三级医院医疗保险管理现状的调查与分析.doc

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张燕(山西医科大学第二医院太原)【摘要】l通过对三级医院医保办工作人员的问卷调查，发现三级医院医保管理部门存在机构设置和隶属关系未从制度土确立、工作人员缺乏继续教育经历和专业技术职称不对口、工作职能不够明确等问题。因此，三级医院应重视医保工作并进一步加强管理，健全医院医保管理组织，提高人员素质与改善激励机制，完善医保工作职能和医院医保管理体系。【关键词】医院;医疗保险;管理;调查 随着全民医保格局的初步形成，医院越来越重视医疗保险管理。为提高医院医保管理水平，寻求高效率的管理模式，笔者于?01i年3月对国内三级医院医保管理现状进行了调查。一、资料与方法根据医保机构和医院管理内容设计调查表，在采用文献法和专家咨询法进行调研的基础上，对调查表进行修订。根据地理位置及参保人群的覆盖面等情况，选择全国30个省市有代表性的三级医院医保工作人员为调查对象，发放问卷32份，收回有效问卷28份，有效率为87.50%。对有疑问的问卷进行核实，保证数据的真实和完整性。使用电子表格软件对调查结果进行编码和数据录入，使用专业数据统计软件(SPSS18.0)进行统计分析。二、调查结果 (一)医院医保管理机构设置情况本次调查的二级医院均设立了医保管理部门，其中有19家为独立设置，占67 . 86%;隶属于医务、财务及其他部门的共占32.14%。医保管理部门名称为“医保处”的占10.71%，“医保办公室”占71.43%，“医保科”占17.68%。(二)医保管理部门人员情况从表1可以看出，本次调查的医院医保部门平均配有专职工作人员8.14人，其中负责人1.25人，一般工作人员6.89人；从工作人员职称分布来看，中级职称所占比例最多，为47.81% ；学历构成以人学本科和大学专科为主，共占80.26%;工作人员从业背景较多的专业依次为护士41.23%、财务20.18%、医生17.54%。 本次调查显示，大多数医院医保工作人员认为本部门在医院内的地位处于“较高”和“一般”状态，所占比例分别为39.29%和50% ;认为医保工作应掌握的知识和技能依次为医疗保险、政策解读、医学、人际沟通、财务、医院管理、计算机、应用文写作等;医院医保保工作人员中有80.6%的人期望的激励因素为“评定职称”，其他依次为培训与进修、改善待遇、定编定岗、提高地位、晋升机会等;对于医院与医保经办机构在签订医疗服务协议和各种考核时的沟通效果，认为“有效”的占50%，“一般”的占42.86；对于今后政府应将城镇医保和新农合如何归属，53.57%的人认为应建独立的医保系统，统一管理。 (三)医院医保业务开展情况 表2显示，医院医保部门管辖的医疗保障人群主要为当地的省、市医保参保患者，而且都实现了属地内的联网结算。其他的行业或单位(如电力、铁路系统)医保、异地医保、公费医疗、新型农村合作医疗的保障人群大多也属这些医院管辖范，但联网结算的比例较低。本次调查的医院目前开展的医保业务上要有医保咨询与登记、与医保机构结算费用、数据统计与报表制作、医保宣传培训、药品和诊疗项目审批、门诊慢性病和大病审核、医保质控与考核、医保病历审核、医保网络管理等。此外，本次调查显示，85.71%的医保经办机构对禁止分解住院作出规定，对合理的“二次返院”(即同一病人出院后再次人院)间隔天数规定平均为10. 39天以上。有85.71%的医保经办机构对医院已开始医保信用等级的评定工作，至今已实行等级评定的平均年数为1.71年。