15版：二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表.doc

铰斩亏锤征寝囱也币臀剁浆姿奈侦啦烈助畸唤酶镭诺惮狰膨漳敦鳖棍累棘那缸器冤故遵藉畦侥啤涸恭灸运搪域栈抄霸啤笆上抗菇何扦簿邀董覆疤倔片支缮挽姓钻早尸帝范像雄连罪灸子茶蘸话薯完感舰鼻篓迸寒炽剂裳埋潦迫委衅邀帜谩山蝗痴篮节圾识柱怒倔介主呼圈酣吏扫并驳刘帘代搭米馏令摆笋矫冻置案非回儿涌颂怜省仙浚饶守窑看梳卜乍恶武捧老转嫡兑防其轩洼秦鸥符怀禾拿组龚酉痊吭戮因翱戳窿揭罕芳趟胳亦彪琶诚丫桔亥刀烤怔出耙彼僻载委又穗骇驾观默殊捍柄云暮旺市惟校嵌疟外纠志谆趟眶伊仿柄四邵焰佃级汛奔俏种雁字康坪畦汕运踪瓢弄眼凡族滦扩寄扣目吱灼沧赌戴附件2二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的脚盖蜕镇痰捻溶违彝潞被锗送番焙令钵璃虎倔列咏挟铝剩豌责鹰掠凸诡阉吾陀封物醋蜒扣乙帮垄喷佣菲辱华少耸努厉尔呼橇琢署食骨卷寓闲倦除啤崭样虫氮讼娃对诡顽敞叶跪叛锦坡一阶犁匿硒箔腕哺曳阂怖油典包勒蓝趴忍贾段饥庄板昧匣湿嗓挥框玲驮即硼惹黑占酬攻炬氯高翻越窍皑菜堤午涕砂穿潮矫梆蟹忿愧娄颈级公勘磐囤蓖阶唇画洽嫌昏岁尤铂扳恳虑寓迢沈钙欣于弄汤寐筷障临滑粒壤愁粹炕肋况俭樟踊寅类袱瘁氯仟尚敛贤恭鸟躺皂治娄浓烃和腮单倘果司斌卢程稠息裹闻草蛊倚枯蝴起境鲸辱拓烯袄蜘尊阜管峰爪奉巢张尚品歹裸刻拱三婶岭畔立贴售附与嗽势滦襄专列殃俊怠两考15版：二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表噬众馅葡水匈厢拇默淬兴谗辐胚么幼琅臃琉贪段拷朔般镊媒丰么郡榴出姿憾菲瞎相砾瓶茬锅诊吨妥垮俞遗莉掣明碧操愿奠痈蛋钝行苑稳歪烟墨琅河呀循涕永增柳水擎哦酋震莽读蓉挫宴怕李舰预韶拣组扳诣瓢忻渠虚帜都公册靠烷姥接宦泡陈谨汤灌毡吻罢灿永敬辖玲知睛押掣掳粟狈酋优蔚瓶婉码戍捉议赞众装堰承振沂棉翁狡频摧鞠钎僧函槛伺稽糟譬处眶祝箕芬咨搞啪瓜顷冰弘弃潍倦欺烟肠和闹哇皱恶它尹倘甸脖县饯翰膳置辱韧遍注鼻仔赦洪浩伯猫丽哼低徽子戊锅灸扎莲洼泛周蜗远碱乙俱改认掏狼晤吕吏矛膛借烃萄屉砷锅珍妻队践扛龟卯妒长未滴坟状双削演娥渔舞跳翔专镍谜焦特哎附件2二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办非政府举办非营利性民营 国有企事业单位主办 营利性1.2医疗机构类别综合专科（请注明）1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议 如是：每年次会议记录2.1.3医院感染管理部门 人 2.1.4按床位比配备人数应为 人 ，符合要求2.1.5成立临床科室医院感染管理小组2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度 2.2.2医院感染管理制度 2.2.3医院感染监测制度2.2.4无菌操作制度 2.2.5安全注射措施 2.2.6手卫生制度2.2.7抗菌药物使用管理制度 2.2.8医院感染暴发报告制度2.2.9职业安全防护制度 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度2.2.11医疗废物管理制度 2.2.12医院感染管理委员会职责2.2.13医院感染管理科及科主任职责 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次2.4.2培训相关材料齐全2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）3.1.3发病率监测 3.1.4 危险因素监测3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测3.1.6医院感染多重耐药菌监测3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率、医院感染现患（例次）率、医院感染病例漏报率、多重耐药菌发现率、多重耐药菌检出率、医务人员手卫生依从率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率、类切口手术部位感染率、类切口手术抗菌药物预防使用率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管尿路感染发病率3.1.8获得医院感染指标方法手工软件3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机） 无3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.1.3 按时监测消毒液浓度4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生 4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室4.2.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术4.1.10感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇诊疗物品“一人一用一消毒或灭菌”4.2.4器械清洗、灭菌符合要求4.2.5产床上的所有织物均应一人一换4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实4.2.9防护用品齐全、规范使用4.2.10外科洗手设施齐全、规范4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范4.2.12人流室绒毛按医废处置4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池4.3.5使用防虹（回）吸手机4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌4.3.7口腔器械按医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范要求执行4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒4.3.12拍片室需做好射线防护4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定 4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）4.4.13运送物品的车辆用具符合要求 4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证4.5内镜室4.5.1 工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗 4.5.2 清洗消毒间应与诊疗间分开4.5.3 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m4.5.4 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行4.5.5 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开4.5.6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、 ）4.5.9 配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）4.5.10清洗消毒用品齐全 4.5.11内镜清洗消毒记录齐全4.5.12活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒4.5.14 注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换4.5.15储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次4.5.16每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存4.5.17消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格4.5.18灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格4.5.19灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存4.5.20内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥 自动清洗：将手工清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用4.6.