医师定期考核表(全套).pdf

1附件一医师定期考核表（一般程序）医师定期考核表（一般程序）考核年度：考核年度：姓 名性 别出生年月年 月学 历毕业学校工作单位参加工作时 间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月相片执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良好行为记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况医师行为记录不良行为记录发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日2考核机构复核意见：同意 不同意执业机构评定意见：合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定考核机构复核意见：同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备 注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。3附件二医师定期考核表（简易程序）医师定期考核表（简易程序）考核年度：考核年度：姓 名性 别出生年月年 月学 历毕业学校工作单位参加工作时 间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月相片执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良好行为记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况医师行为记录不良行为记录发生医疗事故情况医师申请简易程序4考核理由 本人签名：年 月 日执业机构评定意见：同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见：同意 不同意完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核意见工作成绩评定考核机构复核意见：5 同意 不同意执业机构评定意见：合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定考核机构复核意见：同意 不同意 本人签名：年 月 日执业机构评定意见：同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核意见个人述职考核机构复核意见：同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备 注6注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件三巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日考核结果序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业工作成绩职业道德7注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。8附件四巴巴中中市市民民营营医医疗疗机机构构医医师师定定期期考考核核一一般般程程序序考考核核结结论论汇汇总总表表考核医师所在机构：考核周期：考核情况（合格填 2、不合格填 0）姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平考核结论医师定期考核机构（公章）：制表日期：年 月 日9注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。10附件五巴巴中中市市民民营营医医疗疗机机构构 医医师师定定期期考考核核简简易易程程序序考考核核结结论论汇汇总总表表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号执行简易程序条件注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将电子11表格一并上报。