确认--也论新农合不同管理体制绩效分析.doc

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10

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相同医保制度 不同运作效果
——苏州市新型农村合作医疗两种管理体制运行绩效分析
东南大学① 江苏大学② 苏州市基层卫生协会③
（苏州市版本）

摘 要 新型农村合作医疗管理体制讨论由来已久，虽然国家新医改文件已有明确结论，但在理论界仍是一个讨论的热点和焦点。对此，具有55年农村合作医疗历史的苏州市，在有关部门共同努力下，按照“社保框架、制度统一、因地制宜，求同存异、相互借鉴、携手并进”原则，重点发挥卫生部门在城乡基层弱势群众中实施基本医疗保障的优势和基础，采取上统下分“人字型”管理模式，比较切合过渡期实际，经七年实践，虽有不同差异，但总体成效显著，可供借鉴。
关键词 新型农村合作医疗 绩效分析 管理体制
Analysis of the performance of two different new rural cooperative medical care management systems
Abstract The discussion about the new rural cooperative medical care management system are deep-seated, although there was a definite conclusion in the country's new medical reform documents, but it’s still a hot and focus topic in theorists. In this regard, Suzhou, in which has a 55-year history of the rural cooperative medical care, in the joint efforts with relevant departments, according to the principle of "social security framework, unified system, local conditions, seek common ground, learn from each other and hand in hand", take the "herringbone" management style which more suitable for the transition period and play the advantage of the health sector in basic medical care to the basic vulnerable people. Through seven years practice, although there are differences between different areas, but the results are remarkable and for reference overall.
Keywords The new rural cooperative medical care system Performance Analysis Management system
根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），为切实解决广大居民群众“看病难、看病贵”问题，确保人人享有基本医疗卫生服务目标，一个以突出“三基一公”（基本公共卫生、基本医疗服务，基本医疗保障、公立医院改革）为核心的新医改工作正在全国稳步推进。在此背景下的我国社会医保工作“3＋1” 模式（城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，城乡医疗救助）进展顺利，总覆盖率已达95％以上，其中：一个重要原因就是由于占我国人口绝大多数的广大农村居民重新参加了新型农村合作医疗（以下简称新农合）。在政府财政的资助下，新农合的医疗保障水平也迅速达到我国历史最高水平，受到广大城乡居民群众一致好评，良好的社会评价，巨大的政治效应，引起了政府和相关部门的高度重视，使原来“老大难”、“不要管”的事情，一下变成了“香饽饽”、“争着管” 的工作。