动静脉置管的护理.ppt

L O G O静脉置管的应用和维护重症医学科蔡萍主要内容主要内容中心静脉导管的介绍中心静脉导管的介绍1导管相关的并发症导管相关的并发症2静脉导管的维护静脉导管的维护320112011年预防感染指南年预防感染指南知识要点知识要点掌握内容掌握内容熟悉内容熟悉内容了解内容了解内容1、静脉炎的分类、静脉炎的分类2、导管维护、导管维护ACL三步曲的主要内三步曲的主要内容容3、封管液的浓度、封管液的浓度4、脉冲式冲管和、脉冲式冲管和正压封管的方法正压封管的方法1、中心静脉置管中心静脉置管的并发症的并发症 2 2、冲管的注意事、冲管的注意事项项3 3导管相关性血流导管相关性血流感染感染1 1、中心静脉导管、中心静脉导管的种类的种类2 2、更换敷料和导、更换敷料和导管固定的方法管固定的方法中心静脉导管介绍中心静脉导管介绍经外周中心静脉经外周中心静脉经外周中心静脉经外周中心静脉导管导管导管导管PICCPICCPICCPICC输液港输液港输液港输液港PORTPORTPORTPORT隧道式中心静脉隧道式中心静脉隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管导管导管CVTCCVTCCVTCCVTC经皮穿刺中心经皮穿刺中心经皮穿刺中心经皮穿刺中心静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管CVCCVCCVCCVCCVC CVC（central venous catheter)central venous catheter)v定义：定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/31/3与右心房连接处，即右心耳处与右心房连接处，即右心耳处v常用静脉：常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉v建议使用时间：建议使用时间：7 71414天天导管类型导管类型抗感染抗感染导管导管总长度总长度20cm20cm，成人一般置入，成人一般置入18-20cm18-20cm 德国贝朗德国贝朗V330V330总长度总长度30cm30cm，股静脉置入长度，股静脉置入长度30cm30cm 美国美国BDBD双腔导管双腔导管总长度总长度20cm20cm，成人一般置入，成人一般置入18-20cm18-20cm ，需要双通道化疗的病员需要双通道化疗的病员.导管类型导管类型PICCPICC（peripherally inserted central catheter)peripherally inserted central catheter)v定义：定义：经外周静脉置入中心静脉导管，经外周静脉置入中心静脉导管，X X片最佳片最佳位置：位置：前肋前肋3-43-4肋、后肋肋、后肋6-86-8肋肋v常用静脉：常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉v为患者提供中长期的静脉输液治疗：为患者提供中长期的静脉输液治疗：7 7天天1 1年年导管类型导管类型美国美国BDBDPICCPICC总长度总长度65cm65cm，根据病员实际情况裁剪，根据病员实际情况裁剪美国巴德美国巴德PICCPICC总长度总长度65cm 65cm，末端裁剪，三向瓣膜，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果较好抗返流效果较好 德国贝朗德国贝朗 深静脉管深静脉管 总长总长45cm45cm，长度达不到右心耳，因此不，长度达不到右心耳，因此不能称为能称为PICCPICC，时间：，时间：7 71414天天PICCPICC与与CVCCVC比较比较 内内 容容 PICCPICC CVCCVC感染率感染率感染率感染率2%2%2%2%26-30%26-30%26-30%26-30%操作者操作者操作者操作者经过培训的医生护士经过培训的医生护士经过培训的医生护士经过培训的医生护士医生医生医生医生穿刺难易穿刺难易穿刺难易穿刺难易可见血管、成功率高可见血管、成功率高可见血管、成功率高可见血管、成功率高盲穿、成功率低盲穿、成功率低盲穿、成功率低盲穿、成功率低穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症少少少少易出现血气胸、误伤动脉易出现血气胸、误伤动脉易出现血气胸、误伤动脉易出现血气胸、误伤动脉留置时间留置时间留置时间留置时间7 7 7 7天天天天-1 1 1 1年年年年1 1 1 12 2 2 2周周周周导管尖端位置导管尖端位置导管尖端位置导管尖端位置得到安全的控制得到安全的控制得到安全的控制得到安全的控制不精确（显影不清楚）不精确（显影不清楚）不精确（显影不清楚）不精确（显影不清楚）流速流速流速流速较慢较慢较慢较慢较快较快较快较快选择血管要求选择血管要求选择血管要求选择血管要求肘部静脉条件良好肘部静脉条件良好肘部静脉条件良好肘部静脉条件良好无特殊无特殊无特殊无特殊穿刺时病人体位穿刺时病人体位穿刺时病人体位穿刺时病人体位上臂外展上臂外展上臂外展上臂外展90909090仰卧头低脚高位仰卧头低脚高位仰卧头低脚高位仰卧头低脚高位适应症适应症适应症适应症稳定状态输液稳定状态输液稳定状态输液稳定状态输液重症急诊病人重症急诊病人重症急诊病人重症急诊病人中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症v穿刺时并发症：穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等率失常等v留置导管期间并发症：留置导管期间并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等处疼痛、输液渗漏等静脉炎静脉炎化学性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎.静脉炎定义p静脉壁静脉壁内膜内膜的炎症，的炎症，是一种进行性的并是一种进行性的并发症发症.静脉解剖外膜外膜外膜外膜FF最外的一层最外的一层最外的一层最外的一层FF弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织FF支持和保护作用支持和保护作用支持和保护作用支持和保护作用FF包含血管，提供自身营养包含血管，提供自身营养包含血管，提供自身营养包含血管，提供自身营养.静脉解剖外膜与外膜与外膜与外膜与IV IV IV IV 相关的因素相关的因素相关的因素相关的因素FF穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感 -对静脉的损伤对静脉的损伤对静脉的损伤对静脉的损伤FF脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(老龄老龄老龄老龄)的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率FF滴速不易过快滴速不易过快滴速不易过快滴速不易过快FF外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难.