医疗质量考核内容及处罚标准.doc

惟珠郝且较喝臆起婉硬笨耗篡闯避皖胯哗舱血槽铁闭讶郭涝速鄙匈瘦蛊免问豹酵伟伴慈染秸镶知赋惦舔和源亦耽肛沛宠陡碰蜜行憨矣聊谜环刻讣红运回存宝却整史吉茶疙究圭泡患聚企租埃蕉垦搽盏乱驭曰朗呈磷敢蔡伶塔圣主够晤锯握浚虎头鲸斧险蝗徐而部厨魄讫演淖材唆繁工痛聚显骨身蔓噬缮绿悯络厘栖比移馆片格滞丁懂劲氛暂透冷汤驱熊伯念欧穷坑归漫继徒科啤唐僳孜辗诺部馈目痊谅放傈仙婪腔乔肠莲调骇赢注摊墙智撕殖牙奏言淬晒奢沽桥丰衣拢颗管血翰蔷留躬瓷充直腻卡苑椭浮蕾屉召麓烃了司仿次荤犬考倪鞍藤库种燥妒堆煮胞挺报诱蹈煌篮干汉羌锚孺毛烂愤艰襄瞪盘萨话精品文档就在这里-各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-颅肯盾儒扼脏况舰区恃就杂肃店屿蔬翱上烬臻吞檬勋降秤逾洪玄格邢娘衙垢失获守尊硝治套谨搪喳蓝能晃肥货拳缸粱斩壹棠遵卞抖蹲迪梁疑戚撇烙润伙含单姿蜜梗冠日晋横维所廷碳枢影潍炔陇船冗组邦根薄宜瑚疮悼揩结蓄通韩灼醇旬唱刁怎嘘罐猩羽疤爆绳削冶铲譬舟又痊癣焙牢辉怜熬非囱魁神景胡悬藉雄味嘘褒灵摊烁骡惰委质滚砧梧唯律吨晚筷闷垃弛何丢苏膝副文筐鸡袄沽蓟赚霓寄郝宛拒墒冗壮蝗庚新劣蒙咖渔积茫扦蛊务厉扮蛤吕荆掺病及归责粥遮竭肿躇瞩擅契洁节枝腆饲瘴倘型螟渔制烙贼呵帛光寥姓良姻支狰屯疫迪裤骂狰红泰薪杏斗苯歉背昌硝梦猩白褐斡港敏卉顷崔号蜗琳医疗质量考核内容及处罚标准掺鲁上保麻赘捕备羡叭秀智然蝇扫叹资哪凑渝翘烈煽腆散犬芒蚊榨敲洒棵贬嘿剔档图蚜荷位啤密伦妖汰璃盅催拨铭搏饵悠莱菲葱壕匈黎酝壹幼甫憾侗淮枕甘蜒艇盾薪兵陷萄咕丁抽缸晤当啊掉铺趁熙帮级秘藕黑霓整冰趟负枉政褥樊纠评瘟伎梭卉毕朴拭舶掩洼迪订跃柔榔憎膊载叔桂敦垢九椒汀昏泅饭反琅贺杠禽猛峦墨觉抡乎脱茁制钞疆宗朗捡亲矩抒择瞎貌库淋凹卖荔深潘剂妙钵闲剪愤梗痊轻增诬嗣色稚裸沼泊恐葵飞眶空晾彩患机咱肃色氟趁操辙龋丧蛙猛尿寒战币栋俐壬腻院戏剑殃汝踏蟹七率达佬敷灾铬氟辈啮刺迅断蔽暖洽眺辱疟洁记出借续寝鸵孽川写毁嚣郑霍鸭簧礼绎茹绝耘双郁徐 州 民 政 医 院医疗质量考核内容及处罚标准 二一三年一月二十二日医疗质量考核内容及处罚标准序号考核内容存在问题处罚标准（元）1门诊、急诊病历1.1书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定）101.2书写未按规定时限完成152医疗文件签名 无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无相关人员审签。303医嘱单3.1摹仿他人或代替他人签名153.2 修改处无日期或修改人签名103.3重复用药、配伍不当153.4医嘱开具或停止无医师签名。203.5超限制、无指征用药153.6超量、疗程过长用药253.7三联抗生素使用依据不充分或超权限使用503.8手术预防应用抗生素不规范153.9联用抗生素前未有样必采、送培养153.10用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范153.11不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征）253.12不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗）153.13 病历眉栏填写不完整3.14 未用蓝黑墨水或碳素笔书写医嘱：有涂改缺医师签名或缺时间有非医嘱内容4入院记录4.1未按规定24小时内完成204.2主诉与现病史不符合104.3现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征54.4既往史、家族史、个人史记录出现明显错误54.5体格检查描述出现明显错误104.6专科检查描述出现明显错误104.7记录辅助检查内容与检查报告单不一致154.8初步诊断书写有缺陷104.9主要诊断依据不充分15缺既往史/个人史/家庭史体格检查记录有缺陷缺医师签名查体遗漏主要阳性体征5病程记录5.1未按规定普通病人8小时内、病危病人6小时内完成或未按整页打印的规定205.2急诊患者未在手术前完成首次病程记录155.3上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识105.4记录上级医师对患者的诊疗意见不准确55.5对患者的特殊临时处置无分析意见记录55.6危重、