胸腔镜下肺癌根治术.ppt

胸腔镜下肺癌根治术配合胸腔镜下肺癌根治术配合手术室手术室 曹俊芳曹俊芳.目目 录录一、概述一、概述二、解剖二、解剖三、适应症与禁忌症三、适应症与禁忌症四、术前准备四、术前准备五、手术配合五、手术配合六、手术前后注意事项六、手术前后注意事项.20062006年年-2010-2010年美国国家癌症综合年美国国家癌症综合(National Comprehensive Cancer Network(National Comprehensive Cancer Network NCCN)NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出：肺癌治疗指南中均明确指出：“VATSVATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择的选择”，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定。经得到肯定。概述概述.解剖1.1.肺位于胸膜腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的两侧，左右各一。肺位于胸膜腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的两侧，左右各一。2.2.肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺小叶。小叶。.解剖.适应症与禁忌症适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除的良性病变 （2 2）早期）早期）早期）早期-a-a期肺癌；小于期肺癌；小于期肺癌；小于期肺癌；小于5cm5cm；周围型无淋巴；周围型无淋巴；周围型无淋巴；周围型无淋巴 结外侵或钙化结外侵或钙化结外侵或钙化结外侵或钙化禁忌症：（禁忌症：（禁忌症：（禁忌症：（1 1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;（2 2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性 病变和胸膜融合病变和胸膜融合病变和胸膜融合病变和胸膜融合 （3 3）II B-III BII B-III B期期期期NSCLCNSCLC癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵 及肺动脉主干及肺动脉主干及肺动脉主干及肺动脉主干 （4 4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式 有优势）有优势）有优势）有优势）（5 5）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤(直径直径直径直径6 cm)6 cm).术前准备1.1.术前访视：术前一天巡回护术前访视：术前一天巡回护士到病房访视病人，对病人士到病房访视病人，对病人进行病情评估和健康教育，进行病情评估和健康教育，术前一天准备手术基本用物术前一天准备手术基本用物，便于有充分的时间与病人沟便于有充分的时间与病人沟通通。2.2.麻醉准备麻醉准备：气管插管全麻全麻.3.3.手术物品准备手术物品准备：（1 1）常规器械：）常规器械：深部开腹器械、开胸器械、小儿开胸拉钩深部开腹器械、开胸器械、小儿开胸拉钩 普通腹腔镜器械、高清镜头、胸腔穿刺器、普通腹腔镜器械、高清镜头、胸腔穿刺器、（2 2）敷料包：开胸包、衣服敷料包：开胸包、衣服a a、（3 3）特殊器械：腔镜肺叶钳、三叶、五叶、一次性穿刺器、单特殊器械：腔镜肺叶钳、三叶、五叶、一次性穿刺器、单极线、超刀手柄、超刀线、标本袋、极线、超刀手柄、超刀线、标本袋、（4 4）一次性用品：）一次性用品：A5A5电刀（备用）、手套、吸引器、垃圾袋、电刀（备用）、手套、吸引器、垃圾袋、4 4号丝线、号丝线、3/03/0可吸收线、普迪斯（吴主任）、胸管、胸瓶可吸收线、普迪斯（吴主任）、胸管、胸瓶 （5 5）仪器设备：腹腔镜系统、电刀设备、超刀设备、吸引器设）仪器设备：腹腔镜系统、电刀设备、超刀设备、吸引器设备（准备两个）备（准备两个）（6 6）特殊一次性器械：爱惜龙吻合器一个及钉仓数个、）特殊一次性器械：爱惜龙吻合器一个及钉仓数个、.腹腹腔腔镜镜系系统统放放于于患患者者背背侧侧上上角角.爱惜龙钉仓.4、体位：侧卧位（健侧卧位）5、摆放体位用物：方垫两个、宽硅胶垫两个、足跟垫两个、上肢硅胶垫两个、侧卧位头枕一个、侧卧位手托板一个、常规手托板一个、腰卡两个、沙袋两个、小单两个，双包一个、.6 6、体位的摆放：、体位的摆放：健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举(注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛)（1 1）患者健侧卧）患者健侧卧9090度度（2 2）两手臂向前伸展于双层托手架上）两手臂向前伸展于双层托手架上（3 3）腋下垫腋垫，距腋窝约）腋下垫腋垫，距腋窝约10CM10CM，防止上臂受压损伤腋神经，固定，防止上臂受压损伤腋神经，固定 双上肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌双上肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌 受压引起挤压综合征受压引起挤压综合征（4 4）胸背部两侧用腰卡固定，并在腰卡与患者之间各置一沙袋）胸背部两侧用腰卡固定，并在腰卡与患者之间各置一沙袋 （缓冲腰卡对患者身体的压力）缓冲腰卡对患者身体的压力）（5 5）下腿伸直、上腿屈曲）下腿伸直、上腿屈曲9090度，呈跑步状，两腿之间夹一方垫，度，呈跑步状，两腿之间夹一方垫，保护膝部骨隆突处，在下腿膝部垫硅胶垫，双踝部各垫一足跟垫，保护膝部骨隆突处，在下腿膝部垫硅胶垫，双踝部各垫一足跟垫，保护骨隆突处保护骨隆突处（6 6）约束带固定下肢）约束带固定下肢.