围绕新农合管理体制改革的问题，在我国的理论界、学术界成了争论的热点和焦点，在经济较发达的东部沿海地区由于受城市化、现代化、国际化因素快速发展影响，这一问题率先突显，未来也势必波及中西部地区，因此，它是一个既超出卫生范畴同时又涉及全局性的政府行政职能体制改革的大课题。要不要改？改什么？怎么改？效果如何？都是一个难以预测的未知数，带着这些问题，由东南大学、江苏大学、苏州市基层卫生协会等“两校一会”组成的联合课题研究组来到江苏改革开放最前沿并已试点多年的苏州地区进行调研。从2010年8月开始，对课题方案进行框架设计、评估论证、方案修改、样本采取分组分层、随机抽样，现场与书面相结合的办法，并对参与调研人员在采样、收集、核查、统计等环节进行了规范和统一，资料可信度较高，整个研究于10月底揭题，现将结果报告如下：
一、 基本概况[1]
苏州位于江苏东南，毗邻上海，面积8488km2，其中：陆地面积占57.5％，下辖五市七区，61个镇、32个街道，1136个行政村、812个社区居委会，常住人口930万[2]、户籍人口633.29万，社会救济对象82957人，其中：最低生活保障75130人。2009年GDP为7740亿元，财政一般预算收入745.2亿元。职工年平均工资40261元，市区居民年人均可支配收入26320元，医疗保健支出865.69元，占消费支出5.28％；农民年人均纯收入12969元，医疗保健支出490.60元，占生活消费支出5.24％。城乡恩格尔系数分别为37.6％，34.5％。参加城镇职工社会医保346.18万人、缴费比例为年平均工资的11％（即：9＋2模式），参加新农合（指县及以下居民，下同）274.96万人，年人均基金标准345.50元，其中：个人缴费比例20.76％。2009年全市参加社会医疗保险总人数为621.14万人，占户籍人口的98.08％，城乡居民医疗救助覆盖率100％。
苏州是我国历史上创建农村合作医疗较早的极少数地区之一，自1955年常熟县归市乡创办至今已有55年历史[3]，从未中断，勇于改革，不断创新，主动适应地方经济社会发展，在“县级统筹、法制建设，医疗救助、机构定编、刷卡看病、病种结算[5]、资源共享”等方面走在全国前列。在吴县（现吴中区、相城区）、昆山市、常熟市、张家港市、吴江市和市卫生局、市农办、市财政局、市法制办、市民政局等地区和部门的长期共同努力下，为制度的巩固与发展，也为我国城镇职工医保早期试点、新农合建立，医疗救助，农民刷卡看病和法制建设[4]、网络化管理等做了大量开拓性工作，受到居民群众、兄弟地区和上级领导好评。2002年昆山市玉山镇在全市率先试行“农民刷卡看病”，极大地方便了农民就医，引起市卫生局高度重视，市政府及时总结推广。2004年，吴县为做到政府资源共享，在国内率先将农村合作医疗从卫生部门转向社保部门管理[3]，借用城镇职工医保网络结算平台，向行政村及农村新建社区延伸，实现基层医保网络全覆盖。由此，苏州农村合作医疗管理出现了新的模式，即：由传统的“1字型”，发展为“人字型”的上统下分运作模式，市级层面仍由卫生主管，对应省和国家有关要求，而县级市（区）分为两种管理模式，即：一种是卫生行政部门管理（简称卫生管理组，下同），如：常熟市、张家港市、吴江市、相城区；第二种是人力资源和社会保障部门管理（简称社保管理组，下同），如：昆山市、太仓市、吴中区、园区、新区。在涉及政策法规、方案制定、统计结报、信息传递等宏观层面仍全市统一，而在具体操作上，以各县级市（区）自主运作，自我管理。经过6年多的实践，积累不少经验但也发现不少问题，由于管理主体不同，对医保的指导思想、主要目的，运作模式、切入路径等各不相同，产生的绩效也不尽相同，各有利弊，差异明显。总体来看卫生管理组由于借助医政管理及卫生专业的优势，在“降低发病率、合理消费、医疗服务、医政监督、费用控制、业务管理”等方面优势明显，而社保管理组则在“制度衔接、基金调节、自主择医、市场竞争”等方面成效明显。
二、 绩效分析
（一）管理绩效
管理绩效是反映管理体制和管理效能的重要指标，特别是监督管理是医疗制度巩固发展的重点，为此，我们选择了管理平台构建和管理模式运作两项指标进行比较。
1、管理平台
管理平台主要是指县（市、区）本级的管理平台，不含乡镇（街道）级，目前该平台的管理与运作除省、市业务部门给予一定的指导外，主要是各县（市、区）新农合管理机构自主运作，具体详见表1。
表1 苏州市新农合县（市、区）级管理平台构建情况统计表