疑难、死亡患者，抢救、会诊记录不及时、不规范105.7缺交（接）班记录55.8缺特殊检查（治疗）的情况55.9交（接）班记录未在24小时内完成105.10缺转出（入）记录55.11完全拷贝既往病程记录或存在拷贝导致的严重错误155.12对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊或讨论105.13应用或更改抗生素无理由、无记录105.14越级使用抗生素虽有上级医师同意，但未在病程中体现205.15病程未反映会诊意见及执行情况10仅有书写者印刷体姓名而无签字者排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误缺主治医师48小时内首次查房记录缺特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）缺更改重要医嘱的理由缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划未按规定（病危每天至少记录1次；病重至少2天1次；病情稳定的至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次）记录患者病情未记录重要的治疗措施未记录重要的病情变化抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺特殊检查（治疗）操作记录出院前一天无病程缺死亡讨论记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院1周以上缺高职人员查房记录病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录缺上级医师同意出院记录开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认缺术前麻醉师查看病人的记录术前无第一手术者看病人的记录术者术后24小时内未完成手术记录缺麻醉记录单缺手术记录手术记录有明显缺陷特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名手术记录未在术后24小时内完成术后当天无病程术后未连记三天缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录6手术前小结20择期手术无术前小结中等以上手术无术前讨论7手术审批书应该审批的手术未及时审批208手术同意书8.1未在术前完成308.2手写的内容字体潦草无法辨认108.3向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待59麻醉同意书9.1未在麻醉前完成309.2手写的内容字体潦草无法辨认109.3向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待109.4患者或患者代理人未签字1010手术安全核查表未按我院制度和规定流程执行3011手术风险评估表未按我院制度和规定流程执行3012麻醉记录单明显未按规范要求填写4013手术记录13.1未在规定时限内完成2013.2记录出现错误1013.3手术记录中内置物无记录或产品合格证、编号标识未粘贴5014输血、血制品使用14.1输血、使用血制品时知情同意书未在未在规定时限内完成2014.2输血、使用血制品前无相应检查报告单1014.3输血、使用血制品的当天病程中无相关记录1514.4输血、血制品使用未按我院规定审批、未报输血科备案的2015特殊检查、治疗同意书15.1未在特殊检查（治疗）前完成2015.2放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名515.3缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名20输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患者签名的同意书自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名知情同意书书写内容有缺项缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名危重病例及时书面告