中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）—第3章+脑血管病高危人群管理.pdf

898Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取（Open Access）指南与共识中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）第3章脑血管病高危 人群管理王伊龙1，陈玮琪1，刘欣如1，王文志2，王永刚1，王婷婷1，王蓬莲1，刘改芬1，江滨2，许予明3，许玉园1，许杰1，孙冬玲2，孙海欣2，李子孝1，李姝雅1，杨沫1，杨晓萌1，杨营营1，周梦圆1，郑华光1，宗黎霞1，单舒乙1，赵璟妍1，茹小娟2，姜勇1，秦海强1，贾茜1，高远3，梅延亮1，曹勇1，盖思齐2，焦玉明1，谢雪微1，潘岳松1，中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会执笔作者单位1北京 100070 首都医科大学附属北京 天坛医院神经病学中心2北京市神经外科研究所3郑州大学第一附属医院神经内科通信作者王伊龙【摘要】针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理是减少脑血管病危害最有效的方法。本章节介绍脑血管病高危人群管理的推荐意见，包括对不可干预和可干预血管危险因素的控制，阿司匹林在缺血性卒中一级预防中的应用以及首次卒中风险评估等方面。【关键词】脑血管病；危险因素；高血压；糖代谢；脂代谢；心房颤动；动脉粥样硬化【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2023.08.008Chinese Stroke Association Guidelines for Clinical Management of Cerebrovascular Diseases(Second Edition)(Except)Chapter Three Management of Patients at Hige-risk of Cerebrovascular DiseasesWANG Yilong1,CHEN Weiqi1,LIU Xinru1,WANG Wenzhi2,WANG Yonggang1,WANG Tingting1,WANG Penglian1,LIU Gaifen1,JIANG Bin2,XU Yuming3,XU Yuyuan1,XU Jie1,SUN Dongling2,SUN Haixin2,LI Zixiao1,LI Shuya1,YANG Mo1,YANG Xiaomeng1,YANG Yingying1,ZHOU Mengyuan1,ZHENG Huaguang1,ZONG Lixia1,SHAN Shuyi1,ZHAO Jingyan1,RU Xiaojuan2,JIANG Yong1,QIN Haiqing1,JIA Qian1,GAO Yuan3,MEI Yanliang1,CAO Yong1,GE Siqi2,JIAO Yuming1,XIE Xuewei1,PAN Yuesong1,the Writing Committee of Chinese Stroke Association Guidelines for Clinical Management of Cerebrovascular Diseases.1Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100070,China;2Beijing Neurosurgical Institute,Beijing 100070,China;3Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,ChinaCorresponding Author:WANG Yilong,Email:【Abstract】Early intervention to manage the risk factors of cerebrovascular disease is the most effective way to reduce the harm of cerebrovascular diseases.This chapter presents recommendations for the management of populations at high risk for cerebrovascular disease,including control of non-interventionable and interventionable vascular risk factors,the use of aspirin in the primary prevention of ischaemic stroke,and the risk assessment of first-time stroke.【Key Words】Cerebrovascular disease;Risk factor;Hypertension;Glycometabolism;Lipid metabolism;Atrial fibrillation;Atherosclerosis1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：询问家族史有助于识别卒中风险高的个体（a类推荐，A级证据）。