艾滋病识别与应急处理.ppt

1艾滋病的识别与应急处理艾滋病的识别与应急处理22024/5/13 周一22首都医科大学附属北京佑安医院Beijing Youan Hospital,Capital Medical University感染科爱心家园32024/5/13 周一3艾滋病艾滋病 -人类历史的一场灾难人类历史的一场灾难4摘 要-艾滋病o自从上世纪80年代被发现并认识以来，由于它的迅速蔓延已不再陌生o绝大多数非专科工作者，在及早地识别、正确地对待、正规地处理等方面仍存在相当的差异o增加了患者的经济负担，延误了诊断和治疗5面对艾滋病o艾滋病已打破“世纪瘟疫”、“超级癌症”的观念，成为一种明确传播途径、可预防、可治性疾病o经过科学的防治，绝大多数患者可恢复到近乎常人的细胞免疫功能及呈现明显的病毒抑制状态，延长生命，减低传染性，改善生活质量6面对艾滋病o尚无安全有效的疫苗，预防工作任重而道远n近年来主要传播途径的变迁和多重性的日趋增多nHIV重组亚型的出现逐步增加nHIV-1B毒株是亚洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我国的主要流行株。其变异株及与其他HIV-1亚型毒株结合，催生了多种亚型、重组亚型o预防艾滋病需要全社会的参与 7面对艾滋病o艾滋病的治疗历经5个阶段oHAART有显著疗效o我国的“四免一关怀”政策为艾滋病的防治提供了有力的保障艾滋病艾滋病o艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，导致感染者免疫功能部份或完全丧失，CD4+T淋巴细胞数目减少，继而发生各种机会性感染、肿瘤等o1981年发现，1982年正式命名，我国法定乙类传染病，经典的性传播疾病之一8HIVHIV感染后临床分期感染后临床分期急性感染期急性感染期HIVHIV在体内播散在体内播散原发原发HIVHIV感染感染血清转换血清转换无症状感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病前期艾滋病期（终末期）艾滋病期（终末期）2024/5/13 周一9HIV在体内的播散2024/5/13 周一10原发性原发性HIV感染期感染期-急性逆转录病毒综合征期急性逆转录病毒综合征期通常发生在接触病毒通常发生在接触病毒1周到周到10天天约约50%感染者出现临床症状感染者出现临床症状临床症状轻微而短暂，呈自限性临床症状轻微而短暂，呈自限性症状严重且持续时间长与病程进展较快相关症状严重且持续时间长与病程进展较快相关2024/5/13 周一11原发原发HIVHIV感染感染实验室检查实验室检查病毒大量繁殖，高病毒载量，病毒大量繁殖，高病毒载量，105 108copies/ml 高高P24抗原血症抗原血症 2-4ws抗抗HIV (-)(-)CD4+T细胞可减少，细胞可减少，CD8+T往往增加往往增加白细胞总数正常或减少白细胞总数正常或减少转氨酶一过性升高转氨酶一过性升高2024/5/13 周一12血清转换期（窗口期）血清转换期（窗口期）概念概念当机体被感染后，从当机体被感染后，从HIV感染到血清感染到血清HIV抗体转阳的时间段抗体转阳的时间段相关因素相关因素感染途径感染途径l输血输血2-8wsl性传播性传播8-12ws试剂的敏感性试剂的敏感性95%的感染者在的感染者在8ws之内发生阳转之内发生阳转2024/5/13 周一13无症状无症状HIVHIV感染期感染期实验室特点实验室特点CD4+TCD4+T细胞进行减少细胞进行减少淋巴结中高浓度病毒淋巴结中高浓度病毒血中病毒载量再次逐渐升高血中病毒载量再次逐渐升高2024/5/13 周一15无症状期无症状期临床特点临床特点无症状无症状可以有持续性淋巴结肿大（可以有持续性淋巴结肿大（PGLPGL）l除腹股沟部位外除腹股沟部位外l二个或以上的淋巴结肿大二个或以上的淋巴结肿大l直径超过直径超过1 1厘米，无压痛，无粘连厘米，无压痛，无粘连l持续时间持续时间3 3个月以上个月以上l除外其它病因除外其它病因轻微的机会性感染轻微的机会性感染2024/5/13 周一162024/5/13 周一17艾滋病期艾滋病期o诊断标准诊断标准o出现艾滋病指征性疾病之一或以上者出现艾滋病指征性疾病之一或以上者oCD4+T细胞计数细胞计数200 个个/lo此期具有三个基本特点此期具有三个基本特点 