小单保护.手术配合1、洗手护士提前30分钟洗手上台清点器械，巡回护士协助手术医生摆放固定手术体位。2、递碘伏棉片消毒皮肤，递手术贴膜，干纱布一块协助贴膜。3、准备胸腔镜物品，连接、检查及调节腹腔镜摄像系统，电刀系统和手术器械。4、递刀片切开皮肤，打孔。.腔镜孔+1操作孔+1辅助孔常用，尤其适合单项式操作模式腔镜孔：一般选择在第腔镜孔：一般选择在第7 7或或8 8肋肋间腋前间腋前-中线间，切口位置的选中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异。同而略有差异。辅助操作孔：位置可在胸腔镜辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线术操作为原则，腋后线-肩胛下肩胛下角线间第角线间第7 7 或或8 8 肋间。肋间。主操作孔：第主操作孔：第4 4 或或5 5 肋间腋前线，肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺门较同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约近的原则，长约3cm3cm。.分离粘连：分离粘连：卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离 见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀 分离。分离。1、胸膜和肺裂处理.分离肺裂（水平裂）分离肺裂（水平裂）内镜切割分割器切开肺组织内镜切割分割器切开肺组织分离上肺静脉的中、上叶分离上肺静脉的中、上叶支之间隧道，内镜切割器支之间隧道，内镜切割器缝合器切开缝合器切开1、胸膜和肺裂处理.松解下肺韧带之前先用钛夹夹闭或用7号线带线结扎，然后用电凝钩切开下肺韧带。1、胸膜和肺裂处理.2、血管处理游离出下肺静脉断离下肺静脉探查游离.2、血管处理用4号丝线结扎或缝扎或夹闭肺动脉分支.3、支气管处理游离支气管断离支气管.肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉支气管支气管淋巴结淋巴结.手术完成肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉支气管支气管.手术配合 6 6、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住 支气管残段作拉力支气管残段作拉力点。点。用大号取物袋将标本取出。用大号取物袋将标本取出。7 7、胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无漏气，下叶膨、胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无漏气，下叶膨胀完全，胀完全，肺膨胀后于腋中线第肺膨胀后于腋中线第8 8或第或第9 9肋间置入胸腔引流管，递肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，中弯钳协助置管并固定。撤离胸腔镜及器械，清点胸腔引流管，中弯钳协助置管并固定。撤离胸腔镜及器械，清点物品，逐层关闭切口。物品，逐层关闭切口。8 8、固定胸腔引流管，递中弯钳、固定胸腔引流管，递中弯钳，持针器夹持，持针器夹持中皮针中皮针4 4号丝线固定号丝线固定引流管，巡回护士引流管，巡回护士 在台下接好胸瓶，胸瓶内倒入在台下接好胸瓶，胸瓶内倒入500ml500ml无菌生理无菌生理盐水，并用胶布写好贴于刻度处。盐水，并用胶布写好贴于刻度处。做好做好引流管标示。引流管标示。9 9、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针4 4号线缝合皮下号线缝合皮下各层各层，三角针缝合皮肤，三角针缝合皮肤，碘伏棉球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连碘伏棉球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。接好水封瓶。1010、做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器器械。械。.连接胸腔镜时，应严格按腔镜操作规程执行，妥善安置并保护好镜子、光源及器械。仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并保证其始终处于功能位。术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。手术配合注意事项.送病人出手术室，手术床对接时，巡回护士 妥善固定胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，以 免换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致 胸管脱出，给病人造成痛苦（遵医嘱用卵圆钳夹闭胸管妥善放置，防止脱出）。全程做好病人安全管理。详细与病房护士交接各种导管、皮肤、病例等 情况。护送病人注意事项.