儿童肾小球疾病诊断现状.ppt

儿童肾小球疾病诊断儿童肾小球疾病诊断现状现状1 12 2 一、原发性肾小球疾病 1、肾小球肾炎 (1)急性肾小球肾炎 急性起病、多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：急性链球菌感染后肾小球肾炎 有链球茵感染的血清学证据，起病68周内有血清补体低下。3 3非链球菌感染后肾小球肾炎。急性肾炎在我国仍占住院肾脏病患儿中的首位，占41.162.8%。根据临床表现而确诊的链球菌感染后急性肾炎，病理改变主要为毛细血管内增生，恢复期呈系膜增生改变，二者占87.9%。此病属自限性疾病，一般不需特殊治疗，绝大多数预后好，自然恢复。4 4但非链球菌感染后肾炎可表现出多种病理改变，其临床过程及预后也表现不一。其中某些类型如膜增生性肾炎，如不及时积极治疗，则将呈慢性进展过程，预后差，对此类患儿及时做出病理诊断则十分必要。国内急性肾炎肾活检144例资料中有7例为膜增生肾炎，其中6例为非链球菌感染后肾炎。5 5因此，将急性肾炎区分为链球菌和非链球菌感染后两种类型，具有重要的临床意义。对非链球菌感染后急性肾炎，应密切观察和随访必要时及时肾活检。6 6不典型临床表现类型1.亚临床型2.肾病综合征型3.肾外症状型4.急进肾炎型5.感染型7 7急性肾炎出现以下情况，可建议行肾穿刺检查：A、持续低补体血症，810周仍不恢复者。B、发病表现为肾病综合症者。C、高血压或肉眼血尿持续不消退者。D、肾功能不全进行性加重者。8 8 毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎9 9(2)急进性肾小球肾炎 是一组以快速进展性肾功能减退，伴少尿，无尿为特征的综合症，不经治疗，多于几周或几个月内出现终末期肾功能衰竭。可由多种病因引起，发病率虽低，但病情发展急剧、凶险、死亡率高，及时诊治可有效改变预后。1010其病理改变以肾小球囊内广泛细胞增生和（或）纤维蛋白沉着为特点，也称“新月体肾小球肾炎”或“毛细血管外肾小球肾炎”本病主要见于成人。按免疫病理分三型：1111I型（抗基底膜抗体型）：I G呈线状沿肾小球毛细血管沉积、电镜见电子致密物不规则沉积于肾小球毛细血管基底膜和系膜区。病因为Goodpasture综合症和抗基底膜肾炎。1212II型（免疫复合物介导型）IgG或Igm及C3颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁。电镜观察在肾小球毛细血管基底膜和系膜区有广泛蛋白电子致密物沉积。病因可为狼疮性肾炎，急性感染后肾炎，过敏性紫癜等。1313III型（ANCA相关型）：免疫荧光阴性或微量沉积。无电子致密物沉积。我国病例少，病因可以多动脉炎肾小球肾炎和Wegner肉芽肿性肾炎。1414 I I型膜增生肾炎型膜增生肾炎 1515 半月体肾炎半月体肾炎 1616(3)迁延性肾小球肾炎 有明确急性肾炎病史，血尿和(或)蛋白尿迁延达1年以上，或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年不伴肾功能不全或高血压。(4)慢性肾小球肾炎 病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。17172、原发性肾病综合征（PNS）诊断标准：大量蛋白尿【尿蛋白()()；1周内3次，24h尿蛋白定量50】；血浆白蛋白低于30gL；血浆胆固醇高于57mmolL；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。1818（1）依临床表现分为两型：单纯型NS。肾炎型NS:凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型N5：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个HP、并证实为肾小球源性血尿者。1919反复或持续高血压(学龄儿童13090mmHg、学龄前儿童12080mmHg)并除外使用糖皮质激素等原因所致。肾功能不全、并排除由于血容量不足等所致。持续低补体血症。2020（2）按糖皮质激素(简称激素)反应分为：激素敏感型NS：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者。激素耐药型NS：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型NS：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者。2121（3）各种类型的肾小球疾病均可表现为肾病综合征。小儿常见的病理类型有微小病变（MCD）、系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、毛细血管内增生性肾炎（ENPGN）、膜性肾病（MN）及其他。2222从国内资料分析，单纯性肾病43.99%。