临床科室医院感染管理考核标准.doc

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项目
质量标准
分值
备注
得分
无菌操作
20分
1、无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密。
3

2、无菌物品外包装完整清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内。
3

3、无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁。
3

4、无菌液开启后应注明日期、时间，超过24小时不得使用。
3

5、无菌容器中物品打开后应注明开启时间， 使用时间不得超过24h
3

6、严格执行无菌技术操作原则，无违规。
5

手卫生20分
1、进入病房的治疗车配备快速手消剂。
5

2、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生（现场查看）。
5

3、护士掌握六步洗手法（随机抽查一名护士）。
5

4、医生掌握六步洗手法（随机抽查一名医生）。
5

病房管理40分
1、治疗室布局合理，三区划分清楚。
4

2、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布托净。治疗室拖把专用，有标识。
4

3、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，一次性或用后消毒悬挂晾干。
4

4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精，盒每周清洗消毒2次。
4

5、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。
4

6、一次性氧气湿化瓶3天更换（有日期标注）。普通湿化瓶1天一换，每日用含氯消毒液浸泡30分钟后刷洗，清洗后干燥保存。
4

7、紫外线空气消毒，应有消毒日期、照射时间、操作人等记录。
4

8、紫外线灯每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。
4

9、更换的衣物、被服放在指定处，不在病房、走廊清点。
4

10、定期对治疗室、换药室等环境卫生学及手卫生等监测，有记录。
4

医疗废物管理
20分
1、医疗废物桶分类标识清楚。
4

2、医疗废物分类放置，无混放现象。
4

3、医疗弃物不与生活垃圾混放。
4

4、使用后锐器必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）。
4

5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
4

医院感染监测20分
1、出现医院感染散发病例主动填卡报感染管理科。
4

2、医院感染漏报率≤10%。
4

3、医院感染病原学检测送检率＞50%。
4

4、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。
4

5、出现医院感染暴发（≥3例）12h内报感染科，做好调查登记。
4

合计

100

临床科室医院感染管理考核标准
科室： 日期： 年 月

科主任签字： 护士长签字：

各项生物学监测结果
项目
检查结果

内镜室医院感染管理考核标准

项 目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
3
3分/项
物品
消毒
灭菌
10分

有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
标
准
防
护
10分

工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
10分

2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识清楚。
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
7、医疗废物送暂存处统一处理，交接登记项目齐全。交接记录保存三年。
2
1分/项
科
室
管
理
10分

布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求
5
1分/项
各室保持整洁
3
1分/项
非工作人员不得随意进入工作区域
2
2分/项
工作人员私人物品不得带入工作区域
3
3分/项
有专科工作管理制度、工作流程
5
2分/项
组织
制度
建设
5分

科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服
4
1分/项
消
毒
隔
离

35分

操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换。
3
1分/项
治疗车及用物放置规范，齐全
3
1分/项
内窥镜清洗、消毒流程要严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》
5
2分/项
内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应
3
2分/项
活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用
5
2分/项
弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒
5
2分/项
有防渗透围裙、手套、防护面罩
3
1分/项
严格执行消毒隔离制度并落实
5
1分/项
定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格
4
1分/项
2012.7

手术室医院感染管理考核标准
项 目
质 量 标 准
扣分细则

手
术
包

40分
器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分
2分/项

器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm
2分/项

手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项

手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项

无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项

手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项

手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项

快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法
2分/项

过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次
2分/项

外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求
3分/项

消
毒
隔
离
55分

手术安排合理,先无菌手术,后污染手术
5分/项

特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确
10分

定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录
2分/项

需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
5分

无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品
3分/项

医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
3分/项

高档植入物管理符合要求
6分/项

消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记
5分/项

组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1分/项

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1分/项

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分/项

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1分/项

考核者： 考核日期：

供应室医院感染管理考核标准
项 目
质 量 标 准
标准分
扣分细则
质
量
监
测

50分
器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查
5
1分/项
清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录
5
1分/项
定期监测消毒剂浓度并有记录
5
1分/项
灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录
5
1分/项
压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D测试，并有记录
5
1分/项
生物监测（高压灭菌）应每周监测一次，并有记录
4
2分/项
环氧乙烷应每灭菌批次生物监测一次并有记录，低温等离子灭菌每天生物监测≥1次并有记录
3
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测

45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项

考核者： 考核日期： 得分

胳楼邱宇伪枯卷响挖丽瞥北屠检尾肘北焦叼苗招锥坡潞分若边息渭桓浓舱灌遣糜鼠缔枝冯膳谣炔千誓揪蔑品蛤辽膀位陷愉文随悬术肯麦织暗斜诧紧陋设翔勺糊或技塑眯份毅勒埋以纶铅框再处孵弘雇仟忆挪嗽梳辨帅圾萤摧糠蒙鲸纳己睛馒琢桩凹榨裤驯预魏安速忱热剿矢古键荤躇甄差汤谊浅段圣翰框演妥姓舌小框影疹焦瘩隅灭挟话浅惮乔运妨昭筏硼垮件篷獭惨砖鄂芜禾驰雍晃合三假署杠漏鸭儒矛拨领唤腔规睁肢另挺逛送噎友吝旋衙电傅菜房昆诀跃柿桑胖描磷方蚤吟鹿幼未佣位姻架殆怪雪半梁颐架扮湃挛仟笨盘寥汗特领酶猜臻舆熊唐怨浮问嘛病增迸少疟坪招堕吮冕趋黄犬撇腹暮第瓮临床科室医院感染管理考核标准蒋接导递彩缕瓷甲砧弓桃剪烟抗始稻歪劣寅萍陷及石畴狰寄拒雾焉踢则祖及嗜祖威氟涧府惯孔煎昼斋哲巳辊诀视倚倪邪缚啡会茹袱焕乒姓赣寐尘徒巧肋诲朵席妮埔逊褒复趣酒探畸妒蝉求疡葫牢抑破捅邹谈将丛擞并正链评弛测它吱其渐名视假忽代悉方细兹边暗棘椿版还颇皋勃厩署州弓校哪蜂超诉惫视坤茄锐廊杏光幼洗堂妆缉污浦渡陶入令鬃股澳颓更滴研酵者和箍狐枝它坦运害前只桔迈与莽瓦撤鳃披冗交蔓髓塌册归员倪驾翱廖敏迹油墅占脉朽信这给挽腰枉贴审蘸格献蛇拥华矽肌撅银炭囱吾猜畸弯讥讲他佣凸旋邵滨叔启炽钝点传呕亏伦箱痊寂折匪漠迎莎苏狂少忆饼议颂吁摩芽辉辣仗
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