静脉解剖中膜中膜中膜中膜FF静脉的中层静脉的中层静脉的中层静脉的中层FF较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分FF致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经FF维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力FF有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能 .静脉解剖中膜与中膜与中膜与中膜与IV IV IV IV 相关的因素相关的因素相关的因素相关的因素FF穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛FF外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体如输注冷液体如输注冷液体如输注冷液体)会导致痉会导致痉会导致痉会导致痉挛。热敷挛。热敷挛。热敷挛。热敷 可使静脉舒张，增加血流流速可使静脉舒张，增加血流流速可使静脉舒张，增加血流流速可使静脉舒张，增加血流流速FF止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应时间应时间应时间应2222分钟分钟分钟分钟FF穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血.静脉解剖内膜内膜内膜内膜-最里层最里层FF平滑的单层弹性内皮细胞组成平滑的单层弹性内皮细胞组成平滑的单层弹性内皮细胞组成平滑的单层弹性内皮细胞组成FF光滑的表面，允许血液细胞顺利通过光滑的表面，允许血液细胞顺利通过光滑的表面，允许血液细胞顺利通过光滑的表面，允许血液细胞顺利通过FF分泌肝素及前列腺素抗凝作用分泌肝素及前列腺素抗凝作用分泌肝素及前列腺素抗凝作用分泌肝素及前列腺素抗凝作用FF在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 FF形成静脉瓣形成静脉瓣形成静脉瓣形成静脉瓣F内膜可随年龄的增加而变得很脆内膜可随年龄的增加而变得很脆F内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质F内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应F静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性.静脉解剖内膜与内膜与内膜与内膜与IV IV IV IV 相关的因素相关的因素相关的因素相关的因素FF内膜的损伤内膜的损伤内膜的损伤内膜的损伤FF血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集FF导致静脉炎导致静脉炎导致静脉炎导致静脉炎/血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎FF静脉瓣静脉瓣静脉瓣静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓FF内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败FF内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度.静脉炎的症状及体征p红肿型：红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛触痛 p硬结型：硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感静脉变硬，触之有条索状感p坏死型：坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层形成瘀斑至皮肌层p闭锁型：闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）（血栓性静脉炎）严重者可出现发热严重者可出现发热等全身症状等全身症状 .化学性静脉炎p原因：原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血 栓形成栓形成p相关因素相关因素:pHpH值值渗透压渗透压血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管留置时间过长留置时间过长消毒剂未干消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管刺激性药物输注后没有进行充分冲管.PH值p血液血液PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45pH6.0-8.0pH6.0-8.0：内膜刺激小：内膜刺激小pH7.0pH7.0为酸性为酸性 4.1 8.0pH 8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加增加 pH9.0pH9.0为强碱性为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.PH值（常用药物的pH值）Ampicillin Ampicillin（氨苄青霉素）（氨苄青霉素）10.0 10.0 Bactrim Bactrim（磺胺合剂）（磺胺合剂）10.010.0 Cipro Cipro（环丙沙星）（环丙沙星）3.3-4.6 3.3-4.6 Dilantin Dilantin（地伦丁）（地伦丁）10-1210-12 Dobutamine Dobutamine（多巴酚丁胺）（多巴酚丁胺）2.52.5 Dopamine Dopamine（多巴胺）（多巴胺）2.5-4.52.5-4.5 Doxycycline Doxycycline（强力霉素）（强力霉素）1.81.8 MorPhine MorPhine（吗啡）（吗啡）2.0-6.02.0-6.0 Phenergan Phenergan（非那根即异丙嗪）（非那根即异丙嗪）4.04.0 Potassium Potassium（钾）（钾）4.04.0 Tobramycin Tobramycin（托普霉素）（托普霉素）3.03.0 Vancomycin Vancomycin（万古霉素）（万古霉素）2.5-4.52.5-4.5.渗透压p血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L如如10%10%葡萄糖葡萄糖.渗透压低渗低渗 Hypotonic等渗等渗 Isotonic高渗高渗 Hypertonic.渗透压p渗透压：渗透压：是引起静脉炎最相关的因素是引起静脉炎最相关的因素渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造小时内造成化学性静脉炎成化学性静脉炎.