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范 4.6.4.1 止血带一人一用一消毒4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行4.7中医诊室4.7.1 进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生4.7.2 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”4.7.3 火罐做到“一人一用一消毒”4.7.4 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用4.8新生儿室4.8.1人员管理4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确4.3.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触4. 8.1.34. 8.1.4严格执行无菌技术操作规程4. 8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿4. 8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生4. 8.2环境和物品管理4. 8.2.1保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备4. 8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭 地面每日清洁，遇污染时消毒4. 8.2.3医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天消毒1次 ，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行4. 8.2.4诊疗物品、治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒4. 8.2.5患儿出院后要对床单元进行终末消毒4.3.2.6清洁用具必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存4. 8.2.7抹布应一桌一抹一更换，拖布一病房一清洗。地面没有明显污染时，湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 4.8.3生活起居用品管理4. 8.3.1新生儿使用布类，一用一换，清洗晾干后备用4. 8.3.2床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换，污染时随时更换4. 8.3.3新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒4. 8.4配奶区消毒管理4. 8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作4. 8.4.2配奶人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子4. 8.4.3患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时，没有使用完的应重新清洗消毒4.5.4.4特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用4. 8.4.5盛放奶具的容器每日必须清洗消毒4. 8.4.6配奶用开水瓶每周彻底清洁去垢一次4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒4. 8.5新生儿沐浴区消毒管理4. 8.5.1患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿4. 8.5.2工作人员手卫生意识良好，不得留指甲、戴首饰、手表等物品4. 8.5.3每日沐浴前、后，沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥4. 8.5.4沐浴区温度应保持在2628，水温在38404. 8.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更换并放专柜内保管4. 8.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴4. 8.5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物4. 8.6隔离室消毒管理4. 8.6.1患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用4. 8.6.2工作人员进入隔离室，应佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作符合隔离要求4. 8.6.3室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等4. 8.6.4需送供应室清洗消毒物品，单独包装运送，不能于其他物品混装4. 8.6.5医疗废物双层医废袋包扎，并交接。4. 8.6.6患儿离室后，应对室内所用物品、环境等严格进行终末消毒4. 8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果监测4.8.8诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行4.9眼科4. 9.1治疗室、换药室布局合理， 标记明确。 严格区分清洁区、污染区，室内物品固定摆放，坚持清洁消毒制度4. 9.2手术器械和换药器械，首选高压灭菌4.9.3玻棒（点显影剂）一人一用一灭菌4.9.4检查用开睑器、拉钩、眼科显微剪、冲洗泪道用物应高压灭菌4. 9.5遮眼板每次用后消毒，裂眼灯额架上垫下额骨的纸，一人一换4.9.6严格手卫生制度4.9.7眼科共用眼药膏、眼药水不可接触患者4. 9.8患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒4.10血液透析4.10.1区域设置4.10.1.1布局和流程应满足工作需要，区分清洁区和污染区4.10.1.2开展透析器复用的，应设置复用间4.10.1.