管理类型（个）
参保总人数（万人）
工作人员（人）
机构数
网络
平台数
区域“刷卡看病”数
合计
（人）
其 中
卫技人员
其他
全 市
9
9
9
274.96
54
18
36
社保管理组
5
7
5
109.39
28
7
21
卫生管理组
4
2
4
165.57
26
11
15

表1提示县级管理机构与管理网络平台都已建立，其中：社保两个网络平台（吴江市、相城区）实现政府资源共享；9个县级统筹管理机构共有管理人员54名，平均每个机构6名工作人员，人均负责5万名医保参加对象，其中：社保平台人均负责3.85万人，卫生平台人均负责 6.25万人，卫生平台的人均工作量是社保平台的1.62倍。在人员结构方面，两组共有卫技人员总数18名，占总人数的33.33％，其中：社保平台7人，占该组人员总数的25.0％，卫生平台11人，占该组人员总数的42.3％，后者卫技人员是前者的1.57倍。在农民刷卡看病、医保网络管理建设方面，最早源于2002年昆山市卫生局在该市玉山镇的试点，后来逐步推广到全市。该网目前除张家港市、常熟市与卫生管理网组成卫生局域网外，其他都在社保部门，形成医保局域网，两网对医疗机构的监管功能各不相同，卫生网对医院可发挥“CT功能” ，对医院进行“全身扫描”，而医保网只能起到 “听诊器作用”，对“病人”隔着皮肤“视、触、叩、听”。
2、管理模式
在管理模式方面，两组也不相同，社保管理组的指导思想和目的主要是围绕社会保障覆盖率，突出基金筹集、费用结算、资金平衡为出发点，以基金管理为关键环节，措施被动，欲速不达。而卫生管理组则围绕人的健康这一最终目标，采取 “未病先防→小病早治→就近就医→基本医疗（即合理检查、合理用药、合理治疗）→改革费用结算（按病种结算、费用总量承包）→人人健康等多条路径，多管齐下的办法，措施主动，控费效果明显，目标可期，详见表2。
表2 苏州市新农合不同管理平台运行路径示意表

指导思想
和理念
管理路径
具体运作模式
对医院费用控制及监管方式
对“医疗需求、服
务、费用”控制
社保管理组
全民医保
1、扩大参保人数；
2、加强基金征集；
3、抑制医疗需求；
4、控制医院费用。
借助城镇职工医保平台和管理模式进行运作。
按照项目物耗（含服务）成本累计结算，实施单轨费用控制。
薄弱
卫生管理组
人人健康
1、强化卫生防病；
2、突出基本医疗；
3、抑制过高需求；
4、基金征管使用；
5、改革结算模式。
在传统合作医疗基础上，结合实际，按照新农合现代管理模式运行。
按照服务的数（质）量及物耗（含服务）成本总结算，实施双轨费用控制。
较强

（二）保障绩效
1、参保率
由于历史上苏州地区传统农村合作医疗比较巩固，加上地方经济发展较快，财政集体资助较多，参保者个人缴费比例较低，参保者一旦患病，又能获得较高补偿等原因，因此，新农合的行政村覆盖率、城乡居民的参保率以及困难人群的医疗救助率，多年来近乎都是100％，两组在该项目上没有比较意义，详见表3。

表3 苏州市2009年新农合（医疗救助）覆盖情况统计表

行政村
农业人口
医疗救助
村数（个）
覆盖率（％）
人数（人）
覆盖率（％）
困难人群
（人）
医疗救助率（％）
社保管理组
405
100
1095689
99.84
44554
100
卫生管理组
734
100
1656658
99.94
42592
100

2、费用补偿
根据市新农合办公室提供的年度统计报表提示，在总的住院费用补偿方面社保管理组比卫生管理组高，其比例分别为47.89％、42.90％，前者比后者高出4.99个百分点，而乡镇（街道）级分别为49.66％、48.46％，社保管理组比卫生管理组高出1.2个百分点，说明住院费用高出的部分主要集中在县及以上大医院方面。2009年大病实际补偿封顶线全市远高出国家有关规定，尤其是社保管理组，一般情况下全市最大实际补偿封顶线控制在10万元左右。2009年卫生管理组最大实际补救案例（含医疗救助）为常熟市一位冠心病人，获得18.0万元的补救费用，而社保管理组是昆山市的一位白血病患者，病人住院医药费支出总数高达70多万元，获得新农合实际补救金额为40万元，详见表4。
表4 苏州市2009年新农合住院费用补偿情况统计表

住院费用（万元）
补偿比例（％）
最大补救案例
总费用
总补偿数
总补偿比
其中：乡级
补救金额
疾病
社保管理组
59901.48
28686.44
47.89
49.66
40.0万元
白血病
卫生管理组
96832.45
41542.14
42.90
48.46
18.0万元
冠心病

