泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz书书书?指南与共识?泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识中华医学会泌尿外科学分会结石学组?中国泌尿系结石联盟通信作者?叶章群?泌尿系结石是一种全球性疾病?也是我国最常见的泌尿外科疾病?流行病学调查结果显示我国泌尿系结石患病率为?部分南方地区甚至高达?随着微创外科技术的发展?结石治疗手段也越来越丰富?手术效果较前明显提高?然而?尽管各种治疗方法提高了结石清除率?但未能降低结石复发率?泌尿系结石是一种终生性疾病?其?年复发率高达?年高达?严重影响我国人群的身体健康?代谢评估技术是结石病因诊断的标准方法?研究结果表明?代谢评估可明确?的结石病因?针对病因进行个体化的防治?可使结石复发率降低至?然而?由于代谢评估过程繁琐?一些检测项目尚未在我国普及开展?一定程度上限制了代谢评估技术在我国的推广应用?此外?关于代谢评估的检查方法及流程?结石复发的预防措施?仍有待统一认识?为规范和推广泌尿系结石的代谢评估技术?实现泌尿系结石的个体化防治?降低复发率?中华医学会泌尿外科学分会结石学组和中国泌尿系结石联盟专家组经充分讨论?结合相关文献以及代谢评估和结石复发预防领域的热点问题?编写此专家共识?一?代谢评估?一?代谢评估方法根据复杂程度?代谢评估可分为简化评估?全面评估?特殊性评估?简化评估的目的是初筛和排除一些重要的结石病因?简化评估项目包括?血清检查?钠?钾?氯?钙?磷?镁?碳酸氢盐?尿酸?肌酐?甲状旁腺激素?二羟维生素?等?尿液检查?尿常规?晨尿?值?尿培养?硝普钠试验等?结石成分分析?全面评估是在简化评估基础上?增加?尿液成石危险因素分析?包括尿量?尿钠?尿钙?尿磷?尿镁?尿铵?尿尿酸?尿草酸?尿碳酸氢盐?尿枸橼酸?尿胱氨酸?尿肌酐等?全面评估用于诊断结石患者的各种代谢异常?特殊性评估目的是对泌尿系结石的某些代谢病因进行分型?特殊性评估方法包括?钙负荷试验?氯化铵负荷试验?碳酸氢钠负荷试验?血气分析等?特殊性评估一般不作为常规检查?二?代谢评估流程和指征对于初发结石?一般只需要进行简化评估?全面评估的指征是?高复发风险的初发性结石患者?全部复发性结石患者?经简化评估后疑有潜在成石病因者?高复发风险结石患者包括但不限于?儿童肾结石?岁?多发性结石?复发性结石?鹿角形结石?合并尿路畸形或尿路重建后的泌尿系结石?有特殊病史如结石家族史?肠短路手术史?肠病史?骨病史?痛风史?相关药物服用史患者?对涉及公共安全等特殊职业的患者?如司机?飞行员?警察?军人?消防员等?有必要进行全面代谢评估以明确结石病因?三?代谢评估技术的应用?尿常规检查?应重点关注晨尿?值?尿沉渣结晶项目?在未获得结石成分前?如多次发现同一晶体成分?可作为结石成分的依据?结石成分分析?结石成分分析是代谢评估的关键项目?是缩小代谢评估范围和制订预防措施的重要依据?所有结石患者?包括首次发病者?应尽可能获取结石标本进行结石成分分析?在获得结石成分结果后进行简化评估?对多次复发多次治疗患者?建议每次术后均应行结石成分分析?结石标本可来自患者自然排出?碎石后排出或手术取出的结石?结石成分分析常用的检测方法包括红外光谱法和?线衍射法?湿化学方法由于精确性较低目前已少用?鉴于结石红外光谱分析已逐渐成为我国的主流应用方法?应重视对检测过程的质量控制以获得正确的结石成分结果?此外?目前有条件的中心可开展双波源?检查进行体内结石成分分析?尿液成石危险因素分析?尿液成?中华泌尿外科杂志?年?月第?卷第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz石危险因素分析的时机?尿液成石危险因素分析应在治疗前几天或结石完全清除后?个月进行?若患者在结石治疗前进行?尿液成石危险因素分析?则应尽量纠正尿路感染?待无明显血尿时留取?尿液标本?收集习惯性饮食尿样时?患者应保持日常的饮食习惯?限制性饮食尿样的收集可在营养科协助下进行?由于?尿液成石危险因素分析结果具有一定的波动性?因此建议行?次?尿液成石危险因素分析?