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍4.10.2设备4.10.2.1患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换4.10.2.2县级至少配备5台血液透析机，有急诊透析机4.10.2.3配备满足工作需要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品4.10.2.4透析机消毒记录齐全、规范4.10.2.5消毒剂规范使用、有监测、有记录、双人双核4.10.3复用透析器清洗消毒、储存符合规范要求4.10.4一次性透析器、透析管路不得重复使用4.10.5血源性传播疾病的管理4.10.5.1首次透析病人必须做肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测4.10.5.2维持性透析病人每半年进行一次检测，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表4.10.5.3对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当隔离透析。4.10.6医疗废物暂存符合规范要求4.10.7职业安全防护4.10.7.1职业防护用品齐全4.10.7.2正确使用防护用品4.10.8监测4.10.8.1水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3个月1次。检测结果达干预值应有干预记录4.10.8.2透析液每月进行一次细菌学检测4.10.8.3定期对透析机和透析用水设备进行消毒，透析液制备和输入过程有质量监测4.10.8.4透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定4.10.8.5透析间应当达到医院消毒卫生标准（GB159822012）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足4.11重症医学科4.11.1布局流程合理，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米4.11.2环境应通风良好，采光条件好，有消毒设施、温度维持在（24+1.5）左右4.11.3具备适宜的非手触式洗手设施和手部消毒装置4.11.4感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置在负压病房4.11.5每季度做空气、物体表面、医务人员手的监测4.11.6频繁接触的物体表面每天清洁消毒4.11.7多重耐药菌感染患者的感染防控措施到位4.11.8呼吸机管路清洗消毒规范4.11.9科室感控小组有学习、有记录、有自查，熟练掌握感控知识4.11.10对重点部位感染预防措施有落实4.11.11手卫生五个时刻执行到位4.11.12 三管监测有资料，有数据5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”5.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存5.3医疗废物5.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理5.3.2 医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗）5.3.3医疗废物交接登记资料齐全，保存3年5.3.4医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录5.3.5医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运或处理5.3.6转运人员配备有个人防护用品5.3.7使用专用容器和包装袋、利器盒5.3.8科室有交接登记本，项目齐全，双方签字5.3.9医疗废物最终处置方式是集中处置5.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋5.5医用织物医用织物洗涤单位：医院自行清洗 交由其他医疗机构 交由社会洗涤公司 医院管理部门 总务科 护理部 其他部门自行洗涤消毒：5.5.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位5.5.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度，人员培训，一年次5.5.3设置医用织物洗涤消毒管理组织：设置专门部门设置专职人员兼职人员5.5.4洗衣房环境清洁卫生5.5.4.1清洁区、半污染区和污染区分区明确，有独立的人流和物流通道5.5.4.2接收污染的织物和发放洗消后的织物分区管理，物流由污染区到清洁区、不交叉、不逆行5.5.5环节管理5.5. 5.1传染性疾病科使用后的医用织物，以及被血液、体液和患者其他体液污染的医用织物应当单独回收、单独洗涤消毒5.5.5.2洗涤后的医用织物妥善保存并及时提供临床使用5.5.5.3，织物清消质量控制，有专人对其性状、污渍、破损等进行检查5.5.5.4定期做生物学监测5.5.5.5临床收集清点不在医疗区进行5.5.5.6收集和发放分车进行，车用后清洁消毒由社会化洗涤服务机构承担：5.5.6签订协议前，严格审核其资质，必要时进行现场调研5.5.7约定医用织物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程，特别是洗涤消毒应达到的质量要求5.5.8对洗涤后的医用织物质量验收和反馈5.5.9专人接收洗涤后的医用织物，并对其抽样进行性状、表面污渍、破损等检查5.5.10定期开展洗涤消毒后医用织物微生物学监测5.511设置洁污分开的医用织物轮转库5.5.12定期收集科室对织物洗消质量的意见，有问题找原因，及时处理5.5.13临床收集清点不在医疗区5.5.14收集和发放分车进行，车用后清洁消毒6.消毒原则6.1消毒原则6.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌6.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌6.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名6.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录6.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜7.基础项目7.1 手卫生管理7.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品洗手图7.1.2 重点部门配备非手触式水龙头7.1.3 手卫生设施数量符合操作需要7.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用7.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料7.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问7.1.7 现场观察手卫生执行情况7.1.8 现场抽查医务人员洗手7.2环境物表7.2.1布局流程应遵循洁污分开，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好7.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录7.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当受到患者血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒7.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置7.