对 于 有 罕见 的 卒 中 遗 传 病 因（如CADASIL、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征型等）的患者，进行遗传咨询可能是合理的（b类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（类推荐，C级证据）。对于一级亲属中有2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA或MRA899中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取（Open Access）等非侵袭性方法筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（b类推荐，C级证据）。对于常染色体显性遗传多囊肾病患 者，1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并蛛网膜下腔出血，或1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的；对于纤维肌发育不良的患者，考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的（b类推荐，C级证据）。1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压 高血压患者管理流程见图1。推荐意见：建议通过各种途径筛查、发现高血压患者，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（类推荐，A级证据）。对 于 高 血 压 前 期 患 者（收 缩 压120139 mmHg或舒张压8089 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（类推荐，A级证据）。高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到140/90 mmHg的目标值（类推荐，A级证据）。对无合并症、年龄60岁的患者，可进一步将血压目标控制到130/80 mmHg（类推荐，C级证据，修订）。年龄6 0岁的患者，血 压控制目标 初诊高血压药物治疗药物治疗继续监测继续监测血压达标血压达标血压不达标血压不达标中危高危低危很高危生活方式干预评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病立即开始药物治疗多次诊室测血压或进行动态和（或）家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态和（或）家庭血压监测监测血压及其他危险因素数周监测血压及其他危险因素13个月中危且血压160/100 mmHg应立即启动药物治疗。动态血压的高血压诊断标准为白昼平均收缩压135 mmHg或舒张压85 mmHg，夜间平均收缩压120 mmHg或舒张压70 mmHg或24 h平均收缩压130 mmHg或舒张压80 mmHg；家庭血压平均收缩压135 mmHg或舒张压85 mmHg。危险分层的定义：低危为收缩压130139 mmHg和（或）舒张压8589 mmHg伴12个危险因素，或收缩压140159 mmHg和（或）舒张压9099 mmHg无危险因素；中危为收缩压140159 mmHg和（或）舒张压9099 mmHg伴12个危险因素，或收缩压160179 mmHg和（或）舒张压100109 mmHg无危险因素；中/高危为收缩压130149 mmHg和（或）8589 mmHg伴3个危险因素、靶器官损害或CKD 3期、无并发症的糖尿病，或收缩压160179 mmHg和（或）舒张压100109 mmHg伴12个危险因素；高危为收缩压140179 mmHg和（或）舒张压90109 mmHg伴3个危险因素、靶器官损害或CKD 3期、无并发症的糖尿病，或收缩压180 mmHg和（或）舒张 压110 mmHg无危险因素；很高危为收缩压130 mmHg和（或）舒张压85 mmHg伴临床并发症，或CKD4期、有并发症的糖尿病，或收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg伴1个危险因素、靶器官损害、CKD3期、糖尿病。具体危险因素、靶器官损害等定义详见 中国高血压防治指南（2018年修订版）。1 mmHg=0.133 kPa。图1 高血压患者管理流程Figure 1 Flow chart for the management of patients with hypertension图片来源：中国高血压防治指南（2018年修订版）900Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取（Open Access）为150/90 mmHg（类推荐，A级证据，修订）。选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（类推荐，A级证据）。推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（类推荐，A级证据）。推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压（类推荐，B级证据）。