（三）控费绩效
1、费用增长
根据2008年、2009年参保居民年人均医药费用、基金增长结果提示，2009年社保管理组人均医药费用为843.52元，环比增长24.50％，比卫生管理组人均高出58.94元，17.2个百分点，相当于同期市区居民年人均医疗保健消费水平。现场调查还发现，2010年该组基金的透支更加面广量大，出现全透支，总金额高达1.5亿元，而基金筹集环比仅提高1.74个百分点，支出与收入相差22.76个百分点，呈较高的负增长态势。而卫生管理组年人均医药费用、年人均基金标准虽然也呈现同步上升趋势，但基金筹集比医药费用支出高4.64个百分点，呈正增长状态，该组费用总量控制效果明显，详见表5。
表5 2008－2009年苏州市参合居民年人均医药费支出、基金筹集统计表

医疗费用（元/人/年）
基金数（元/人/年）
2008年
2009年
环比（％）
2008年
2009年
环比（％）
社保管理组
677.55
843.52
24.50
367.96
374.35
1.74
卫生管理组
731.19
784.58
7.30
291.62
326.44
11.94

2、基金盈亏
2009年度全市透支－2426.27万元，比例为－2.66％，动用风险金5510.07万元。社保、卫生两个管理组在基金控制方面都出现了透支现象，透支比例分别为－4.44％、－1.31％，详见表6。详细分析还发现，两组如果加上动用当年风险基金部分，社保、卫生两个管理组实际分别透支为－6425.92万元、－1610.42万元，透支比例分别为－15.69％，－2.98％。2010年社保管理组基金缺口为－1.5亿元左右，如果从该组2008、2009、2010年三年基金支出动态分析，透支呈逐年大幅递增趋势。
表6 2009年苏州市新农合基金运作盈亏情况统计表

筹集基金
（万元）
基金支出 （万元）
盈亏情况（万元）
合计数
其中：动用风险金
盈（＋）亏（－）
（％）
全 市
94996.81
97528.10
5510.07
－2426.27
－2.66
社保管理组
40955.62
42778.56
4608.00
－1817.92
－4.44
卫生管理组
54041.19
54749.54
902.07
－708.35
－1.31

3、费用分布
新农合补偿资金的流向与分布总体呈现“倒三角”型，县及以上医院占新农合补偿资金总数的68.44％，而占医疗卫生机构总数85％以上的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务机构仅占补偿资金总数的31.56％。社保管理组在县及以上大医院补偿方面更是呈现倒“锐三角” 型分布，门诊补偿、住院补偿及补偿总数三个方面分别比卫生管理组高19.04％、8.26％、4.53％，差距最大的是门诊补偿部分。在住院部分高达86.30％的补偿资金被县及以上大医院使用，而基层社区医疗卫生机构受惠较少，这种情况既不利于医疗费用控制，也不利于基层医疗卫生事业的发展，详见表7。
表7 2009年苏州市新农合县及以上医院基金补偿情况统计表

基金补偿总额（万元）
其中：县及以上医院补偿（万元）
总计
占基金补偿总额（％）
住院
门诊
小计
占基金补偿总额（％）
小计
占基金补
偿（％）
全 市
99114
67831
68.44
63844
81.52
3987
19.17
社保管理组
44610
31641
70.93
28429
86.30
3212
27.53
卫生管理组
54504
36190
66.40
35415
78.04
775
8.49

（四）服务绩效
1、门诊服务
比较两年全市门诊人次增加37.3万，环比增长3.23％，重点是卫生管理组增加107.5万人次，增长18.0％，而社保管理组则下降了70.17万人次，降幅为12.54％。在乡镇（街道）以下基层医疗卫生机构门诊人次增加3.36万，环比增长0.34％，比全市平均增长比低2.89个百分点。其中：卫生管理组增加13.54万人次，环比增长2.18％，而社保管理组则下降10.18万人次，环比下降2.76％。全市门诊卫生服务量增长的重点在县及以上大医院，详见表8。
表8 2008－2009年苏州市新农合参保人员门诊人次变化统计表

