血流动力学监测的生理学概念.ppt

血流动力学监测的生理学概念王峙峰解放军总医院心内科.心脏功能性解剖.心动周期.舒张期充盈.舒张期三尖瓣和二尖瓣开放血液离开心房并充盈心室心房和心室的压力相等.舒张末期右心房的平均压等于右心室舒张末期压力肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压等于左心室舒张末期压力.右心房的平均压右心室舒张末期压力.肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压左心室舒张末期压力.收缩射血阶段.收缩阶段肺动脉瓣和主动脉瓣开放血液快速从心室射入主动脉或者肺动脉心室和动脉间的收缩压力相等.在收缩高峰肺动脉收缩压力和右心室收缩压力相等主动脉收缩压力和左心室收缩压力相等.肺动脉收缩压右心室收缩压.主动脉收缩压左心室收缩压.肺动脉导管和动脉内导管的应用允许在心动周期的收缩和舒张阶段对右心室和左心室进行评估允许对用于反应肺部充血程度的肺动脉嵌压进行评估允许对血流（心输出量CO）和组织氧合（SvO2）进行评估.肺动脉导管的应用确定诊断指导治疗监测治疗的反应评估氧运输的决定因素.每搏量（SV）每次心跳从每个心室射出的血量正常的每搏量为50-100ml右心室和左心室射血量相等.举例心率=100bmp每搏量=50ml/beat心输出量CO=5000ml/min或者5L/min.每搏量的决定因素前负荷后负荷心肌收缩力.前负荷在舒张阶段作用于心室的压力或负荷在舒张末期，刚好在射血前进行测定.前负荷由许多因素决定，但是最主要的决定因素是：在舒张期充盈于心室的血液容量.前负荷与每搏量或心输出量/心排指数直接相关，但有峰顶现象.右心前负荷的评估右心房对右心室的充盈.右心室的前负荷作为间接测量指标平均中心静脉压（CVP）或右房压（RA）.左心前负荷的评估左心房对左心室的充盈.左心室的前负荷作为间接测量指标左心房（LA）的平均压或者肺动脉嵌压（PAOP）或者肺动脉的舒张末压.将肺动脉导管的球囊充气阻断了该处的血流。因此，左心房的压力就回传到导管的末端。.正常情况下，肺动脉舒张末压接近于肺动脉嵌压（PAOP）和左心房（LA）的压力，因此可以用来监测左心室的前负荷.后负荷在射血阶段作用于心室的压力或负荷在收缩期间进行测定.后负荷由许多因素决定，但是最主要的决定因素是：血液从心室射出时的阻力.后负荷与每搏量或心输出量呈负相关.右心后负荷的评估从右心室射血到肺动脉.右心室的后负荷作为间接测量指标肺血管阻力（PVR）.左心后负荷的评估从左心室射血到主动脉.左心室的后负荷作为间接测量指标体循环血管阻力（SVR）.心肌收缩力心室射血的动力与心室产生的压力以及由心室射出的血液容量相关临床条件下难以测定.氧运输（DO2）=心输出量 *动脉氧含量.动脉氧含量（CaO2）动脉血中所含氧气的总量.CaO2的决定因素CaO2有两个主要的决定因素：血红蛋白（最主要的决定因素）血红蛋白的氧饱和度（SaO2）.举例血红蛋白=15g/dlSaO2=0.98CaO2=15*0.98*1.34*10CaO2=19.7ml/dl其中：1.34=每克血红蛋白所能携带的氧气量（ml）10为转换系数.氧平衡氧运输氧需求.氧需求决定于组织的代谢活动.氧摄取组织从氧运输中摄取的百分比对于全身而言，正常值大约为25%.静脉氧含量（CvO2）回到心脏的静脉血中剩余的氧气总量.CvO2的决定因素血红蛋白静脉血中血红蛋白的氧饱和度（SvO2）.SvO2决定于组织的氧摄取和氧耗.SvO2正常值：60-75%数值下降提示氧摄取增加氧运输下降氧需求增加.氧运输下降的常见原因心输出量下降血红蛋白降低SaO2降低.心输出量下降的常见原因心脏疾病心律失常药物前负荷低（低血容量）后负荷高心肌收缩力差.血红蛋白降低的常见原因出血贫血.SaO2降低的常见原因肺部疾病肺水肿FiO2低.氧需求增加的常见原因呼吸作功增加发热严重感染寒颤激动/紧张不安体位调整，称重，吸引，沐浴等.从血流动力学监测中获取的信息.血流动力学信息的解释.解释血流动力学变量正常值是多少？那个变量是最重要的？血流动力学变量之间的关系.什么是肺动脉导管可以告诉我们而体检却无法做到的？提供无创的生理学评估无法得到的信息心血管的压力（收缩压和舒张压）血流氧运输和利用允许对治疗的有效性进行快速的评估.从肺动脉导管获得的信息直接测量中心静脉压CVP肺动脉压PAP肺动脉嵌压PAOP/PAWP心输出量SvO2从直接测量资料计算而来每搏量/每搏指数心排指数体循环阻力肺循环阻力氧运输.血流动力学的核心变量变量每搏量/每搏指数心输出量/心排指数评估泵功能血流.血流动力学的核心变量变量CVP/RAPPAOP评估右心充盈压左心充盈压.血流动力学的核心变量变量SvO2评估组织氧合.