市政工程监理资料表式汇编.doc

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目录
一. 监理表式说明 00
二. 监A类表
A-01表 施工组织设计报.审表 1
A-02表 工程开工报.审表 2
A-03表 分包单位资质报.审表 3
A04表 工程施工进度计划（调正计划）报.审表 4
A05表 成品.半成品供应单位资质报.审表 5
A06表 原材料报.审表 6
A07表 主要施工设备（仪器）进场报.审表 7
A08表 主要工程设备选型报.审表 8
A09表 施工测量放样报验表 9
A10表 复工申请表 10
A11表 工程变更费用申请表 11
A12表 年 月份工程计量申报核定表 12
A13表 项目月付款申请表 13
A14表 索赔报.审表 14
A15表 延长工期报.审表 15
A16表 整改复查报.审表 16
A17表 工程质量事故处理方案报.审单 17
A18表 施工业务联系表 18
A19表 工程报验单 19
三. 监B类表
B-01表 工程停工通知单 20
B-02表 监理备忘录 21
B-03表 监理业务联系单 22
B-04表 会议记录 23
B-05表 工程控制点监理复测单 24
B-06表 工程基准线复测记录单 25
B-07表 水准点监理复测单 26
四监C类表
C-01表 实测项目抽检评分表 27
C-02-1表 外观项目评分表（市政道路工程） 28
C-02-2表 外观项目评分表（市政道路工程） 29
C-02-3表 外观项目评分表（市政排水工程） 30
C-02-4表 外观项目评分表（市政桥梁工程） 31
C-03表 质量保证资料检查评分表 32
C-04表 单位工程质量综合评分表 33
C-05表 部位质量评分表 34
C-06表 单位工程实测实量合格率汇总表 35
C-07表 监理日记. 36
监理日记填写注意事项 37
C-08表 监理月报表 38
月报目录 39
附表1 40
附表2 41
C-09表 工程初验报告 42
报告目录 43
附表1 44
附表2 45
C-10表 单位工程评价报告 46

监理表式说明
一. 本表设监A类表.监B类表.监C类表三种
1监A类表01-19表
本表由施工单位向监理单位申报，经监理审核后，回一份给施工单位，抄送一份给建设单位，监理留底一份。
2.监B类表01-07表
本表由监理单位向建设. 施工单位发送使用。
3. 监C类表01-10表
本表为监理单位内部或向建设单位报送使用。
二.

监A-01表 编号：

施工组织设计报审表
工程名称： 海港新城一期市政道路及雨水管道工程 单位工程名称 ： B1.1道路

上海市政工程管理咨询有限公司监理公司：

现报上 海港新城市政道路及雨水管到工程B1.1、B1.2标地基处理 施工组织设计（方案）

（全套、部分），己经我单位上级技术部门审查批准，详细说明和图表见附表，请予审查和批准。

施工单位：上海市耿耿市政工程有限公司
项目技术负责人：
报审日期： 年 月 日

监理工程师审查意见：

1.同意 2.不同意 3.按以下主要内容修改补充

于 月 日前报来。

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

本表由施工单位填写一式三份，连同施工组织设计.计一份一并送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份
监A-02表 编号：
工程开工报、审表
工程名称： 单位工程名称：

监理公司：

我单位承担 ，准备工作已完成。

一、 施工组织设计已审批。

二、 劳动力按计划已进场。

三、 机械设备已进场。

四、 管理人员全部到位。

五、 开工前的各种手续己办妥。

特此申请开工，请批准。

施工单位：

项目负责人

申请日期

监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
本表由施工单位填写一式三份，，建设、监理、施工单位各留一份。

监A－03表 编号：
分包单位资质报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：
我证明分包单位， 法人代表
是有经验，有能力，能胜任所承担的下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任。
附件：
1．分包单位营业文件 份 张 2. 分包单位企业介绍 份 张
① 营业执照复印件 ① 企业介绍
② 企业资质证书 ② 历年承包主要工程介绍
③ 有关许可证 ③ 企业主要人员履历表
④ 本项目负责人履历表

施工单位：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
分包工程名称
工程量
单位
分包总价
占总包合同总价的％

合 计

分包工程的开工日期：
分包工程预计竣工日期：
监理工程师审查意见：

附 件：审查报告

总监理工程师：
日 期：
本表由总包单位填写一式三份，送监理审查。监理附上审查报告后，建设、监理、施工单位各留一份。

监A－04表 编号：
工程施工进度计划（调整计划）报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：
兹报上 工程， 年 季 月度
施工进度计划，（调整计划）请审核批准。
编制说明：