1.2.1.2 糖代谢异常 糖代谢异常患者管理流程见图2。推荐意见：糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，社区人群尤其是有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定HbA1c或OGTT，及早识别糖尿病和糖尿病前期（类推荐，A级证据）。推荐糖尿病患者血糖控制目标值为HbA1c7.0%，以降低心脑血管事件风险（类推荐，A级证据）。推荐糖尿病和糖尿病前期患者积极改进生活方式，包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、合理摄入蔬菜水果、不吸烟或戒烟等，以降低心脑血管事件风险（类推荐，A级证据）。糖尿病患者可以选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、噻唑烷二酮类等新型降糖药物（a类推荐，B级证据，新增）。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压130/80 mmHg，可依据个体耐受性进一步降低（类推荐，A级证据）。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病风险（类推荐，A级证据）。1.2.1.3 血脂异常中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐临床上根据ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗（图3）。推荐意见：对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危1 mmHg=0.133 kPa。图2 糖代谢异常患者管理流程Figure 2 Flow chart for the management of patients with diabetes or pre-diabetes糖代谢异常者（或可疑糖代谢异常者）糖尿病糖尿病前期糖尿病合并高血压糖尿病合并脂代谢紊乱定期检测血糖、HbA1c、必要时OGTT1.生活方式指导：节食、减重、增加体力活动2.建议糖尿病专科就诊，必要时应用降糖药物3.血 糖 控 制 目 标 值：HbA1c7.0%4.监测血糖，避免低血糖事件1.生活方式指导：节食、减重、增加体力活动2.建议糖尿病专科就诊，必要时应用降糖药物3.监测血糖，避免低血糖事件1.严格控制血压目标 值：130/80 mmHg2.血压可依据患者危险分层及耐受性进一步降低在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药定期检测血压、血脂等危险因素901中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取（Open Access）或极高危者，除了治疗性生活方式的改变外，可使用他汀类药物进行卒中的一级预防（类推荐，A级证据）。调脂治疗需要设定目标值，推荐以LDL-C为首要干预靶点（类推荐，A级证据）。根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dL）；高危者LDL-C2.6 mmol/L（100 mg/dL）（类推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少应降低50%（a类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右（类推荐，A级证据）。建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，应考虑与其他调脂药物联合使用（类推荐，B级证据）。中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者联合依折麦布治疗（类推荐，B级证据，修订）。LDL-C4.9 mmol/L且合并其他心血管病危险因素的患者，中等强度他汀类药物治血脂异常评估是否为极高危情况评 估是 否为高危情况卒中风险预测量表卒中风险预测量表低危和中危者LDL-C目标值：3.4 mmol/L至少1年（40岁）或5年（40岁）复查血脂1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.必要时调脂药物治疗1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.调脂药物治疗：首选他汀类药物1.控制饮食、戒烟限酒、增加运动2.调脂药物治疗：首选他汀类药物卒中风险预测量表高危者LDL-C目标值：2.6 mmol/L36个月复查血脂极高危者LDL-C目标值：40岁，2个危险因素生活方式干预、控制血管危险因素每年随访观察药物治疗：抗血小板药物他汀类药物进一步评估可以考虑颈动脉内膜剥脱术或血管内支架置入术超声检查狭窄70%或DSA检查狭窄60%危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、超重或肥胖、缺乏运动和卒中家族史；如进行CTA检查，狭窄程度可参照DSA检查狭窄程度的标准。