属微小病变或轻微病变，33.7%为MSPGN，10.7%为FSGS。而肾炎性肾病者病理改变多样，微小和轻微病变仅占4.2%，而以MSPGN比例为最高占28.5%，IgM肾病为22.4%，IgA肾病为8.9%，FSGS占8.4%，MPGN占7.9%。2323儿童肾病综合症的预后转归取决于其病理类型。微小病变型预后最好，90%以上患儿激素初治敏感，但易复发。其复发频率随着年龄的增长而降低，至青春期后常维持持久缓解。约50%的患儿病程5年内经历12次的复发；20%的患儿可在病程10年内频繁复发；少数患儿在停药缓解多年后复发；242430%的患儿初治后无复发。大约3%患儿激素初治敏感后耐药；少于1%的患儿进展为肾功能衰竭；死亡原因多为感染和非肾性并发症。FSGS的肾功能预后较差。患儿肾功能常在发病后10年内进行性减退。2525以下情况常题示预后不良：发病年龄不足1岁。2、对激素或/和细胞素药物治疗反应较差。3、广泛性系膜增殖，累及20%以上肾小球。4、伴有肾小管功能障碍。FSGS仅有20%患儿激素治疗期间尿蛋白转阴；另有10%尿蛋白减少。2626激素敏感的患儿多伴有频繁复发而成为激素依赖或激素耐药者。弥漫性系膜增殖性肾炎中约50%的患儿经激素治疗后完全缓解。20%患儿呈迟发性缓解，仍有20%患儿呈持续性蛋白尿，6%进展为肾功能衰竭。对激素耐药或伴有FSGS者提示预后不良。2727膜增生性肾炎预后较差。研究提示在治疗与非治疗组中均有30%的患儿在发病后5年内发展至终末期肾功衰竭。儿童MN预后较好，约1/4患儿可自行缓解。少于5%患儿在病初五年内发展为肾功能衰竭。2828 微小病变微小病变 2929 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎3030注NS复发与频复发：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳2周；频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次。31313、孤立性血尿或蛋白尿：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及功能改变者。又分为：孤立性血尿：指肾小球源性血尿，分持续性，再发性。孤立性蛋白尿：又分为体位性，非体位性。3232IgA肾病 IgM肾病C1q肾病3333WHO将IgA-GN组织学表现分五级：I级：肾小球轻微病变，肾小球正常或轻度系膜增生。无小管及间质损害。II级：轻度病变，伴有系膜增宽，系膜细胞增生，每个系膜区系膜细胞不超过三个。无小管和间质损害。3434III级：局性节段肾小球肾炎。病变肾小球少于50%，可有间质水肿及炎性细胞浸润。IV级：弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。肾小球有明显弥漫性系膜增生和硬化，伴不同程度的细胞增生。常可见荒废的肾小球。50%以下的肾小球有粘连和新月体。有明显的小管间质损害。V级：弥漫硬化性肾小球肾炎。病变累及80%以上的肾小球，50%以上肾小球有新月体，可见严重的间质硬化。3535IgA-GN临床表现多样。国内文献报道，单纯性血尿（39.9%）、肾病综合症（23.2%），迁延性肾炎（17.9%）、急性肾炎综合症（12.5%）。有的表现为蛋白尿或蛋白尿和血尿。少数表现为急进性肾炎。3636二、继发性肾小球疾病 1、紫癜性肾炎 诊断标准 在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿。3737临床分型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾炎型 肾病综合征型急进性肾炎型。慢性肾炎型。3838病理分级 I级：肾小球轻微异常。级：单纯系膜增生。分为：a.局灶节段；b.弥漫性。级：系膜增生，伴有50肾小球新月体形成节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a局灶节段；b.弥漫性。3939 级：病变同级，5075的肾小球伴有上述病变。分为：a局灶节段；b弥漫性。V级：病变同级，75的肾小球伴有上述病变。分为：a局灶节段；b弥漫性。级：膜增生性肾小球肾炎。4040 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 4141 I I型膜增生性肾炎型膜增生性肾炎 42422、狼疮性肾炎狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：.尿蛋白定量015g24h或4(kgh)。尿RBC5个HPF(离心尿)。肾功能异常（包括肾小球和或肾小管功能）。肾活检异常。4343（1）临床分型：孤立性血尿和或蛋白尿型。急性肾炎型。肾病综合征型。急进性肾炎型。慢性肾炎型。小管间质损害型。亚临床型。4444（2）病理分型：I型：正常肾小球：a.光镜、免疫荧光和电镜均正常;b光镜正常、免疫荧光和或电镜有少量沉积物：型：单纯系膜病：a.