渗透压（常用药物的渗透压）阿霉素阿霉素 280280 5-FU 650 5-FU 650 环磷酰胺环磷酰胺 352352 长春新碱长春新碱 610610 3%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400 TPN 1400 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526.渗透压p临床观察发现，常规静脉滴注临床观察发现，常规静脉滴注20%20%甘露醇静脉炎的发生甘露醇静脉炎的发生率为率为81.67%81.67%p20%20%甘露醇甘露醇-渗透压渗透压1098mOsm/L1098mOsm/L 当甘露醇滴速为当甘露醇滴速为10ml/min10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，列腺素，静脉壁通透性增强静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩变硬释放组织胺，使静脉收缩变硬 静脉炎静脉炎v原因分析：原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎v观察护理：观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索局部有无红肿、疼痛、静脉索v处理：处理：休息，抬高患肢，局部休息，抬高患肢，局部50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷+TDP+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管后拔管导管堵塞导管堵塞v原因分析：原因分析：血栓性堵塞血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关v观察护理：观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6 6小时小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 .导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。.在美国在美国vCRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10-20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天v其中金黄色葡萄球菌病死率8.2%,凝固酶阴性葡萄球菌0.7%v我国VAP是美国的5-10倍，而CRBSI却不足他们的1/2，你相信吗？.国内外现状（国内外现状（CRBSI）国外文献报道（CRBSI)发生率1.13.9国内报道（CRBSI)发生率2.911.11、Laurie Barelay.Evidence-based Catheter-care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate American Journal Of Critical Care.April 20102、中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展。马俊。胡纨青。解放军护理杂志，2010年01期.病原体种类病原体种类vCRBSI主要病原体是革兰氏阳性菌（如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌），其次是革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）.各种细菌的感染率各种细菌的感染率导管相关性感染导管相关性感染原因分析：原因分析：v穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染v局部出血未及时清理或清理不当局部出血未及时清理或清理不当v留置期间维护导管时消毒不彻底留置期间维护导管时消毒不彻底v由未经过专门培训的护理人员执行导管的维护由未经过专门培训的护理人员执行导管的维护v天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴交换敷贴v知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下的相关知识，患者免疫力低下.中心静脉导管集束干预策略中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle,clb)v集束干预策略（BundleOfCare)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束干预策略，CLB主要包括5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管.导管材料的选择导管材料的选择v研究显示，用特氟纶（Teflon)或聚氨酯（polyurethane)材料制造的导管，较聚乙烯（polyethylene)或聚氯乙烯（polyvinylchloride)导管感染率较低，但没有证据表明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI导管相关性感染导管相关性感染v常规监测穿刺点周围皮肤改变情况常规监测穿刺点周围皮肤改变情况v观察指标：观察指标：0 0度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤红肿，直径度：输入口处皮肤红肿，直径1cm1cm1cm；度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物v护理：护理：预防为主，加强换药，严密观察预防为主，加强换药，严密观察.v推行CRBSI“零宽容”的策略导管脱出导管脱出v原因分析：原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出脱出v观察护理：观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内部分送回血管内.