图5 无症状颈动脉狭窄患者管理流程Figure 5 Flow chart for the management of patients with asymptomatic carotid stenosis狭窄患者应当进一步评估ASCVD 10年发病风险，给予最佳内科治疗，包括他汀类和（或）抗血小板药物，同时开展高血压、糖尿病等危险因素的管理以及健康生活方式的综合干预（类推荐，C级证据，修订）。对重度（狭窄70%）无症状颈动脉狭窄患者，在预期寿命5年的情况下，建议在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率3%）行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术（类推荐，B级证据，修订）。不推荐在普通人群中常规开展颈动脉筛查（类推荐，C级证据，新增）。需要在中国人群中开展研究，明确颈动脉筛查的安全性及有效性，并开展卫生经济学评价。根据个体危险因素的具体情况，可以考虑应用抗血小板聚集药物及他汀类药物治疗（a类推荐，C级证据）。1.2.1.7 未破裂颅内动脉瘤 未破裂动脉瘤患者处理流程见图6。推荐意见：吸烟可能会增高未破裂颅内动脉瘤形成的风险，应告知未破裂颅内动脉瘤患者戒烟的重要性（类推荐，B级证据）。高血压可能在颅内动脉瘤的增大和破裂中发挥作用，未破裂颅内动脉瘤患者应监测血压并对高血压进行治疗，保持血压稳定（类推荐，B级证据）。既往无症状蛛网膜下腔出血史可以被视为其他未破裂颅内动脉瘤将来继发出血的独立危险因素，可以考虑早期干预（a类推荐，B级证据）。直径5 mm的小型单发前循环动脉瘤可考虑保守治疗。对于动脉瘤位于后循环、动脉瘤直径5 mm、有其他动脉瘤破裂史、症状性动脉瘤、具有影像学危险因素（动脉瘤增大、子瘤、分叶、血泡样动脉瘤）或具有高风险家族史患者，可以在充分考虑患者的年龄、神经功能状态、一般情况、伴随疾病、动脉瘤破905中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取（Open Access）裂风险等前提下决定个体化治疗方案（a类推荐，B级证据）。应考虑对接受保守治疗的未破裂颅内动脉瘤患者进行定期影像学随访（类推荐）。对于在随访期间观察到动脉瘤增大的患者，只要不存在治疗禁忌的合并症，应接受治疗（类推荐，B级证据）。CTA和MRA可用于未破裂颅内动脉瘤的检测和随访（类推荐，B级证据）。对于不存在MRI禁忌证的患者，使用MRA反复长期随访是合理的，如需进一步治疗则需行DSA评估。可以考虑在初次发作动脉瘤后612个月进行首次随访，然后每年或每2年随访1次（a类推荐，C级证据）。应用动脉瘤破裂风险评分，如PHASES评分，可以辅助进行治疗决策的判断（a类推荐，B级证据，新增）。治疗方式包括手术治疗及介入治疗。在选择未破裂颅内动脉瘤的最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括：动脉瘤大小、部位和其他形态学特征，连续影像学随访证实动脉瘤增大，患者年龄，既往无症状蛛网膜下腔出血史，颅内动脉瘤家族史，存在多发性动脉瘤，同时存在导致动脉瘤破裂出血风险增高的其他病变（如动静脉畸形）或遗传性疾病（类推荐，C级证据）。1.2.1.8 吸烟 推荐意见：吸烟者应戒烟。动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（类推荐，A级证据）。不吸烟者应避免被动吸烟（类推荐，B级证据）。继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟动脉瘤位于后循环直径5 mm其他动脉瘤破裂史症状性动脉瘤具有高风险的家族史1.随访观察(MRA或CTA，初次发现后半年一次，后每年一次)2.戒烟3.合并高血压者控制血压充分考虑患者的年龄、神经功能状态、一般情况、伴随疾病、动脉瘤破裂风险等决定个体化治疗方案具有影像学危险因素(动脉瘤增大、子瘤、分叶、血泡样动脉瘤)症状性动脉瘤指颅内动脉瘤患者出现与动脉瘤相关的症状，如眼睑下垂、严重头痛、呕吐、颈强直、嗜睡、瞳孔扩大、意识障碍等。图6 未破裂动脉瘤患者处理流程Figure 6 Flow chart for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms是是是是是是是否否否否否否的危害（a类推荐，B级证据）。1.2.1.9 饮酒 推荐意见：饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒（类推荐，A级证据）。饮酒者的量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性减半，可能是合理的（b类推荐，B级证据）。1.2.1.10 超重与肥胖 推荐意见：超重和肥胖者应积极通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（类推荐，C级证据）。超重和肥胖者应减轻体重，从而有利于控制血压（类推荐，A级证据）。超重和肥胖者应减轻体重，从而有利于减少卒中风险（类推荐，B级证据）。906Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取（Open Access）1.2.1.11 饮食和营养 推荐意见：每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱，每日总脂肪摄入量应总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2 g；摄入新鲜蔬菜400500 g；水果200 g400 g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120200 g；各种奶制品相当于液态奶300 g；烹调植物 油25 g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如白糖、冰糖等）摄入，每 日50 g，最好25 g（类推荐，A级证据）。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐一个人的食盐摄入量5 g/d（类推荐，A级证据，修订）。1.2.1.12 缺乏身体活动 推荐意见：个体应选择适合自己的身体活动降低卒中风险。建议老年人、卒中高危人群应在进行最大运动负荷检测后，制定个体化运动处方再进行锻炼（类推荐，B级证据）。健康成人每周应进行至少34次、每次至少持续40 min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（类推荐，B级证据）。推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐1h站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者（类推荐，C级证据）。1.2.2 证据不充分或潜在的可干预危险因素1.2.2.1 睡眠呼吸暂停 推荐意见：筛选睡眠呼吸暂停患者需要有详尽的病史，筛选方法包括问卷调查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠问卷和体格检查，视患者情况，考虑使用多导睡眠描记法可能是合理的（b类推荐，C级证据）。治疗睡眠呼吸暂停预防卒中的有效性尚缺乏证据（b类推荐，C级证据）。1.2.2.2 偏头痛 推荐意见：建议有先兆头痛的女性和老年患者戒烟（类推荐，B级证据）。高频发作先兆偏头痛女性患者应当考虑停用口服含雌激素的避孕药，可以考虑选择非药物避孕措施（a类推荐，B级证据，修订）。减少偏头痛发作频率（尤其是对特定先兆症状的偏头痛）的治疗可以减少卒中风险（a类推荐，B级证据）。目前无证据显示卵圆孔未闭封堵术可以预防偏头痛患者发生卒中（类推荐，B级证据）。1.2.2.3 高同型半胱氨酸血症推荐意见：采用叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12可以降低高同型半胱氨酸血症患者的卒中风险（a类推荐，B级证据）。1.2.2.4 脂蛋白Lp（a）升高推荐意见：Lp（a）水平主要由遗传因素决定，因此成人一生中至少需要检测一次，可以作为脂质筛查的一部分来评估缺血性卒中的风险（a类推荐，B级证据，修订）。早发性ASCVD家族史、早发性动脉粥样硬化心血管疾病、原发性严重高胆固醇血症或疑似家族性高胆固醇血症患者和中高风险的ASCVD患者可进一步筛查Lp（a）水平（a类推荐，C级证据，修订）。对于Lp（a）50 mg/dL（120 nmol/L）者，可以早期加强健康行为方式的管理和其他ASCVD危险因素的控制（a类推荐，C级证据，修订）。1.2.2.5 高凝状态推荐意见：遗传性高凝状态人群进行基因筛查对907中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取（Open Access）预防卒中的效果尚未明确（b类推荐，C级证据）。对存在遗传性或获得性高凝状态的无症状患者行一级预防治疗的有效性尚未明确（b类推荐，C级证据）。不推荐给予低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征阳性个体的卒中一级预防（类推荐，B级证据）。不推荐对高危妊娠人群给予低分子肝素预防脑血管病（类推荐，A级证据）。1.2.2.6 感染和炎症 推荐意见：自身免疫性血管炎，如巨细胞性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎和感染性血管炎（如水痘-带状疱疹病毒、神经梅毒和获得性免疫缺陷病毒感染引起的血管炎）患者，建议积极进行病因治疗以降低卒中发生风险（类推荐，B级证据，新增）。类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者，积极进行病因治疗以降低卒中发生风险可能是合理的（b类推荐，B级证据，修订）。具有高危卒中风险的人群，每年定期注射流感疫苗以降低卒中发生风险可能是合理的，但仍需更多大型临床研究证实（b类推荐，B级证据）。对于卒中高危风险的人群，通过检测hs-CRP、重组人脂蛋白相关磷脂酶A2或单核细胞趋化蛋白因子-1等炎症因子以评估卒中风险可能是合理的（b类推荐，B级证据）。对于hs-CRP2.0 mg/dL的心肌梗死患者，可以给予卡那单抗进行抗炎治疗以降低卒中风险，但对于卒中复发风险的作用仍需要以脑梗死人群为主的大型临床研究证实（a类推荐，B级证据）。他汀类药物是否可通过抗炎作用降低心脑血管病的发生风险仍需大型临床研究证实（b类推荐，B级证据）。不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生（类推荐，A级证据）。1.2.2.7 药物滥用 推荐意见：滥用所指的药物包括大麻、可卡因、安非他命等，对滥用药物的患者可以制定相应的治疗程序，合适的脱毒治疗等对滥用药物者的卒中一级预防很可能有效（a类推荐，C级证据）。