次次手手术术率率和血管成形率和血管成形率Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72n n全动脉化全动脉化CABGn n1010年生存率无差别年生存率无差别年生存率无差别年生存率无差别n n避免再次避免再次避免再次避免再次CABGCABGn n减少心脏事件发生率减少心脏事件发生率减少心脏事件发生率减少心脏事件发生率微创冠脉搭桥术定义n n不用体外循环心脏不停跳不用体外循环心脏不停跳类型类型类型类型切口切口切口切口适应症适应症适应症适应症MIDCABMIDCABMIDCABMIDCAB 前胸肋间小切口前胸肋间小切口前胸肋间小切口前胸肋间小切口单支血管病变单支血管病变单支血管病变单支血管病变OPCABOPCABOPCABOPCAB胸骨正中切口胸骨正中切口胸骨正中切口胸骨正中切口多支血管病变多支血管病变多支血管病变多支血管病变微创冠脉搭桥术优点n n降低手术死亡率和并发症降低手术死亡率和并发症降低手术死亡率和并发症降低手术死亡率和并发症n n减少体外循环对机体的损伤减少体外循环对机体的损伤减少体外循环对机体的损伤减少体外循环对机体的损伤n n术后恢复快术后恢复快术后恢复快术后恢复快n n疼痛轻疼痛轻疼痛轻疼痛轻n n出血输血少出血输血少出血输血少出血输血少n n缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间n n医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低适 应 症n n理论上，所有病人理论上，所有病人理论上，所有病人理论上，所有病人n n尤其适应体外循环高危患者尤其适应体外循环高危患者尤其适应体外循环高危患者尤其适应体外循环高危患者n n高龄（高龄（高龄（高龄（70707070岁）岁）岁）岁）n n心功能低下心功能低下心功能低下心功能低下(EF40%)(EF40%)(EF40%)(EF40%)n n肝肾功能不良肝肾功能不良肝肾功能不良肝肾功能不良n n升主动脉钙化升主动脉钙化升主动脉钙化升主动脉钙化n n有出血倾向有出血倾向有出血倾向有出血倾向n n中风后遗症中风后遗症中风后遗症中风后遗症n n再次搭桥患者再次搭桥患者再次搭桥患者再次搭桥患者通 畅 率n n远期通畅率远期通畅率:体外体外 96-99%96-99%微创微创 92-98%92-98%n n1818月通畅率月通畅率 9999Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001杂交（Hybrid）技术n nMIDCAB+PTCAn n二支二支二支二支/三支血管病变三支血管病变三支血管病变三支血管病变n n外科高风险外科高风险外科高风险外科高风险n n主动脉硬化主动脉硬化主动脉硬化主动脉硬化n n大心脏，大心脏，大心脏，大心脏，OPCABOPCAB难度大难度大难度大难度大n n高危高危高危高危PTCAPTCAn nLMLM及及及及LADLAD近端病变近端病变近端病变近端病变谢 谢！