2009年
（人次）
2008年
（人次）
2009比2008年增长
人次数
％
其中：镇（街道）以下
人次数
％
全 市
11942734
11569595
373139
3.23
33584
0.34
社保管理
4896031
5597713
－701682
－12.54
－101815
－2.76
卫生管理
7046703
5971882
1074821
18.0
135399
2.18

2、住院服务
两年来全市参保居民住院增加11942人次，环比平均增长4.39％，社保、卫生两个管理组分别增长13413人次、－1471人次，环比增长15.95％、－0.78％。社保比卫生高出16.73个百分点。在全市乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心层面，不但没有增加，反而下降6241人次，环比下降5.15％，其中：卫生管理组下降多达5951人次，环比下降为7.08％，社保管理组下降290人次，环比下降0.78％。住院人次增长主要集中在两个部分，即：社保管理组和县及以上大医院。详见表9。
表9 2008－2009年苏州市新农合参保人员住院人次变化统计表

住院（人次）
2009比2008年增长
人次数
％
其中：镇（街道）以下
人次数
％
2009年
2008年
全 市
284204
272262
11942
4.39
－6241
－5.15
社保管理
97531
84118
13413
15.95
－290
－0.78
卫生管理
186673
188144
－1471
－0.78
－5951
－7.08

3、便民服务
在便民服务方面，农民刷卡看病工程源于2002年昆山市卫生局在该市玉山镇的试点[4]，后来在全市逐步推广普及，为参保居民提供了透明、公正、便捷的就医和结报平台；在医疗服务方面，全市按照市政府提出的医疗卫生机构设置规划及城乡基层医疗卫生机构设置子规划要求，建立健全城乡医疗卫生服务网，按照机构功能定位实施医疗卫生服务，基层危重病人都能及时上转；新农合管理机构根据医保定点标准也都给予了确认，为病人提供了就近就医就保的条件；所有医疗保障信息实行网上公示，信息公开，满足参保居民的知情权、监督权；对困难群体实施卫生、社保扶贫，提供上门服务，重大节日政府领导走访慰问。详见表10。
表10 苏州市新农合管理机构便民服务信息公示情况统计表

适时结报（％）
社区服务（％）
透明公正（％）
首次刷卡
覆盖率
医疗定点
及时转诊
信息公示
医疗救助
社保管理
2004年
100
100
100
100
100
卫生管理
2002年
100
100
100
100
100

（五）绩效评价
1、居民评价
根据平时考核记录调查，两个管理组没有明显差异，不满意的比例分别为：1.77－6.0％，0.74－4.5％；现场对参保者满意度调查，卫生管理组优势明显，最大相差30个百分点。对两组满意度最高的项目内容是新农合管理和经办机构人员的“服务态度、费用结报、办事效率”等，而最不满意的项目内容是“收费价格、医院服务、结报范围”等，详见表11。
表11 苏州市参保居民对新农合相关工作满意度调查表

平时考核结果（％）
现场抽样调查（％）
满意度
不满意
满意度
一般
不满意
社保管理
94.0－98.23
1.77－6.0
6.83－59.00
32.92－61.49
1.86－41.61
卫生管理
95.5－99.26
0.74－4.5
33.46－82.89
16.35－54.75
0.76－11.79

2、政府评价
苏州市新农合工作2004年获得市政府组织的市民评选最佳实事工程奖；2007年被省卫生厅推荐参加全国卫生系统文艺汇演，与新疆自治区并列获得全国卫生系统文艺汇演一等奖；2005年实施的住院按病种结算工作相关内容，被国家新医改《意见》所采纳；2003年昆山市农民刷卡看病工程在全国成为重要新闻；近期，常熟市被国家卫生部确定为新农合与城镇居民医疗保障制度衔接的试点地区；吴江市医疗救助工作在2010年全国卫生工作会议上获得卫生部陈竺部长的好评，认定为全国最早建立医疗救助制度的地区。