1.2.2.8 口服避孕药 推荐意见：应用口服避孕药的女性应在用药前测量血压，并充分评估其卒中危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、偏头痛等（类推荐，B级证据）。不推荐35岁以上女性应用口服避孕药（类推荐，B级证据）。不推荐有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或高凝状态等危险因素的女性使用口服避孕药（类推荐，B级证据）。不推荐初次服药前常规筛查与高凝相关的基因突变（类推荐，B级证据）。1.2.2.9 绝经后激素治疗推荐意见:绝经后女性不应将激素替代治疗用于卒中的一级预防（类推荐，A级证据）。不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲异炔诺酮用于卒中一级预防（类推荐，A级证据）。其他原因需应用激素替代治疗的女性，可以用经皮或阴道给药的方法代替口服激素治疗（a类推荐，B级证据）。2 阿司匹林在缺血性卒中一级预防中的应用推荐意见：4059岁且10年心脑血管事件风险10%的个 体，经 个 体化评 估后使 用阿司匹林（100 mg/d）预防脑血管病可能是合理的（b类推荐，A级证据，修订）。908Chin J Stroke,Aug 2023,Vol 18,No.8开放获取（Open Access）不建议60岁及以上人群常规应用阿司匹林进行一级预防（类推荐，B级证据，修订）。任何年龄的人群，如果出血风险增加，不建议常规使用阿司匹林（类推荐，C级证据，修订）。心脑血管风险增加的糖尿病患者（年龄50岁，有1个主要ASCVD风险因素），平衡获益与出血风险后，可以给予阿司匹林（100 mg/d）进行一级预防（a类推荐，A级证据，修订）。3 首次卒中风险评估各种卒中风险评估量表及其涵盖的危险因素见表5，首次卒中风险评估及管理流程见图7。推荐意见：卒中首次发病风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（a类推荐，B级证据）。可使用FSP评估量表、汇集队列方程、表5 不同卒中风险评估量表/工具涵盖的危险因素Table 5 Risk factors covered by different stroke risk assessment scales/tools危险因素改良FSP汇集队列方程卒中风险测评APP脑血管功能积分China-PAR风险预测模型缺血性心血管病10年发病危险度评估表中国多省市队列研究评估量表国人卒中终生风险评估量表男性高龄糖尿病吸烟收缩压降压治疗治疗后收缩压TCHDL-C种族卒中/冠心病家族史地域差异心房颤动心血管疾病左心室肥厚BMI腰围腰臀比饮酒压力缺乏运动膳食习惯认知障碍或痴呆记忆力下降脑外伤史调脂治疗抗栓治疗脑血流检测909中国卒中杂志 2023年8月 第18卷 第8期开放获取（Open Access）China-PAR风险预测模型、卒中风险测评APP、脑血管功能积分等工具进行卒中发病风险的评估（a类推荐，B级证据，修订）。本章节中本期缩略词表未包含的缩略词注释：CADASIL伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病；CKD慢性肾脏病；HbA1c糖化血红蛋白；OGTT口服葡萄糖耐量试验；GLP-1胰高血糖素样肽-1；SGLT2钠-糖转运蛋白2；ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病；PCSK9前蛋白转化酶枯草溶菌素9；CHADS2充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病、卒中或TIA病史综合评分；CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病、卒中或TIA病史、血管疾病、年龄6574岁、女性综合评分；HAS-BLED高血压、肾功能/肝功能异常、卒中、出血史或出血倾向、INR不稳定、老年、药物/酗酒综合评分；NOAC非维生素K口服抗凝药；TTRINR在目标范围时间的百分比；FSP改良Framingham卒中风险；APP应用程序；PHASES种族、高血压、年无卒中或TIA病史的35岁以上人群坚持良好的生活方式选择1种推荐的量表或工具进行首次卒中发病风险评估低危人群保持健康生活方式：定期体检；35年再次进行卒中发病风险评估改善不良生活方式；积极控制心脑血管病危险因素（如血压、血糖、血脂、体重等）；12年再次进行卒中发病风险评估强烈建议改善不良生活方式；积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素；建议定期前往脑血管病专科诊治；每年进行1次卒中发病风险评估中危人群高危人群无危险因素主要危险因素包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动、吸烟、卒中/冠心病家族史、BMI等。推荐的量表或工具详见推荐意见。图7 首次卒中风险评估及管理流程图Figure 7 Flow chart for evaluating first stroke有1个及以上主要危险因素龄、动脉瘤大小、既往蛛网膜下腔出血、位置评分；China-PAR中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测。收稿日期：2023-06-09本文编辑：栾璟煜