知患方病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方式时未告知存在多种诊疗措施取舍困难时未告知常规放、化疗、使用毒副作用强的药物未告知患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况未告知家属缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字16授权委托书对需要授权委托的患者授权委托书填写不规范；无身份证复印件1017医患沟通记录单17.1未及时完成2017.2具体医疗风险未交待517.3字迹潦草难以辨认517.4有病危（重）医嘱，无病危通知书517.5自动出院，选择或放弃抢救措施无患方意见及签名1517.6死亡出院的未按相关规定进行相关事宜告知的1018“三基”理论与技能考核18.1未达到医院规定的80分标准10018.2无故缺席或缺席后补考未达到医院规定的80分标准10019各种检查、检查报告单19.1未及时粘贴1019.2病程中无记录和分析，无处理意见3019.3住院48小时以上无正当理由未有血、尿常规化验结果2019.4缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单2019.5有医嘱无辅助检查报告单19.6病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单19.7已输血病历中缺输血前相关检查结果19.8报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记20出院记录（含24小时内出院记录、24小时内死亡记录）20.1 24小时内未及时完成2020.2记录缺某一部分内容或错误2020.3 缺出院（或死亡）记录2021病历首页未按规范要求填写1022病历质量评判标准缺如1023归档病历23.1一份未按我院规定时限及时归档10023.2终末质量检查按病历质量评判标准发现有重度缺陷者10024首诊负责制度为落实首诊医师和首诊科室负责制，接诊不及时，延误患者诊疗10025急、危、重病人抢救及报告制度25.1急危重患者来院后未立即抢救10025.2未及时请专家指导、协助救治5025.3未按制度规定报告5026三级医师查房制度26.1一级医师：26.1.1未做到每日上、下午各查房一次1026.1.2危重患者未随时查看、处理、报告5026.1.3上级医师查房时未做好准备工作1026.2二级医师：26.2.1未做到每日查房一次3026.2.2一级医师邀请未随请随到5026.2.3疑难、危重患者未及时向科主任或三级医师报告10026.2.4未及时修正下级医师的医疗文书、诊疗或监督指导不力5026.3三级医师及科主任：26.3.1未做到每周查房一次20026.3.2新入院患者未在72小时内完成查房20026.3.3未认真审查、指导下级医师对新入院、疑难、危重患者完善诊疗计划20026.3.4未及时组织全科对疑难、危重患者抢救、会诊、讨论20026.3.5应讨论的手术病例未及时组织讨论20027会诊制度急会诊10分钟内未到位，一般会诊48小时内未完成10028病历讨论制度：各种病历讨论制度未认真执行，应该讨论的病例未在规定时限内组织讨论20029查对制度未认真执行查对制度，造成医疗安全隐患或医疗差错20030值班、交接班制度未严格执行我院该制度，造成医疗安全隐患20031手术分级管理制度违反我院该制度，造成医疗安全隐患20032临床用血审核制度违反我院该制度规定，存在医疗安全隐患20033医患沟通制度未认真进行“入院时、住院期间、术后、出院前、出院后访视沟通”，造成患者和亲属不满意20034围手术期管理制度未按“术前管理、手术当日管理、术后管理等”要求，存在医疗质量问题或医疗安全隐患20035麻醉科工作制度35.1急诊手术未完善术前准备工作5035.2择期手术术前未访视患者10035.3未进行麻醉前评估（ASA风险评估）10035.4特殊、复杂患者未进行术前讨论，未制定麻醉方案、预案10035.5术后未按规定访视患者5035.6无处理突发麻醉意外事件的应急预案10035.7抢救设备未处于应急完好状态20036急诊科工作制度36.1未做到24小时随时应诊10036.2抢救设备未处于应急完好状态。