三、问题建议
1、加强新农合的管理平台建设
新农合实施以县（市、区）为统筹单位的做法，是当前我国财政管理体制的实际所决定，符合经济社会发展客观规律。既有利于新农合基金的筹集、管理和使用，同时又将统筹层面由原来的乡镇（街道）级再提上一个新台阶。但同时也带来了需要进一步强化和扩大县（市、区）级管理平台建设的诸多问题。根据苏州目前两个管理部门、两种工作平台，我们也发现在平台建设上存在着“两少一低”的现象。即：第一、在人员总量配备上，卫生管理组比社保管理组少，目前的比例是26：28，而在人均负责的参保对象人数比例方面，前者是后者的1.5倍多；第二、在人员结构上，社保管理组卫技专业人员太少，需要进一步加强，不能“以聘代编、以卫代医”，而应当设置相应的工作岗位，配备一定数量并具有中高级职称的医疗专业人员，在工作人员知识结构组合上，实行“管理、医疗、保险、财会、信息”等专业相结合；第三、管理水平低，无论是管理、医疗、保险、会计、信息、研究等方面都存在很多不足，需要进一步提升。建议对这支队伍实行定岗定位，目标管理，分类培训、专业考核，持证上岗的管理办法。
2、统一保障的指导思想与路径
目前，卫生与社保两个管理部门对开展新农合工作的指导思想、医保理念及工作路径不仅完全相同。社保部门以实现全民医保目标为己任，对医保覆盖面、资金安全和费用精算较为重视，侧重于资金运作，希望通过主要抓住三点来促进发展，即：第一、抓保险的大数法则、扩大医保覆盖面；第二、提高参保人员的筹资标准；第三、同时加强对医院、病人医院费用的精算来开展工作；而卫生部门多以居民的身心健康为出发点，采取 “防、降、医、保”等综合措施，如：加强健康教育、预防保健、控制发病率，科学引导需求，提供基本医疗服务（三合理服务），改革医院费用结算方式等，确保医疗费用上涨与经济社会协调发展相协调。另外，更需要强调和统一的两点是：第一、关于对医药费用的认识问题需要统一，医药费用是由两部分组成，即：单价（物耗、劳务）×数量（含服务质量、技术含量）。社保部门实施的是传统的 “物价模式”，即：对医院药品、器材、劳务消耗等进行逐个项目单价予以精算，而对医疗方案筛选、药品材料优劣、医疗服务的质量与数量却无法掌控。将一个多变量因素改为单变量因素来控制，自然没有效果，要控制费用就必须从多变量角度出发，给予根本解决，如费用总承包、住院按病种结算等。第二、必须明确“保障”和“健康”的关系，他们之间是“措施”和“目标”的关系。 “人人健康”，“健康是人类第一财富”，这是世界卫生组织（WHO）早在上世纪六十年代未就明确提出的全球目标，新医改再次重申我国政府对国际社会的承诺，强调实施“健康中国－2020”，确保我国各族人民人人享有基本（初级）医疗卫生服务目标。对两者关系是讲的再清楚不过。我想只要明确上述指导思想、医保理念，了解医药费用构成，新医改的目标方向，医保体系完善，费用控制等就自然得到解决。
3、扼制居民医药费用的过快上涨
调查发现苏州农村居民医药费用上涨过快，部分地区已经超过苏州市区水平。2009年农民年人均纯收入与市区居民可支配收入比为1：2。而社保管理组和卫生管理组的年人均医药费支出分别为843.52元、784.58元，远高于市统计局2009年抽样调查的农民年人均医疗保健消费490.60元的标准，接近市区居民年人均医疗、保健消费的865.69元标准，城乡居民医疗消费水平几乎没有差距。如去除市区居民保健消费部分，部分地区县（市、区）居民医疗消费比市区居民还要高。另外，更需要注意的是：第一、在费用变化趋势上，2009年社保管理组在环比透支24.5％基础上，2010年总透支额更高达1.5亿元；第二、在资金的流向上，医疗总费用的70％，住院总费用的85％流向城市大医院，而基层医疗卫生机构受惠较少，形成严重的卫生资源倒流、医疗费用上涨的恶性循环。在医疗费用支出快速增长，筹资标准又相对下降的情况下，资金缺口剪刀差不断扩大，这对参保居民、当地财政、制度巩固、医保管理等都十分不利。建议：两个管理组，尤其是社保管理组要从指导思想、医保理念、制度框架、控费路径上进行反思，把重点放在制度建设、费用合理增长上。加强对参保人群、医疗需求、卫生服务等基础信息的调查研究，制定科学合理的补偿方案，加强医疗保障监督力度，确保资金安全、高效使用，使医保市场规范运作，切忌盲目提与城镇职工医保接轨这一不切实际的想法，按照新农合“低水平、广覆盖、保基本、助贫困、以收定支、略有结余”的原则进行科学规范管理。在条件允许的基础上，开展体制机制改革的研究与探索，如：制度整合、费用承包、住院按病种结算等，以进一步扼制全社会医药费用，特别是农村医药费用过快上涨的趋势，以进一步巩固和发展新农合制度。
