医疗缺陷判定标准.doc

医疗差错、缺陷判定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者； 2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者； 3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者； 4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 5、申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者； 6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者； 7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错： 8、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者； 9、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按常见疾病诊疗规范进行，发生感染等并发症。 10、各种检查或术中误伤重要组织、器官者； 11、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果； 12、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者； 13、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者； 14、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者； 15、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 16、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者； 17、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者； 18、病理标本丢失，影响诊断治疗者； 19、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行； 20、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的； 21、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或xx不及时参加会诊、抢救者。 二、诊断缺陷（一）重度缺陷1、主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。3、非疑难病人7日内诊断不明者。4、实施诊断发生严重副损伤者。5、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷1、主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。2、主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。3、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。4、鉴别诊断内容不充分、不完整。（三）轻度缺陷1、诊断名词未按规范书写者。2、诊断部位不明确者。3、次要疾病诊断依据不全者。 三、治疗缺陷（一）重度缺陷1、主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。2、主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。3、主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。4、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。5、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。6、超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。（二）中度缺陷 1、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。2、未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。3、护理级别与病情危重程度不符者。（三）轻度缺陷1、因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。2、用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。3、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。四、抢救缺陷重度缺陷4、因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。5、因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。7、推诿病人延误治疗者。四、抢救措施重度缺陷： 1、抢救不及时导致延误抢救时机； 2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误； 3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果； 4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果； 5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。中度缺陷： 1、抢救不及时或措施不力； 2、设备运转不佳影响抢救； 3、抢救中相关科室配合不力； 4、抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷： 1、抢救病例无上级医师指导； 2、抢救记录及医嘱不规范、不完善； 3、抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。五、手术缺陷（一）重度缺陷1、麻醉失误造成严重不良后果者。2、手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。3、手术中损伤重要脏器。4、术中违反操作规程，造成严重并发症。5、术前准备不充分，影响手术后果。6、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。（二）中度缺陷1、麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。2、手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。3、无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。4、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。（三）轻度缺陷1、术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。2、化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。六、放射科一般差错：1、错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；2、诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；3、未按操作规程操作，造成胶片报废者；4、X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；5、因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；6、各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；7、报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：1、因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；2、X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；3、因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；4、不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。七、检验科一般差错：1、丢失或损坏标本不能检查者；2、错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；3、错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；4、未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；5、使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：1、所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；2、因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；3、因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；4、贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；5、值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。 八、药剂科一般差错：1、工作粗疏，遗漏或发错药品种者；2、因未按操作常规，自制制剂不合格；3、毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；4、药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；5、处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；6、因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者；严重差错： 1、注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者； 2、凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；九、麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者； 2、麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者； 3、因麻醉穿刺技术未按正规操作造成气胸； 4、麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷： 1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者； 2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；3、因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；轻度缺陷： 1、麻醉不全，严重影响手术进行； 2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。十、手术室缺陷重度缺陷：1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品；2、手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷：1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者；2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者；轻度缺陷：1、手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全使皮肤压伤或出现水泡者；2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。十一、病历书写缺陷（一）重度缺陷1、 病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。2、 病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3、 未经询问病史查体、主观臆断编造。4、 住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。6、 未按规定及时完成病历。7、 死亡病例无讨论记录。8、 核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。（二）中度缺陷1、 对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。2、 病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。3、 未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。4、 对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。5、 丢失检查报告单。6、 核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.0050.00者。（三）轻度缺陷1、 病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。2、 病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。3、 病例各页排列顺序不符合要求者。4、 各种申请单填写项目不全，不正确者。5、 各项检查报告单粘贴不整齐者。6、各项检查不及时。7、 上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。8、核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。十二、院内感染缺陷（一）重度缺陷1、病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病和食物中毒者。2、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。3、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。4、因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一般感染者。5、因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。6、输血、输液造成感染者。7、住院产妇发生产褥热者。8、乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。（二）中度缺陷1、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。2、漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。（三）轻度缺陷1、住院期间发生呼吸道轻度感染者。2、护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。3、器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。级：69个中度缺陷；级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。