严重的细胞免疫缺陷严重的细胞免疫缺陷 发生各种致命性机会性感染发生各种致命性机会性感染 发生各种恶性肿瘤发生各种恶性肿瘤2024/5/13 周一1819临床及早识别o艾滋病不容忽视艾滋病不容忽视n目前中国艾滋病波及近目前中国艾滋病波及近90%的县市区，约的县市区，约80万万o约约44万人自己并不知晓万人自己并不知晓o相当一部分人种种原因不愿意主动说出相当一部分人种种原因不愿意主动说出n各个岗位医生都会遇到艾滋病各个岗位医生都会遇到艾滋病20临床及早识别临床及早识别-仔细问诊仔细问诊 发现线索发现线索o重视流行病学史及既往史重视流行病学史及既往史n仔细询问，有血制品应用史、多性伴侣、男性同性恋、有性病史、仔细询问，有血制品应用史、多性伴侣、男性同性恋、有性病史、静脉药隐、体部纹绣、伴侣死因不明、曾经或现患结核病、带状静脉药隐、体部纹绣、伴侣死因不明、曾经或现患结核病、带状疱疹者等，均建议检测疱疹者等，均建议检测HIV抗体抗体n小儿要注意是否有免疫缺陷的表现，如反复肺炎、营养不良、发小儿要注意是否有免疫缺陷的表现，如反复肺炎、营养不良、发育迟缓等，还要询问父母的流行病学史、既往史育迟缓等，还要询问父母的流行病学史、既往史n云南、广西、河南、四川、新疆和广东分别为我国排在前六位的云南、广西、河南、四川、新疆和广东分别为我国排在前六位的省，大约囊括了全国总病例数约的省，大约囊括了全国总病例数约的80%，来自这些省份的群体，来自这些省份的群体尤其要重视尤其要重视21CD4+计数简单、实用、有价值计数简单、实用、有价值oHIV感染后，CD4+计数以每年50-100cell/ul的速度递减oOI出现的时间与机体免疫水平有关nCD4+计数350cell/ul时常常会出现各种OIsnCD4+计数350cell/ul时，肺部的疾患除普通肺炎外还要考虑肺结核，多数结核症状比较典型nCD4+细胞350cell/ul时，发热首先考虑伴或不伴有肺内结核的播散性结核病，结核症状多不典型23CD4+计数简单、实用、有价值计数简单、实用、有价值oCD4+细胞200cell/ul时，发热尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困难的发热，首先考虑PCPo不明原因记忆力减退、痴呆、构音困难、偏瘫、头痛且CD4+细胞100cell/ul者，首先要除外弓形体脑病o无痛性慢性腹泻，首先排查隐孢子虫感染o发热伴剧烈头痛或视力进行减退、复视甚至失明者，多数CD4+细胞50cell/ul，尽快明确隐球菌病24一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断o重视皮肤粘膜的改变，卡波济氏肉瘤更要警惕重视皮肤粘膜的改变，卡波济氏肉瘤更要警惕n皮肤粘膜是皮肤粘膜是HIV/AIDS主要受损部位之一，可充当早期识别标志主要受损部位之一，可充当早期识别标志o肛周单纯疱疹肛周单纯疱疹o手、足、长胡须处出现新生疣手、足、长胡须处出现新生疣o甲癣甲癣o腋窝等部位毛囊炎腋窝等部位毛囊炎o严重的脂溢性皮炎严重的脂溢性皮炎o皮肤粗糙、干燥，甚至突然出现类似于老人的皮肤皮肤粗糙、干燥，甚至突然出现类似于老人的皮肤o反复或持续出现的湿疹样皮疹等反复或持续出现的湿疹样皮疹等25一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断o发热发热、消瘦消瘦、腹泻腹泻“三联征三联征”要当心要当心n反复出现是艾滋病患者最常见的临床表现反复出现是艾滋病患者最常见的临床表现o常为原因不明的不规则热，抗菌素治疗无效常为原因不明的不规则热，抗菌素治疗无效o体重下降甚至达原体重的体重下降甚至达原体重的10%以上以上o腹泻常呈慢性迁延性质腹泻常呈慢性迁延性质26一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断o淋巴结肿大不容忽视nHIV/AIDS发生淋巴结肿大比例约为55100n不明原因全身淋巴结肿大时，有可能与HIV感染有关o多见于颈后、颌下或腋下，甚至纵隔、腹腔等深部oPGLoOIso即使诊断淋巴瘤，仍需排查HIV感染27一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断o危险信号危险信号-口腔症状口腔症状n艾滋病期前艾滋病期前1-41-4年内多数感染者会出现口腔症状年内多数感