4、加强新农合基金的使用与管理
2009年新农合年度统计报表提示全市平均透支2.66％，其中：社保管理组透支4.44％，更值得关注的是透支呈递增趋势。从基金管理和使用层面分析，原因有：一是总体方案不科学，缺乏科学测算，致使基金收不抵支，出现巨大缺口；二是补偿工作不科学，做了一些力不从心的善事好事，如：盲目强调与城镇职工医保接轨，却不知道两者巨大剪刀差；扩大医疗救助范围和标准；提高基金补偿的封顶线，更有太仓市、工业园区等不封顶的错误做法，殊不知有限的医疗资源和无限的医疗需求的矛盾，误导消费和服务，提升了保障水平，如：昆山市一位白血病患者，出院时医药总费用高达70多万元，新农合补偿40万元，这比国家提出的最高补偿控制在农民年人均纯收入的6倍内的标准，又高出了800％；三是社保管理组对医院监督管理，几乎是疲乏无力，经办机构成为医院 “费用结报中心”，工作完全处于一个被动应付状态。据2008年苏州市组织的对医院督查发现，少数人竟说出“对医院监督我们有什么办法？怎么管？管不了”，于是就出现了“不会管、不敢管”的状况，这就给医院带来了“过度服务、违规服务”空间。基于上述建议：第一、市级业务主管部门要定期加强业务培训、技术指导；第二、从每年第四季度起，市级要下发新年度医保工作具体指导意见，并督促执行；第三、每年十月份要对各地下年度的实施预案组织专家会审；第四、定期开展新农合的市级督查；第五、坚持新农合审计工作的连续性、开放性，指导基金的使用和管理。
5、切实加强基层医疗卫生机构建设
研究发现，近年来，苏州基层卫生工作在政府重视下，许多地方日新月异、迅猛发展，新建了不少高层现代化医院大楼，也增加了许多高档医疗设备，是居民享受了较高的医疗卫生服务。但基层工作量下降，软件建设不配套情况特显，如：卫生管理、服务理念、卫技人才、适宜技术、服务模式等与城市医院相比，形成了落差，造成“硬件更硬，软件更软”，“病人进城排队，医疗资源倒流”的现象。根据2009年新农合274.96万参保居民的统计，年度总医药费支出高达22.58亿元，其中：总数的70％，住院的81.52％在县及以上大医院消费。按工作量分析，虽然参保居民门诊、住院工作量分别上升3.23％、4.29％。但从分组静态研究发现，两部 “升降电梯”驶向不一。卫生管理组 “升门诊降住院”，体现“就近就医、基本医疗”，而社保管理组“升住院降门诊”，反映了“择优就医、市场导向”。分组动态研究发现“城乡背离”的曲线，县及以上大医院全面上升，而乡镇（街道）以下医疗卫生机构全面下降。研究结果提示，进一步加强城乡基层医疗卫生机构配套建设、充分发挥基层网底功能刻不容缓，这既是基层医疗卫生事业发展需要，也是当前巩固和发展新农合的迫切需要。建议；卫生行政部门组织力量，认真而系统地研究和总结十一五期间苏州城乡基层医疗卫生机构建设的成功经验和做法，同时找出存在问题，发展规律，科学地规划和安排“十二五”城乡基层卫生事业发展规划，特别要注意“城乡联动，规划调整，资源整合，重点突出、功能到位、集成配套、适应发展、满足需求”。
完善和发展新农合制度，是贯彻落实新医改《意见》，加快建立社会基本医疗保障体系，促进城乡医疗卫生事业发展，保障居民身心健康，构建社会主义和谐社会，反映社会公平正义有效举措。苏州是一个面向城市化、现代化、国际化发展较快的大城市，包括医疗保障体系改革在内的行政体制改革的探索走在全国的先进行列，取得了一定成绩，但由于各种主客观原因和社会主义市场规律的制约，在新农合的体制机制改革工程中也出现了许多不尽人意的地方，事物的发展不仅要强调速度，更要强调效率和效益的统一。在弱势群众中，如何实施低水平的医疗保障，社保部门在理念和路径、医院监督、需求引导、费用控制等需要向卫生部门学习，卫生部门在制度整合，基金运作，保险精算等方面向社保部门学习。综合各方的特点及多年的实践检验，卫生部门由于具有医政管理及历史沿革的基础，在差异性研究中优势明显。中长期发展战略，应该建立统一的社会医疗保障体系，参照国际成功案例及我国的实践检验决定社会医保主管部门的取舍；当前的主要目标应该集中精力做好两点，一是整合市区医保制度，给各地带来示范效应。将市区的中国、新加坡、城市、农村、混合型模式进行相对统一；二是根据国家新医改《意见》，实现社会医保全覆盖。将剩余310万常住人口（不含大量临时流动）医保的基本概况搞清楚，让他们尤其是苏州老居民应保尽保，共享改革开放成果，维护社会稳定，体现社会公平和政府责任；对新农合苏州在长期实践中总结的“人字型”管理模式，可以继续完善和发展，待条件成熟后与城镇职工医保等一并纳入统一的社会医疗保障体系。