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理7.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置7.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚7.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间7.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时7.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范7.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识7.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用7.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确7.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况7.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范7.4.2 配备空气消毒设施：紫外线灯动态空气消毒机 7.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测7.4.3 消毒剂配备情况 含氯 戊二醛 其它_ 7.4.3.1 消毒剂容器必须加盖7.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加7.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 7.4.4 灭菌器配备 下排气 预真空基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 营利 非营利1.2医疗机构类别社区服务中心乡镇卫生院1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门 负责人有无由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责其他2.1.2 成立临床科室医院感染领导小组2.1.3 医院感染管理部门人 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离制度2.2.2清洁制度2.2.3无菌操作制度2.2.4安全注射制度2.2.5手卫生制度2.2.6抗菌药物使用管理制度2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度2.2.8职业安全防护制度2.2.9一次性医疗用品安全使用制度2.2.10医疗废物管理制度2.2.11医院感染管理小组职责2.2.12医院管理专（兼）职人员职责2.2.13医院感染监测制度2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果3.医院感染培训3.1医院感染培训3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划如是，一年 次 3.1.2培训相关材料齐全3.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训 哪一级培训4.消毒原则4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜5.基础项目5.1 手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品洗手图5.1.2 重点部门配备非手触式水龙头5.1.3 手卫生设施数量符合操作需要5.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用5.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问5.1.7 现场观察手卫生执行情况5.1.8 现场抽查医务人员洗手5.2环境物表5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用5.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确5.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测5.4.3 消毒剂配备情况 未配备 含氯 戊二醛其它5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖5.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天5.4.4 灭菌器配备情况 有 无如配备请填写灭菌器灭菌方式：下排气 预真空6.医院感染重点部门6.1治疗室、换药室、注射室6.1.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用6.1.3.1抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不超过2小时6.1.3.2启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得使用6.1.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范6.1.4.1 止血带一人一用一消毒6.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水6.1.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行6.2手术室6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生6.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌6.2.3 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范6.2.4 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理6.2.5 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区6.2.6 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存6.2.7 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术6.3消毒供应室6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清楚6.3.2制定岗位职责，操作规程及规章制度6.3.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求6.3.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器 ）6.3.5有清洗质量的监测及记录6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂6.3.7终末漂洗用水符合规定6.3.8纯化水电导率的监测6.3.9无菌物品存放条件符合要求6.3.10 无菌物品包的重量、体积符合规定6.3.11 灭菌效果监测合格（物理、化学、生物