染者会出现口腔症状o口腔念珠菌病口腔念珠菌病-艾滋病前期表现，免疫抑制先兆艾滋病前期表现，免疫抑制先兆o毛状白斑毛状白斑-几乎仅见于几乎仅见于HIV/AIDSHIV/AIDS，与口腔念珠菌病常作为艾滋，与口腔念珠菌病常作为艾滋病的预测性指标病的预测性指标o牙根炎、牙根溃疡、牙根坏死以及牙齿松动等牙周病变，多同时牙根炎、牙根溃疡、牙根坏死以及牙齿松动等牙周病变，多同时伴有牙根出血、疼痛和恶臭等伴有牙根出血、疼痛和恶臭等o上腭、牙根或颊粘膜处出现单个或多个红色、淡蓝色、紫色斑块上腭、牙根或颊粘膜处出现单个或多个红色、淡蓝色、紫色斑块或肿块，伴或不伴有溃疡，格外警惕或肿块，伴或不伴有溃疡，格外警惕KSKS，尤其是男性同性恋者，尤其是男性同性恋者28一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断oCNSCNS症状诊断要谨慎症状诊断要谨慎n神经精神症状被公认为是神经精神症状被公认为是HIV/AIDSHIV/AIDS常见临床表现及致死原常见临床表现及致死原因，也往往提示已进入艾滋病期因，也往往提示已进入艾滋病期o202040%40%临床患者有神经性疾病表现，尸检中高达临床患者有神经性疾病表现，尸检中高达70-80%70-80%nCNSCNS症状常与各种症状常与各种OIsOIs并存，较常见的是亚急性脑炎并存，较常见的是亚急性脑炎n原因不明、无明显炎症反应的非特异性白质变性及弥散性脑病变、原因不明、无明显炎症反应的非特异性白质变性及弥散性脑病变、条件致病菌所诱发的脑炎或脑膜脑炎要警惕条件致病菌所诱发的脑炎或脑膜脑炎要警惕HIV/AIDSHIV/AIDS29一些迹象有助于早期诊断一些迹象有助于早期诊断o不明原因的、难治性间质性肺炎不明原因的、难治性间质性肺炎o尤其是伴有进行性呼吸困难或气胸尤其是伴有进行性呼吸困难或气胸n常是常是PCPPCP的主要表现的主要表现o是艾滋患者最常见的肺部疾患，也常是其特征性改变是艾滋患者最常见的肺部疾患，也常是其特征性改变o-内酰胺及喹诺酮类抗生素无效内酰胺及喹诺酮类抗生素无效o罕有对复方新诺明耐药者罕有对复方新诺明耐药者30如何确诊如何确诊HIV/AIDSoWHOWHO和我国卫生部推荐使用血清学抗体检测和我国卫生部推荐使用血清学抗体检测o目前筛查的方法包括酶联免疫吸附法、凝集法和层析法目前筛查的方法包括酶联免疫吸附法、凝集法和层析法o可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测o特异性、敏感性血液最高，现阶段仍是筛查和确诊唯一标准特异性、敏感性血液最高，现阶段仍是筛查和确诊唯一标准31如何确诊如何确诊HIV/AIDSo多采用多采用ELISAELISA法筛查，法筛查，HIV-1/2HIV-1/2混合型试剂，必须用混合型试剂，必须用WBWB法确认法确认o初筛阳性时，必须将同一份和再一份标本同时送检确证初筛阳性时，必须将同一份和再一份标本同时送检确证n阴性阴性n阳性阳性n可疑可疑32应急处理指导应急处理指导oARTART是目前唯一有效的方法，但对是目前唯一有效的方法，但对HIV-2HIV-2型疗效型疗效不肯定，不肯定，HIV-1HIV-1型型O O组对组对NNRITNNRIT原发耐药原发耐药o确诊确诊HIV/AIDSHIV/AIDS后，后，ARTART并非当务之急并非当务之急o面对正在面对正在ARTART的就诊者，切忌轻易停药的就诊者，切忌轻易停药o开始其他药物治疗需注意和开始其他药物治疗需注意和ARVARV的相互作用的相互作用33应急处理指导应急处理指导nCD4CD4+200cell/ul200cell/ul者，予者，予SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2#QdQd一级预防一级预防nPCPPCP诊断性治疗诊断性治疗nSMZ/TMP 1SMZ/TMP 1#/4kg/4kg（最多不超过（最多不超过1212#）分三次口服）分三次口服nPaoPao2 260mmHg60mmHg时，诊为重症，需加用强的松时，诊为重症，需加用强的松n治疗治疗5 5天发热无改善，多合并其他原因或除外天发热无改善，多合并其他原因或除外PCPPCPnSMZ/TMPSMZ/TMP还可治疗弓形体病及隐孢子虫肠道感染还可治疗弓形体病及隐孢子虫肠道感染n合并结核病的合并结核病的HIV/AIDSHIV/AIDS以治疗结核病为主，疗程适当延长以治疗结核病为主，疗程适当延长成人及青少年开始成人及青少年开始ARTART的时机的时机o急性期o艾滋病期o无症状期nCD4+350cell/L时建议治疗n350/LCD4+105copy/mloCD4+T每年降低100/Lo伴心血管疾病高风险者o合并活动性HBV感染者和HIV相关肾脏疾病、妊娠患者o单阳家庭阳性者。