次间隔?以上?以便更准确地评估患者有无代谢异常?尿液成石危险因素分析标本的收集与存储?收集?尿液标本时应添加防腐剂?常用的防腐剂包括麝香草酚?甲苯?硼酸等?不同保存方法可达到相似的尿液保存效果?根据实验室条件选择其中一种即可?标本留取完毕后应尽早送检分析?对于不能立即检测的尿液标本?应先保存于?并尽快送检?一般情况下不建议用随机尿代替?尿标本进行相关项目的分析?随机尿仅适用于?尿标本收集困难患者?如小儿患者?尿液过饱和度检测?尿液过饱和度检测并非代谢评估的常规项目?但尿液中成石物质过饱和与结石发生密切相关?可作为评估结石发生风险的有力工具?有条件的中心建议开展?尿液过饱和度检测通常包括尿草酸钙过饱和度?磷酸钙过饱和度和尿酸 过 饱 和 度?常 用 的 饱 和 度 计 算 程 序 包 括?以及?指数?基因检测?基因检测可作为代谢评估技术的补充?目的是诊断结石相关的单基因疾病?如原发性高草酸尿症?胱氨酸尿症?特发性高钙尿症?病?连锁隐性遗传性肾小管疾病?遗传性远端肾小管性酸中毒?遗传性高尿酸血症?遗传性黄嘌呤尿症?腺嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏症?胱氨酸尿?二羟基腺嘌呤尿等?常用的检测方法包括目的基因?和全外显子测序?二?结石复发的预防?一?液体摄入充分饮水是防治任何成分泌尿系结石简单而有效的方法?持之以恒的饮水疗法可使结石复发率降低约?建议每日液体摄入量?保证尿液呈清亮或微黄?对于胱氨酸结石患者?建议每日液体摄入量?保持日排尿量?尿比重在?左右?摄入液体以普通饮用水为宜?其他饮料?如碳酸饮料?果汁等含有果糖成分?可能引起尿钙?尿草酸排泄增加从而增加结石形成风险?因此不建议用其他饮料代替饮用水进行液体补充?对于磷酸钙类结石?感染性结石患者?不宜饮用可碱化尿液的饮料?如橙汁?可乐等?而对于尿酸类结石和胱氨酸结石?则可饮用碱化尿液的饮料?目前尚无证据表明水质硬度与泌尿系结石形成相关?二?饮食疗法应根据代谢评估结果或结石成分?结合患者饮食习惯?由营养科协助调整患者饮食结构?进行饮食预防?草酸钙类结石的预防?中国居民膳食指南推荐钙摄入量为?而中国居民平均钙摄入量为?处于负钙平衡?低钙饮食可增加肠道草酸吸收?继而增加结石形成风险?因此?均衡的膳食钙摄入可减少肾结石的复发?此外?常规维生素?摄入量并不会增加肾结石发生风险?由于草酸盐广泛存在于许多食物中?尤其是水果和蔬菜?因此很难从根本上限制草酸盐的摄入?患者只有在过量摄入富含草酸盐的食物?如菠菜?大黄?巧克力?坚果等?同时摄入钙质不足时?饮食控制草酸盐的摄入才可能起效?限制动物蛋白有利于降低肾结石的发生风险?目前尚无证据表明植物蛋白的摄入会增加肾结石发生风险?中国居民人均摄盐量为?远高于结石患者推荐的限盐量?对于平时摄入钠盐较多?同时合并高钙尿的结石患者?建议低钠饮食?有助于降低尿钙排泄?磷酸钙类结石的饮食预防?磷酸钙结石患者应限制钙的摄入?日摄入量?根据国人膳食习惯?磷酸钙结石患者若不额外增加食品钙?牛奶?乳酪?或药物钙的摄入?可基本达到此要求?此外?应限制高钠?高磷和高蛋白的食物摄入?非钙类结石的饮食预防?碱化尿液和限制嘌呤的摄入是尿酸结石的饮食预防重点?胱氨酸的前体物质是蛋氨酸?对于成人患者?可限制富含蛋氨酸和半胱氨酸的食物?小儿患者因过度限制蛋白摄入会影响生长发育?因此?不建议对小儿患者限制蛋白饮食?三?药物预防?含钙结石的药物预防?对于存在高钙尿的含钙结石患者?噻嗪类利尿剂可有效减少尿钙排泄?并降低结石复发率?治疗期间需同时补充枸橼酸?中华泌尿外科杂志?年?月第?卷第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz钾以防止发生低钾血症和低氯性代谢性酸中毒?对于存在低枸橼酸尿的含钙结石患者?枸橼酸钾可增加尿液中枸橼酸含量?升高尿液?值?降低含钙结石的复发率?对于存在高草酸尿的含钙结石患者?补充镁剂和钙剂可减少肠源性高草酸尿患者的结石形成风险?对于未检出任何尿液代谢异常的含钙结石患者?噻嗪类利尿剂?枸橼酸钾?碳酸氢盐均可降低结石的形成风险?尿酸结石的药物预防?碱化尿液是预防尿酸结石形成的首要干预措施?