十大安全质量管理目标十大安全质量管理目标v一、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染v1建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范v2接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手消毒v3插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套.v4用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭v5一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜v6中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检.v接头消毒需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下）v透明敷贴导管细菌定植率5.7%，纱布类导管细菌定植率4.6%，无统计学差异血栓形成血栓形成v原因分析：原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成v观察护理：观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查超检查v溶栓治疗：溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶低分子肝素钠、尿激酶v溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血v拔管视情况而定拔管视情况而定穿刺点出血穿刺点出血v原因分析：原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等v观察护理：观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂动，必要时使用止血剂影响导管置入后使用效果的主要因素？影响导管置入后使用效果的主要因素？导管维护的导管维护的ACLACL（Assess Assess clean lock)clean lock)主要因素主要因素导管固定导管固定更换敷料更换敷料导管维护导管维护ACLACL三步曲三步曲A AAssess Assess 导管功能评估导管功能评估C CClean Clean 冲管冲管L LLock Lock 封管封管ACLACLv输液速度降低输液速度降低v无法抽取回血无法抽取回血v冲管封管困难冲管封管困难AssessAssess导管机能的评估导管机能的评估CleanClean正确的冲管正确的冲管v保持导管通畅保持导管通畅v避免药物间反应避免药物间反应v避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前间，或封管前正确的冲管频率正确的冲管频率v 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管v 每次输入血、血制品、每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后白等高粘滞性药物后v 采血后采血后v 治疗间歇期，每治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管天冲洗一次导管v 在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每12h冲洗一次冲洗一次v常用冲管液：常用冲管液：0.9%N.S冲管方法冲管方法v推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为果，也称之为脉冲式冲管脉冲式冲管不间断的冲管方法不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法冲管注意事项冲管注意事项v严禁使用严禁使用10ml10ml以下注射器以下注射器小于小于10ml10ml的注射器可产生较大的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml10ml注射注射器器v重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管v如果经由导管抽血如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体、输血、输注其他粘滞性液体,必须先必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液用上述方式冲洗导管后再接其他输液v为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁管锁v不能将不能将PICCPICC通路用于高压注射泵推注造影剂（通路用于高压注射泵推注造影剂（CTCT、MRI)MRI)LockLock正确的封管正确的封管v正压封管：正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后应用稀释肝素液，用于输液结束后v封管溶液：封管溶液：浓度浓度10-100U/ml(10-100U/ml(成人）成人）浓度浓度1-10U/ml(1-10U/ml(小儿）小儿）v最小剂量：最小剂量：PICCPICC封管液封管液=（导管容积（导管容积+外接器具容积）外接器具容积）2 2 如何将如何将0.9%NS 100ml0.9%NS 100ml配置成浓度为配置成浓度为 100u/ml100u/ml的肝素稀释液？的肝素稀释液？封管方法封管方法v将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度（推液速度拔针速度）拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压正压冲管与封管步骤冲管与封管步骤 冲冲 管管 封封 管管 S 生理盐水生理盐水S 生理盐水生理盐水 A 给药给药 A 给药给药 S 生理盐水生理盐水 S 生理盐水生理盐水 H 稀释肝素稀释肝素更换敷料更换敷料v目的：目的：预防感染、观察预防感染、观察v频率：频率：穿刺后第一个穿刺后第一个24h更换一次更换一次 每每4-7天一次天一次 敷料松动或潮湿时随时更换敷料松动或潮湿时随时更换v禁用胶带直接粘在导管上禁用胶带直接粘在导管上肝素帽的使用方法肝素帽的使用方法v连接头皮针，可承受连接头皮针，可承受8080次穿刺次穿刺v用碘伏、酒精进行消毒用碘伏、酒精进行消毒v每周更换一次，若输血或每周更换一次，若输血或TPNTPN用无菌生理盐水预冲，用无菌生理盐水预冲，24h24h更换一次更换一次v因各种原因松动或受损时要及时更换因各种原因松动或受损时要及时更换v通过肝素帽取血后要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换v不管任何原因取下肝素帽要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换.圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。于心肌收缩功能低落或血容量不足。动动脉脉压压波波形形 异异常常动动脉脉压压波波形形.不规则波波幅大小不等，早搏波的压力不规则波波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者。低平，见于心律失常患者。动动脉脉压压波波形形 异异常常动动脉脉压压波波形形.高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。压病和主动脉瓣关闭不全。动动脉脉压压波波形形 异异常常动动脉脉压压波波形形.v穿刺处动脉的波动情况v观察穿刺侧肢体的皮肤温度颜色v定时冲洗管道v及早拔出动脉插管v每班交接进行再评估.