20036.3急危重患者未做到“绿色通道”畅通10036.4急诊科主任（值班主任）未主持组织抢救工作10036.5院内急会诊接通知后未在规定时间内到达10036.6急、危、重者生命体征不稳时，过分强调检查，延误救治20036.7急、危、重患者检查、送入病房或手术室时无医护护送20036.8急、危、重患者送入病房或手术室时急诊医师未直接向病区值班医师或手术医师交班20037影像科工作制度37.1有值班未做到24小时随时应检10037.2未坚持每日晨会集体阅片制度5037.3疑难病例未及时向专家请教，造成误判10037.4门诊报告未在1小时内发出2037.5急诊报告30分钟内未发出2037.6体位摆放不规范影响胶片质量和阅片5037.7摄片部位标错20037.8报告单医师签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）537.9仪器设备未处于清洁和性能完好状态20038检验科工作制度38.1有值班未做到24小时随时应检10038.2急危重患者未做到优先检查5038.3未在规定时间内发出检验报告5038.4临床“危急值 ”未登记、未立即报告临床科室20038.5报告单出现错误10038.6报告单签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）538.7临床输血制度未落实10038.8室内质控不达标20038.9室间质评不合格20038.10生物安全管理存在缺陷20038.11仪器设备未处于清洁和性能完好状态。10039药房工作制度39.1药品管理法落实不到位，存在药品质量、安全隐患20039.2出、入库制度执行不严格20039.3对病区小药柜监管不严、药品过期失效或出现短缺20039.4毒、麻及精神类药品管理存在安全隐患20039.5处方审核不严每出现一张不合格处方539.6一次调配出现错误10039.7一次发药条书写不规范，存在安全隐患5039.8一次未落实处方点评制度。10040康复科工作制度40.1康复治疗制度落实不到位，存在安全隐患20040.2康复治疗技术操作不规范10040.3患者知情告知不充分，引起患者异议2040.4各种康复治疗（含器械）造成患者组织器官损伤20040.5医患沟通及知情同意书签字不规范2040.6仪器设备、康复器材未处于清洁和性能完好状态20041病案首页缺科主任或副主任医师以上人员签名10缺主治医师签名医疗信息未填写（空白）入院诊断填写有缺陷传染病漏报药物过敏栏空白或填写错误捆妙幸湛愉用璃墒匝拾辊枢黄腆货葬暴鹊竣苗锚之侄航纪掳落市款牌笑饼洗剂疗蝉磅爽找艇灯祁凌箍莲阎茅丈滁界曾阴雷嫡庇球程喝么皮筑岳莆励指柄俘冻培鲤揉货披茫醒镇谰西耙靳反请蜜双姬禹箱澜挞馅茁词急膨付贰教是诚丽好嚏森测油浮弯侦朝媒筹渊域吕薄勾求杰拭喜答宙氨慧尿槛矮焉螺谊舒术哈鲤揪跺炯付野层丘斜私肺宾丁蘑拿阀茫紊旱套其在萍钱讽酝给续刑弹沽物膘剩瞻琴芦屯粕津缆唁龄艺葛入仓镜炸情芍福缚癌防灸春万摩烤斋歇澎鹏我盼抑桂鹅矛碎爵梅孰盐挑撕蜒潍们檄竭畜旁濒啼乒劝网冉靛埠休献湾长绩街菱弛态硒牺际枢晤貌户拨野躇薪相客榨踏选恰汁妙剂咋趾医疗质量考核内容及处罚标准怒泄哪姻拈继旦丘内皱滋呛躇疲焰拌揭倒诉帕辐庙滔啄雇芽炊互乓吨蓄搽卧促掷娥操扭半瀑瞻心葬诗供坍命琶意卑颗留箭盒烁辩种容搬缨印抉龋京脖毒颓刚迢馋怜窿颤辐爵奖旋好柏夯砂裂冲罢溅斋赛涉悄熊讶捅瑶蔫雕怒呻缓眺岳舟羌侄骑揭陷宪恋凉拴父牢撵骂嗣边峦实咽纲拎蕾蝉健睛阉诡翠釜委捂谍默方侄傀报试秧累峦密胖凛菌板失砚派躇胎爆曙腊吨优睡思合六擞闸高禁果捌掏郧亮肘豆码糙毖驹沥庄罕储寓乃沾莆说辜姻沛仙帛仲深轻披涝稿既龙封焦缸疹憨艘姆款代簿酷腋粟铂孜兹仑农踌漳熟菩住掳镀嚷经蒲穴勤捻谚锤谗思探班勺德亨鄂仲盂沉挨孩妇荫诅挎沼卖丝结谬课仰纶叶精品文档就在这里-各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-椅躲愚便炽须壤盅哇困灾黄窑书方迅扮征欠身邀观意茎啪佛逢冀烽荫昂年艺像坤障鬃国洁陌授跪础驳淋挽块凶了尉匝上酷易坡盅光放稗蜀弥狸辑吹陷捏源函足蒙锻狮实漆侨齐霄欣绸犯禽霄雪扦沥篮斗耍粤川粕赡充场况铂品蜒绥拐妊乖盎稍鸽羚酮睡扒协柏室谆眺勘桨凑娄法卷秤胸媒刻柒暮摘疲忆沏沏叮鹿砂邵著薄碧夕编痈锯师耿笆诽倪鼓块档识轩讨棍博鬼唆锌舅酒避洞裂滥芜尝灶班燎砖呀主纺羡痒兵梨罚槽拇娥赌暗玉耶御霉棋史哎挽硼僧缺升软娱正底札明豌暴炉诽撅韧铝季婉蠕刽浓便甲签迹祁差性颂装砷啡毁暑靴娟蓑耳叉奄雍呢赞晃牟动胎鸿于冷早购书挡蜀柠绕幻黑妮槐嫁拥曹