系膜区增宽和或轻度细胞增多；b.系膜细胞明显增生。4545 型：局灶节段增生性肾小球肾炎：a活动性坏死性病变；b活动性和硬化性病变；c硬化性病变。型：弥漫增生性肾小球肾炎：a不伴节段性坏死性病变；b伴节段性坏死性病变；c伴节段性活动性和硬化性病变；d.伴硬化性病变。4646 V型：弥漫膜性肾小球肾炎：a单纯膜性肾小球肾炎；b伴型病变(a或b)；c伴型病变(a、b或c)；d伴型病变(a、b、c或d)。4747 膜膜 性性 肾肾 病病4848型：进行性硬化性肾小球肾炎。3、乙肝病毒相关性肾炎诊断条件：血清乙肝病毒标志物阳性。患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。肾组织切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBVDNA。肾组织病理为膜性肾炎。4949HBV-GN病理类型很多，主要以膜性肾病为主（占71%），其次为系膜增生（占15%）及膜增生性肾炎（占4.5%）。有的还可呈毛细血管内增生。5050HBV-GN起病年龄多为学龄儿童，男性发病多于女性，尤其是HBV相关膜性肾炎，80%是男孩。临床观察本病有五个特点：1、起病方式的多样性。2、临床表现的不典型性。3、尿改变的多变性。4、病程的迁延性。5、治疗的耐药性。5151 膜膜 性性 肾肾 病病5252【说明】1。符合第、条即可确诊不论其肾组织病理为何。2符合诊断条件中的第、条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时，尽管其肾组织切片中末查到HBV抗原或HBV-DNA，可作为拟诊。53533我国为HBV感染高发地区，如肾小球疾病患者同时有HBV抗原血症，尚不足以作为HBV相关肾炎的依据。4、其他 毒物、药物中毒，或其他全身性疾患致的肾炎或相关肾炎：5454.HCV-GN病毒感染后肾损害肺炎支原体相关性肾炎结核杆菌相关性肾炎伤寒肾损害感染性心内膜炎肾损害川崎病的肾损害发绀型先天性心脏病肾损害5555肥胖相关性肾病草酸盐肾病白血病肾损害淋巴瘤肾损害风湿性肾炎肝豆状核变性的肾损害糖尿病肾病线粒体病肾损害5656 三、遗传性肾小球疾病 1、先天性肾病综合征：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者（如TORCH或先天性梅毒感染所致等）。分为：遗传性：芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。5757 2、遗传性进行性肾炎(Alport综合征)3、家族性再发性血尿 4、其他 如甲膑综合征5858四、急性肾功能衰竭的诊断：1、尿量显著减少：出现少尿（每日尿量250ML，新生儿尿量每小时1.0mLkg）或无尿（每日尿量50mL,新生儿尿量每小时0.5mlkg）；2、氮质血症：血清肌酐176umolL，血尿素氮15mmolL，或每日血肌酐增加44umolL，5959或血尿素氮增加3.57mmolL，如有条件测肾小球滤过率，则内生肌酐清除率（CCr）常每分钟30ml1.73；3、有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型急性肾功能衰竭。6060【附】肾功能的诊断：1.肾功能正常期：血BUN、SCr及CCr正常。2.肾功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常，CCr为5080ml/（min.1.73）。3.肾功能不全失代偿期：血BUN和SCr值增高，CCr为3050ml/（min.1.73）。61614.肾功能衰竭期（尿毒症期）：CCr为1030ml/（min.1.73），SCr353.6umol/L，并出现临床症状、如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。5.终末肾:CCr为10ml（min.1.73）,如无肾功能替代治疗难以生存。6262五、血尿的诊断：取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转分离心5分钟，取沉渣镜检，当红细胞3个HPF或尿沉渣红细胞计数8106L（8000个ml）为镜下血尿，并3次以上才有病理意义。如用光镜发现畸型红细胞60则提示为肾小球性血尿。6363用相差显微镜观察尿红细胞形态，呈炸面包圈样并有1个或数个芽孢的细胞（G1细胞）5时，诊断肾小球性血尿的特异性为100，敏感性为82.2。目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析。6464因其可受尿液中多种因素的影响，而常出现假阴性或假阳性，且健康人1.85.8尿分析潜血阳性。故尿潜血与镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据，仅能用作筛查，血尿确诊要靠镜检。6565