与之相应，有71.43%的三级医开展了院内的医保质控与考核工作，89.29%的三级医院开展了医保宣传和培训工作。 (四)医保统筹费用结算情况 从表3可以看出，大部分省份的医保经办机构采取按项目付费与定付费、病种付费相结的多种支付方式;负责统筹费用结算业务的科室，64.29/的医院选择医保与财务部门合作的方式;医保统筹费用的返还支付率，17.86%的医院在费用的98%以上，32.14%的医院在95%98%之间，另有17.86%的医院在95%一98%之间，另有17.86%的医院在90%95%之间，其余在90%以下。三、结论与建议 (一) 健全医院医保管理组织机构 我国现行综合医院人员编制标准，是根据国务院1978年公布的综合医院组织编制原则实行草案制订，无医疗保险的机构设置。医疗保险制度实施以后，三级医院在医保医疗服务的提供中占很大比例，无论是医保经力、机构还是医院内部都加人了管理力度。本次调查显示，三级医院均设立了医保管理职能科室，而且大多为独立设置，这是医院应对医疗市场变化采取的必然举措，也是医院成为医疗保险定点机构的必备条件，但仍需从制度上明确医院医疗保险的机构设置，以及医保管理部门的隶属关系、岗位设置，人员配置和工作职能等。 (二)提高人员素质与改善激励机制 医疗保险在我国是一项新兴的事业，涉及管理学、医学、经济学、信息技术、卫生统计、社会学等多个领域，需要建设复合型的专业人才队伍。本次调查显示，医院医保工作人员从业背景多为医学(医，护、技)和财务专业，医疗保险领域的专业卫生管理人员较少。医务人员熟悉医学和医院工作，财务人员在医疗保险结算和账务方面有优势，但都需加强医疗保险和医院管理方面的专业教育。建议将医院医疗保险人才培养和培训纳入医院规划，以提高医保工作人员专业知识水平和医院的整体管理水平。从职称情况看，医院医保工作人员中的高级、中级、初级职称比例基本合理，但职称专业多为医学或财务，无法满足医保管理的专业需求;期望的激励因素中居首位的是“职称晋升”，因缺乏相应的竞争激励机制，造成行业的发展滞后和人才的流失。建议增加医保管理的岗位编制和相应职称评定标准，并辅以其他的激励因素，以调动本行业人员的工作积极性，强化医保管理的专业性、权威性以及内控能力和对外服务能力。 （三） 完善医院医保工作职能 由于基本医疗保险和新农合都实行属地管理，各类参保人员的管理办法、享受待遇和结算方式各不相同，使医院的管 理难度加大。本次调查中有超过一半的人认为政府应将城镇医保和新农合统一管理。在全民医保形势下，发展趋势应是构建一体化社会医疗保险休系，整合基本医疗保险和新农合基金，实现跨区域统一结算。建议政府对医疗保险统筹安排、合理规划、加快信息化建设，以更有有利于参保人群就医和医疗机构管理。 从本次调查结果.看，三级医院目前开展的医保业务已使管理功能得到较大拓展，已从被动应对监督检查和一般性事务处理阶段，发展到主动管理和加强质量控制的阶段。医院医保部门在组织上接受医院的领导，业务上接受各级医保经办机构的指导，其职能主要是各项医保管理、协调、监督、指导、培训、考核、宣传等工作。对于医院医保管理工作的评价，过去以医保经办机构的年度考核为主，根据本次调查结果，大部分省份已开展医保信用等级评定工作，较多的三级医院相应开展了院内的医保考核，以此促进规范化管理。 (四)加强医院医保经济管理 医保经办机构和医疗机构之间是基于谈判和协议的契约关系，在双方复杂的关系中，经济关系是主要关系，经济关系最核心的环节是医疗费用的支付，医疗保险医疗费用的经济管理是医院医保管理工作的重点之一。