34现有的ART药物o目前国际上已注册上市6类n包括25种单药和5种复合制剂o进入抑制剂（2类，融合抑制剂-gp41类似物、CCR5拮抗剂）o逆转录酶抑制剂（2类，核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂）o蛋白酶抑制剂o整合酶抑制剂o我国现有4类药物35初始治疗方案选择初始治疗方案选择o以NNRTI为基础的治疗方案n2NRTIs+1NNRTIo以PI为基础的治疗方案n2NRTIs+1PIo以INSTI为基础的治疗方案n2NRTIs+拉替拉韦钾（RAL）o以CCR5拮抗剂为基础的治疗方案n2NRTIs+MVC36初始治疗方案选择初始治疗方案选择o两种NRTIs称为治疗方案中的骨干药物o其中必定要包括3TC或者FTCn我国目前o以TDF+3TC+EFV或者LPV/r为首选方案oAZT+3TC+EFV/NVP等为次选药物37特殊人群的治疗-艾滋病合并结核病o避免同时开始ART和抗结核治疗o目前倾向于在抗结核治疗2周后尽早ARTn过早开始患者IRIS的发生率可能较高n太晚开始患者病死率可能升高nCD4+500个/L也应在8周内开始38特殊人群的治疗-艾滋病合并结核病o治疗期间注意药物不良反应及药物间相互作用o艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFVo利福布汀代替利福平时也可选择含PI的方案o以治疗结核病为主，选择优化的ART方案39HIV/HBV感染oART方案中应至少含2种亦对HBV抑制的药物n推荐3TC+TDFn需抗HBV而暂不需抗HIV时，选择对HIV无活性的药物n当3TC耐药或其他原因不能用时，可选择ETV+对HIV有充分活性的ART方案n当TDF耐药或其他原因不能用时，可选择ADV或聚乙二醇干扰素+含3TC(FTC)的ART方案40HIV/HBV感染o治疗过程中监测肝功能的变化，仔细鉴别肝功异常的原因41HIV/HCV感染oART方案中选择肝脏毒性小的药物oHCVRNA阳性时应避免含有肝损伤的方案oHIV/HCV感染均应开始ARTnCD4+500个/L完成HCV治疗后再开始ARTnCD4+200个/L先ART，免疫功能恢复后再抗HCVnCD4+200500个/L时，可以同时开始42HIV/HCV感染o注意药物之间的相互作用o总的原则nART未开始前，HCV治疗方案同非HIV感染者n需ART时，优先考虑治疗HCV，优化ART方案n无论是否联合PI的聚乙二醇干扰素+利巴韦林方案，都尽量避免含AZT的ART方案43老年HIV感染o基础病的监测和控制o认知性以及生理功能的缺如o依从性判断和执行o代谢能力的改变o药物相互作用o免疫重建困难4445小结小结o艾滋病的传播需要条件，普遍防护是前提艾滋病的传播需要条件，普遍防护是前提o正确对待每位就诊者，流行病学史、既往史以及特征性的临床表现对正确对待每位就诊者，流行病学史、既往史以及特征性的临床表现对及早诊断有重要意义及早诊断有重要意义o确诊需要通过确诊需要通过WBWB法检测血液中的法检测血液中的HIVHIV抗体抗体,其他手段辅助其他手段辅助oCD4CD4+计数和计数和SMZ/TMSMZ/TM在艾滋病领域里有重要的地位，应该重视在艾滋病领域里有重要的地位，应该重视o艾滋病是可预防、可治的，但需要科学性、个体化艾滋病是可预防、可治的，但需要科学性、个体化o确诊艾滋病的患者，确诊艾滋病的患者，ARTART并非首选，应先治疗并非首选，应先治疗OIsOIso结核病是结核病是HIV/AIDSHIV/AIDS最常见的最常见的OIOI，任何主诉的患者都应该全面排除，任何主诉的患者都应该全面排除o合并结核病、合并结核病、HBVHBV、HCBHCB等特殊人群的治疗要慎重，药物间相互作用和等特殊人群的治疗要慎重，药物间相互作用和不良反应要随时监测不良反应要随时监测o老年患者监测基础病以及生理基础变化老年患者监测基础病以及生理基础变化46Thanks a lot