高血压健康管理计划.doc

高血压健康管理计划
08级 预防医学
健康管理指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此为了切实做好我市高血压慢性病患者的健康管理服务工作，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗，确保我市慢性病管理工作的顺利实施，结合我市实际情况，制定如下计划：
一 目标任务
通过制定基本公共卫生服务慢性病管理计划，建立我市高血压健康管理档案；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我市高血压发生和发展。
二 高血压健康管理流程：
根据《高血压患者管理服务规范》对全市35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。
1健康体检：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；高危人群筛查测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。对高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。
2 风险性评估：包括健康危险因素、工作环境、性格特征、有无靶器官损害及遗传背景等。其中危险因素包括：
①行为危险因素：不健康的饮食、静坐、生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒等。
②生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖及超重。
3 健康指导（宣教）、干预措施（个性化方案）并监督执行。
l 大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容。
l 建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。
l 开展慢性病健康体检工作：通过各种途径动员群众体检并填写健康体检登记表。
l 建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案。
l 组织相关专业技术人员深入慢性病重点区域对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。
l 搞好试点：最少建立一个标准的“慢性病管理示范点，以点代面推动整体工作。
4 追踪随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。对已建档的高血压患者每年3次定期进行随访，并填写随访表入档。

三 治疗方法（综合性）：强调早期、长期及联合治疗。实行以预防为主、及早干预的观念。
1 非药物治疗：改善生活行为。
l 减轻体重：BMI<25
l 减少钠盐摄入≤6g/日
l 补充钙、钾、新鲜蔬菜、水果和牛奶
l 减少脂肪摄入<总热量的25%
l 戒烟，限酒量。饮酒量<50g/乙醇含量
l 增加运动，以低或中等强度的等张运动（快步走、太极等）为主。
2 药物治疗
降压药物选用的原则：
①应用降压药物治原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。
②用降压药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到降压目的后，可改用维持量以巩固疗校，尽可能用最小的维持量以减少副作用。
③使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。
④缓进型第一期病人，症状不明显，一般治就能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂等。
⑤急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法；如出现肾功能衰竭，则降压药物血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。
⑥对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。
四 保证措施：
为了使我市慢性病管理工作得以顺利实施，确保国家基本公共卫生项目落到实处，我们一定要在健全管理制度和工作流程的基础上，加强组织领导、统一思想认识；加强队伍建设、强化业务培训；加强业务管理，强化监督指导；加强信息管理，规范档案资料。为进一步提高全民健康素质，促进全省经济社会的健康发展做出应有贡献。