动脉穿刺后的按压动脉穿刺后的按压v直压法v横压法.直压法直压法 横压法横压法.v凝血功能障碍的患者导管的固定导管的固定正确固定的重要性正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生.Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections,2011.介绍介绍v由美国危重病医学会(SCCM)v美国感染病学会（IDSA）v美国疾病控制预防中心（CDC）v医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）联合制定的2011年血管内导管相关性感染预防指南.Education,Training and Staffing v1.Educatehealthcarepersonnelregardingtheindicationsforintravascularcatheteruse,properproceduresfortheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters,andappropriateinfectioncontrolmeasurestopreventintravascularcatheter-relatedinfectionsv2.Periodicallyassessknowledgeofandadherencetoguidelinesforallpersonnelinvolvedintheinsertionandmaintenanceofintravascularcatheters.Education,Training and Staffingv3.Designateonlytrainedpersonnelwhodemonstratecompetencefortheinsertionandmaintenanceofperipheralandcentralintravascularcatheters.v4.EnsureappropriatenursingstafflevelsinICUs.Observationalstudiessuggestthatahigherproportionof“poolnurses”oranelevatedpatientto-nurseratioisassociatedwithCRBSIinICUswherenursesaremanagingpatientswithCVCs.Selection of Catheters and Sites vPeripheral Catheters and Midline CathetersvCentral Venous Catheters.Hand Hygiene and Aseptic Technique vPerformhandhygieneproceduresvMaintainaseptictechniquefortheinsertionandcareofintravascularcathetersvWeargloves.Maximal Sterile Barrier Precautions vUsemaximalsterilebarrierprecautions,includingtheuseofacap,mask,sterilegown,sterilegloves,andasterilefullbodydrape,fortheinsertionofCVCs,PICCs,orguidewireexchangevUseasterilesleevetoprotectpulmonaryarterycathetersduringinsertion.Skin Preparation vPreparecleanskinwithanantisepticvPreparecleanskinwitha0.5%chlorhexidinepreparationwithalcoholbeforecentralvenouscatheterandperipheralarterialcatheterinsertionandduringdressingchanges.vAntisepticsshouldbeallowedtodryaccordingtothemanufacturersrecommendationpriortoplacingthecatheter.Catheter Site Dressing Regimens vUseeithersterilegauzeorsterile,transparent,semipermeabledressingtocoverthecathetersitevIfthepatientisdiaphoreticorifthesiteisbleedingoroozing,useagauzedressinguntilthisisresolvedvReplacecathetersitedressingifthedressingbecomesdamp,loosened,orvisiblysoiled.Catheter Site Dressing RegimensvDonotusetopicalantibioticointmentorcreamsoninsertionsitesvDonotsubmergethecatheterorcathetersiteinwatervReplacedressingsusedonshort-termCVCsitesevery2daysforgauzedressingsvReplacedressingsusedonshort-termCVCsitesatleastevery7daysfortransparentdressings.Patient Cleansing vUsea2%chlorhexidinewashfordailyskincleansingtoreduceCRBSI.Catheter Securement Devices vUseasuturelesssecurementdevicetoreducetheriskofinfectionforintravascularcatheters.vAntimicrobial/Antiseptic Impregnated Catheters and CuffsvSystemic Antibiotic ProphylaxisvAntibiotic/Antiseptic OintmentsvAntibiotic Lock Prophylaxis,Antimicrobial Catheter Flush and Catheter Lock ProphylaxisvAnticoagulants.vReplacement of Peripheral and Midline CathetersvReplacement of CVCs,Including PICCs and Hemodialysis CathetersvPeripheral Arterial Catheters and Pressure Monitorin