可选用枸橼酸钠?枸橼酸钾?碳酸氢钠等?尿液?值 需 碱 化 至?对于尿酸排泄正常的尿酸结石患者?别嘌醇对预防结石复发无明显作用?因此不建议作为该类患者结石预防的一线用药?对于合并有高尿酸血症或高尿酸尿症的尿酸结石患者?可使用别嘌醇或非布司他作为辅助预防手段之一?胱氨酸结石的药物预防?胱氨酸结石患者应终生严格预防?碱化尿液使尿液?值?有助于减少胱氨酸结石形成?常用碱化尿液的药物为枸橼酸钾?若枸橼酸钾效果欠佳?可联用乙酰唑胺碱化尿液?对于增加液体量摄入及碱化尿液效果不佳的患者?可酌情使用胱氨酸结合硫醇药物?如硫普罗宁和青霉胺?感染性结石的药物预防?对于感染性结石患者?结石完全清除对减少结石复发至关重要?术后应根据病原学培养结果及药敏试验?尿培养或结石培养?选择敏感抗生素长期维持治疗以减少结石复发?在抗生素剂量方面?建议敏感抗生素可先应用常规剂量?周?随后剂量减半维持治疗?持续治疗至少?个月?治疗期间建议每个月复查尿培养?连续?次阴性后可考虑停用抗生素?对于术后有结石残留的患者?酸化尿液可降低结石生长速度?常用酸化尿液的药物包括维生素?氯化铵?硫酸铵?蛋氨酸等?氯化铵仅适用于短期内服用?硫酸铵适用于长期治疗?理想的尿液酸化结果为尿液?值控制在?左右?该?值不仅可抑制结石形成?同时也有利于控制泌尿系感染?尿素酶在感染性结石形成中起关键作用?因此尿素酶抑制剂可有效抑制感染性结石形成?乙酰氧肟酸是最常用的尿素酶抑制剂?其长期服用效果与服用抗生素疗效相同?但应注意?约?的患者在使用乙酰氧肟酸时出现不良反应?多为神经?皮肤及肝脏的不良反应?三?随访泌尿系结石是终生性疾病?应建立完善的随访流程?系统防治?随访目的包括?通过影像学检查观察残留结石的变化?对于无残留结石者可及时发现新结石?监测成石风险指标的变化?包括?尿液成石危险因素分析?尿?值?尿结晶等?及时干预?预防新结石的形成?观察药物治疗的不良反应?建议泌尿系结石患者在治疗后?个月内行第?次影像学检查?并根据疾病进展情况每年至少行?次影像学检查?建议首选超声检查作为随访方法?如结石复发需要治疗时?再行?线检查?结石患者在药物干预的?个月内应至少行?次?尿液成石危险因素分析?并根据药物治疗效果每年至少行?次?尿液成石危险因素分析?由于结石患者的首次结石成分与复发结石成分并不一定一致?因此对于结石复发患者?如能获取结石标本?应再次行结石成分分析?以便行更准确的干预治疗?部分预防结石的药物长期服用会有一定的不良反应?对于长期服用药物预防结石的患者?应定期行血液生化检查?服用枸橼酸钾或噻嗪类利尿剂者需注意监测血钾情况?长期服用别嘌醇或硫普罗宁者需监测肝功能?青霉胺具有一定肾脏毒性?长期服用者需监测肾功能?执笔专家?曾国华?朱玮?张东方?邓耀良参与讨论和审定专家?按单位汉语拼音排序?北京清华长庚医院?李建兴?广东省中医院?王树声?广西医科大学第一附属医院?邓耀良?陶芝伟?广州医科大学附属第二医院?吴文起?广州医科大学附属第一医院?曾国华?钟文?朱玮?海军军医大学附属长海医院?高小峰?华中科技大学附属同济医院?叶章群?陈志强?江苏省中医院?顾晓箭?深圳市人民医院?肖克峰?四川大学华西医院?王坤杰?武汉大学人民医院?程帆?杨嗣星?厦门大学附属第一医院?陈斌?郑州大学第二附属医院?许长宝?中山大学附属第八医院?张东方?中山大学附属孙逸仙纪念医院?许可慰?利益冲突?所有作者均不存在利益冲突参考文献?曾国华?麦赞林?夏术阶?等?中国成年人群尿石症患病率横断面调查?中华泌尿外科杂志?中华泌尿外科杂志?年?月第?卷第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz?叶章群?应重视尿石病的病因诊断和防治?中华泌尿外科杂志?邓耀良?陶芝伟?王翔?含钙肾结石复发的危险因素及个体化防治策略?临床泌尿外科杂志?李颖?魏春波?赵艳?中国居民钙摄入对人体健康影响的思考?中华预防医学杂志?国家卫生健康委员会?中国居民营养与慢性病状况报告?年?王伟?马凤宁?彭瑞鲜?等?复发性尿路结石成分变化的发生情况及危险因素分析?中华泌尿外科杂志?收稿日期?本文编辑?霍红梅?中华泌尿外科杂志?年?月第?卷第?期?