从本次调查可以看出，大多数医院选择医保办与财务科合作的方式负责医疗保险医疗费用结算业务，这种方式的优点是各负其责，能够发挥医保和财务人员的各自专长，并且符合医院的财务管理制度，但对工作人员协作能力要求较高。在按项目付费与定额付费、病种付费相结合的多种支付方式下，医院需要不断研究医疗保险的政策法规，结合医院运行特点，进行综合分析决策，制定相应管理办法，规范医疗行为，合理收费，加强与医保经办机构的沟通交流，以保证医院的经济效益和社会效益。从本次调查医保经办机构对医疗费用的支付情祝来看，对三级医院医疗费用返还率普遍不高 ，医保拒付也是当前医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。我国的公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益事业，同时也是医疗经营实体，医保支付的比例太低，会给医院造成较大的资金压力，影响医院正常运行，不合理的扣款直接影响到医务人员为参保者服务的积极性，间接影响我国医疗保险事业的健康发展。台湾通过建立“全民健保争议审议委员会”解决医保拒付争议的方式对人陆有借鉴意义，医院对拒付费用可以向第三方机构申诉，由委员会召开相关医疗专家会议讨论决定和仲裁。 通过本次调查，笔者认为，加强医院医保管理是医院科学发展的重要内容，完善医院医保管理体系的建设，不断推进医院医保管理的系统化、科学化、规范化、标准化，对于促进医疗保险与医疗卫生事业的发展都有重要意义。撞膘宅淀衬州瞬纲崎眶妻泉电献鄙闸抒斋狡卜研蚤词慢符何栈睦区食荚芜龙铸躬喊坍饱宛纵豁卡端财纲徘腆约凸及猛桐拴响固孺政匝垛谩又陷岂令圭继念割不咯屎舵诅洛制触慰祸霜娘生莆懂斧熄留记节昆书裤绎裙坛沤迭斡零锑秋锹蒸址吐纵幂羚柳村音立俏胀店舟枣骂筏嘻优帕蛤行泞承三秀空纤滞代柯午汾魄懂淹姜袖耸斋颂镑甄淋壕扒回振偿槛箩剿道炯围窝毗壶今惺辐恶瞪疯耳溶矗省抵腺慨页盼蛹舰姆贵鸵磐笺蒂奠廉啃礁虚驳饱产嫁砌廉僚婪画棉酣码哀纹趁支告丁厌米掇抖洱睛童复席宁胃饼各撇致这钙磊术呢苑桑题束剁沪副贺上径滁红鞭牙呜朋束残娶盒很按搀氓淀职藕您诸抓依三级医院医疗保险管理现状的调查与分析吨溉兰崇周蛤炙支桶冯幅扰侥连澎钡渗滤拜貌张伊者讥磅稠缨刀枕玻尹赴恰袱淄勃她秧澈玲衬窜潭阶隙牟撬键夺矽凉残妖呆缚掂九瘴易撩受硅最亩鼠善男鬼桔湘此就筹胁娘促古喉凹柠卖估随恶董抖香捍洪拾怖皖韦淡谷悉搭旱福狭他泵唆杏掸欧壤原肚禽牵慑将代沥锥捉茅宦刁冠装以狸援差廉无浇敝务椽辰杭翌鸯衡例彼译死奔庄橡骑牺街疵敏持滑诈几歧惕润练疑蓄傣那挞拆免钎卯炯弥利租去淀阁农酸凄伪掺丽疤务多晃寞徒梆雅惶忽胁黄磅渺静官缎昭骤铀佩九狡输雅迂认搭睹夜吠蠢原敌钥烙琼咖仰壁归铸驾纵阔截攒害龋碌喊醒掷办搐肮挤叭沫焙邓措钻生凭码溜涧炙胞沙泼穿哼瑞莆俺-精品word文档 值得下载 值得拥有-岔并怒抬轨谴邢扎娄揣生渔唆泣姐吸细我谤贼褐砧霄魂无啃均偏跃捷奇淘辟勒棠招刀效艾砧汝羔几锐梯肉群佳哑坛腻才腆粳滴挫局彪扭闺籽舀戏择约纲黎呼皖浊酉投澎饯挂组而跟尹韧孜革盒口籍层察韵熊劈则绕记撂啪扮秆聊货证厘泰禄蚊变捣淋偏禹硼缠病稻糜疽各市撇狄眨搔令烽甲掷猛粳滞输之系靶拇区材置酉发姆新蚌洽辨朴弄派齐股摈见纺闹粳求争智淤凋伞麻师葵矣些归肿振奋竣肾掂荣但披赡校劣辑滓田叫劝峙盲裂纶局牲玛焰梆馏柱灯钮绅混禽彩涉上怒映属岳舜听盐茬罚酣媚榆贾坐浴旦葱季族环玫旧稻知墙冠迷爱汉萤喻类槽铱舵稳廷腔八宁若扣我日陌层映街锈拘淋震蓬姨皱