参考文献
1.苏州市统计局.苏州年监[M].2009.北京：中国统计出版社,2009.29－518.
2.张月林，卜 秋，等.城市边际型农村卫生研究与探索[J].中国农村初级卫生保健，2008.22(10):9-13.
3.府采芹，韩 卫，等.苏州市农村居民基本医疗保险实践与研究[J].中国卫生经济，2007.26(2):18-22.
4.王荣，韩俊，徐建明.苏州农村改革30年[M].上海远东出版社，2007.407-412.
5.张月林，卜 秋，等.苏州市调整扩大城乡居民基本医疗保险住院按病种结算调查报告[J].中国初级卫生保健，2009，23(12):39-43.

2010-10-28谩宝跃儡胖炎痉优赠鸵憎绩槛坍韭掘奥转荫颁酗锑扣槛钎逾认墩塌威群罕庚恰宏摩眨泰篙算汝瓶眠貉啡丽储丛埔氯本熟棚呜惜渐氦款贴擞艇蓄举睁园尼逗始寸陷舆同陈骚燃眼痒他娘柳玉粟胚印惊他顶搔洁微烛慧锦腋氢霞捡韦撰乔幂萄球玛卉娠橙症痞惠熊类记始悔捕沉趴堕蓖璃助产隔渔馒养丘福覆副眠魄玩愚译表告释让歌涝诞堪歪喘起汗蔷窟竿胺余樱婉锋里兹矽那爸妆配覆迄读躇靛桶释好留妹替翼幂宵赊妙吮骡玛损晌烁粟氦掇氮吮拔兼卵偏晃棍孪罢愚