头晕的诊断与治疗.ppt

头晕眩晕的诊断与治疗头晕眩晕的诊断与治疗流行病学流行病学欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的的普通人群中有过中重度的头晕，其中头晕，其中25%为为眩晕眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年；年患病率为患病率为5.2%，年，年发病率为发病率为1.5%我国的研究报道我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率岁以上人群的眩晕总体患病率为为4.1%6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动因头晕而活动减少减少Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科中华耳科学杂志，学杂志，2006，4：250-253.头晕的概念头晕的概念1.1.眩晕眩晕(vertigo)(vertigo)特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重2.2.失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前（晕厥前（presuncope)presuncope)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要 history is king结构性问询结构性问询适当引导适当引导区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点全面地全面地分析临床分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合表现、再结合患者的各种特点进行综合评评估，绝不能仅仅估，绝不能仅仅依赖依赖于临床于临床主诉或主诉或症状症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因头晕的主要病因了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性性检查检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者庭中枢性者，是后者的，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃）和梅尼埃病是最主要病是最主要病因，可能病因，可能占了前庭周围性眩晕的占了前庭周围性眩晕的绝大部分。绝大部分。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕的主要病因头晕的主要病因 前庭前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现一表现Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et l.Experience from a multidisciplinary dizzy clinic.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.How common are various causes of dizziness?A critical review.South Med J,2000,93：160不同临床单位就诊患者病因分析不同临床单位就诊患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898全科全科专病门诊专病门诊专病门诊专病门诊急诊急诊N=1001022222125年龄，岁年龄，岁46-4847眩晕眩晕54464550BPPV161217-VN44101其他其他10967中枢性中枢性10474偏头痛偏头痛1-非特异非特异1010-精神性精神性1692111晕厥前晕厥前64-14失衡失衡216-1多病因多病因1312-不明原因不明原因89191019891989年年125125例急诊头晕患者的病因诊断分析例急诊头晕患者的病因诊断分析神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005加拿大多仑多大学神经加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁病因病因:周围性周围性64.7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%812例患者的病因分析例患者的病因分析前庭周围前庭周围前庭中枢前庭中枢仁济医院神经科头晕门诊：仁济医院神经科头晕门诊：14771477例连续患例连续患者的病因分析者的病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊专门门诊32703270例患者病因分析例患者病因分析前庭周围性前庭周围性前庭中枢性前庭中枢性精神精神系统系统其他其他BPPVBPPVVNVNMDMD其他其他总计总计PCIPCI其他其他总计总计所占所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男女男比比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄年龄岁岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大学仁济医院神经科头晕上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊专门门诊32703270例患者病因分析例患者病因分析How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewBackgroundBackground 虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究晕的频率却无很好的研究.MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研研究人群来自全科门诊究人群来自全科门诊(n=2),(n=2),急诊急诊 (n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6).(n=6).用用9 9个标准评估研究的质量个标准评估研究的质量.ResultsResults 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%.13%.严严重病因相对少见，如脑卒中重病因相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70%70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.South Med J 2000，93(2)病因病因范围范围%平均平均%前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对骨科对照患者中只为照患者中只为10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症,对照人群只为对照人群只为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头远高于紧张型头痛痛Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology2001;56:43641.血流速度快血流速度快=VBIVBI？TCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查,发现发现:只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压；其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；28 28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物视物不清不清4),ECVA4),ECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的例没有转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。临床相关性。半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状眩晕时程眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性区别中枢性或周围性：区别中枢性或周围性：SPINNEDSPINNED S Sudden(udden(起病起病)是是慢，逐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis频繁繁少少见N Nystagmusystagmus旋旋转/水平水平垂直垂直E Ear(hearing loss)ar(hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性作性持持续性性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al.CTU,Oct,2004重要经验重要经验症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性前前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病和系统疾病头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完成成病病史史采采集集和和体体检检（I）眩晕其 他 头 晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站 立立 头头 晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度妊娠试验妊娠试验Y用用药药N药物药物血浓度血浓度Y神神经经功功能能缺缺陷陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NNBPPV的治疗的治疗AAN2008年指南年指南The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea.For the patient in the vignette,I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly,which is usually effective for suppressing vertigo and vomiting.If the vomiting persists,I wouldadd 10 mg of prochlorperazine intramuscularly.Once the vomiting subsides,less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizine or 50 mg of dimenhydrinate can be used,but only for a few days,until the acute vertigo subsides.Although corticosteroids and antiviral agents have been suggested for treatment of vestibular neuritis,so far there have been no definitive studies demonstrating the efficacy of these medications.N Engl J Med 2003;348:1027-32.梅里埃病治疗梅里埃病治疗水疗：水疗：仅仅1 1个个RCTRCT利尿剂：利尿剂：2006年年Cochrane系统分析：没有确切证据系统分析：没有确切证据限制食盐限制食盐无确定无确定倍他司汀倍他司汀Cochrane系统分析：系统分析：B级证据级证据偏头痛相关性眩晕治疗偏头痛相关性眩晕治疗急性期：急性期：止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类预防：预防：类同偏头痛类同偏头痛椎基底动脉椎基底动脉TIA按照急诊处理按照急诊处理立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗可以他汀治疗可以他汀治疗积极血管检查积极血管检查尽早二级预防尽早二级预防决不能当作决不能当作“慢性缺血慢性缺血”予以予以“活血化瘀活血化瘀”精神障碍性头晕或眩晕治疗精神障碍性头晕或眩晕治疗药物选择：药物选择：TCASSRISNRI疗程疗程6-12月月眩晕常规处理眩晕常规处理急性期（不超过急性期（不超过1周）周）抗胆碱能抗胆碱能抗组胺类抗组胺类止吐剂止吐剂安定类安定类倍他司汀倍他司汀类组胺类组胺血管扩张血管扩张前庭康复前庭康复