附件：计划表

申报单位：

负责人： 编制人： 日 期： 年 月 日

监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、应补充：

专业监理工程师： 总监理工程师：
日期： 日期：

抄报：
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份

监A－05表 编号：
成品、半成品供应单位资质报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：
根据本工程要求，经我方审查

单位可提供 产品。请于认可，以利委托。

附件：① 营业执照复印件
② 企业资质证书
③ 有关许可证

施工单位：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
产 品 名 称
单 位
数 量
供 货 时 间

监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 总监理工程师：
日期： 日期：
抄报：

监A－06表 编号：
原材料报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：

下列材料经自检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予进场使用。

附件：1.材料出厂质量保证书

2.材料自检试验报告

施工单位：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
材 料 名 称

材料来源、产地

材 料 用 途

材 料 规 格

本批材料数量

施工单位试验
试 样 来 源

取样地点、日期

试 验 日 期

试 验 结 果

监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：

监A－07表 编号：
主要施工设备（仪器）进场报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：

由于工程施工需要，需使用下列设备（仪器）请于认可进场。

施工单位：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
序号
设备（仪器）
名 称
规格
型号
生 产
能 力
数
量
试用
情况
修 理 或
校验时间
操 作 人
姓名、件证号

经审查，对设备（仪器） 序号设备（仪器）同意进场使用。

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

监A－08表 编号：
主要工程设备选型报、审表
工程名称： 单位工程名称：
监理公司：

根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请于认可。

施工单位：上海耿耿市政工程有限公司
负 责 人：
日 期： 年 月 日
设 备 名 称

型 号

规 格

功 率

容 量

技 术 参 数

生 产 厂 家

出 厂 日 期

监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

监A－09表 编号：001
施工测量放样报验表
工程名称： 单位工程名称：
（监理公司）：

根据合同要求，我们已完成 工程的施工放样工作清单如下，请予查验。
附件：测量及放样资料

施工单位：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
工 程 或 部 位 名 称
放 样 内 容
备 注

监理工程师的结论：

查 验 合 格
纠正差错后合格
纠正差错后再报

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

监A－10表 编号：001
复 工 申 请 表
工程名称： 单位工程名称：
（监理公司）：

鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号 ）已经消除，特请批准复工。
附件：具体复工条件的情况说明

施工单位：
日 期： 年 月 日

监理工程师的意见：

具备复工条件

不具备复工条件

满足下述意见提出后再报

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
监A－11表 编号：001
工 程 变 更 费 用 申 请 表
工程名称：上海海港新城一期B1.1道路及雨水管工程 单位工程名称：
上海市市政工程管理咨询有限公司（监理公司）：

对第 号工程设计变更（变更设计）而引起工程量发生增减，请审核。
附件：（1）设计变更（经各方认可后的变更设计）
（2）以上变更予算。

施工单位：上海耿耿市政工程有限公司
负 责 人：
监理工程师审查意见： 日 期： 年 月 日
序 号
项 目 名 称
单 位
核 定 数 量
备 注
增
减

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

建设单位核定意见：

监A－12表 编号：001
年 月份工程计量申报核定表
工程名称：上海海港新城一期B1.1道路及雨水管工程 单位工程名称：
上海市市政工程管理咨询有限公司（监理公司）：
兹申报 工程， 年 月份完成工程量统计表，请予核验量测，监理审查结果，将作为我本期申请工程进度款的依据。
附件：验工月报（ ）份。

施工单位：上海耿耿市政工程有限公司
项目负责人：
年 月 日
经监理核验量测与工程量统计表有差别项目如下：
报表序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
备 注

以上项目请按核定数量支付工程进度款。

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

监A－13表 编号：
项 目 月 付 款 申 报 表
工程名称： 单位工程名称：
（监理公司）：
兹申报 年 月完成合同项目总计 元。请予核验量测。
附件：
1、 工程检验认可书。
2、 施工单位工程量完成统计报表。

施工单位：上海耿耿市政工程有限公司
代 表：
日 期： 年 月 日

统计报表序号
项 目
名 称
单位

数量
单价
合计
数量
单价
合计

合计

经核验量测本期应付合同项目的工程款为：
（ ） （ ） （ ）
＝
施工单位审报额 监理量测有差别项 本期应付工程款

专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

监A－14表 编号：001
索 赔 报、审 表
工程名称：上海海港新城一期B1.1道路及雨水管工程 单位工程名称：

上海市市政工程管理咨询有限公司（监理公司）：

工程，根据合同条款的规定，由于
原因
要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。
索赔金额计算：