血流动力学的正常值SvO2每搏量每搏指数心输出量心排指数中心静脉压CVP肺动脉压PAP肺动脉嵌压PAOP0.60-0.7550-100ml/beat25-45 100ml/beat/M24-8L/min2.5-4.0L/min/M22-6mmHg25/10mmHg8-12mmHg.血流动力学的正常值体循环阻力肺循环阻力平均动脉压900-1300dynessec/cm540-150dynessec/cm-570-110mmHg.血流动力学的核心变量变量每搏量/每搏指数心输出量/心排指数CVP/RAPPAOPSvO2评估泵功能血流右心充盈压左心充盈压组织氧合.每搏量心脏每次搏动射出的血量正常的每搏量为50-100ml/beat.每搏量的计算SV=（CO*1000）/HRCO乘以1000是为了将L/min转换成ml/min举例CO=5.4L/minHR=76beats/minSV=5400/76SV=71ml/beat.每搏指数每搏指数是每搏量相对于病人体表面积（BSA）的指数BSA是由DuBios体表面积公式或图表计算而来，是基于病人的身高和体重（大多数的监护仪可以进行这样的计算）每搏指数的正常值是25-45ml/beat/M2.每搏指数的计算SI=（CI*1000）/HR举例CI=2.6L/min/M2HR=88beats/minSI=2600/88SI=29.5ml/beat/M2.每搏量和每搏指数的解释如果低，可能的原因：血容量不足如，出血心室收缩力受损（强度）如，缺血/梗塞体循环阻力增加心脏瓣膜功能障碍如，二尖瓣返流如果高，可能的原因：低的血管阻力.那个变量值是正常的？每搏量SV:58ml/beatSV:36ml/beatSV:111ml/beat每搏指数SI:18ml/beat/M2SI:39ml/beat/M2SI:61ml/beat/M2.答案每搏量：58ml/beat每搏指数：39ml/beat/M2.那个变量值是不正常的？每搏量SV:28ml/beatSV:66ml/beatSV:81ml/beat每搏指数SI:19ml/beat/M2SI:29ml/beat/M2SI:39ml/beat/M2.答案每搏量：28ml/beat每搏指数：19ml/beat/M2.以下那个变量值是不正常的？SV:49ml/beatSI:22ml/beat/M2BP:100/60mmHgHR:89beats/min.答案SV：49ml/beatSI：22ml/beat/M2.心输出量心脏每分钟泵出的血液总量正常的心输出量为4-8L/min正常的心排指数2.5-4L/min/M2.心输出量/心排指数的解释将足够的氧运输到组织的最主要的决定因素异常时应该和每搏量/每搏指数和SvO2一起评估注意：心动过速时，正常的心输出量可能伴随低的每搏量.练习解释心输出量/心排指数.那个心输出量/心排指数值是正常的？心输出量CO:3.2L/minCO:5.9L/minCO:8.6L/min心排指数CI:1.8L/min/M2CI:3.4L/min/M2CI:4.9L/min/M2.答案CO:5.9L/minCI:3.4L/min/M2.那个心输出量/心排指数值是不正常的？心输出量CO:2.9L/minCO:4.8L/minCO:6.1L/min心排指数CI:1.7L/min/M2CI:2.8L/min/M2CI:3.7L/min/M2.答案CO:2.9L/minCI:1.7L/min/M2.中心静脉压（CVP）的解释反映右心舒张功能和容量状态正常值为2-6mmHg结合SV/SI进行评估：如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室受损如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量.练习解释肺动脉嵌压（PAOP）.那个PAOP值是不正常的？PAOP:8mmHgPAOP:12mmHgPAOP:16mmHg.答案PAOP:16mmHg.那个PAOP/SI值是不正常的？PAOP:4mmHg，SI 21ml/beat/M2PAOP:10mmHg，SI 29ml/beat/M2PAOP:12mmHg，SI 36ml/beat/M2.答案PAOP:4mmHg，SI 21ml/beat/M2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）的解释反映氧运输和氧利用之间的平衡水平越不正常，组织氧合的风险越大0.80 同样可能代表组织氧合的风险.练习解释SvO2.那个SvO2值是正常的？SvO2:0.52SvO2:0.66SvO2:0.88.答案SvO2:0.66.那个SvO2值是不正常的？SvO2:0.45SvO2:0.62SvO2:0.74.答案SvO2:0.45.一个56岁的老年男性，在CABG手术后接受100mcg/小时的芬太尼治疗，他看上去很舒服。哪一个（几个）数值不正常？SvO2:0.48BP 100/66mmHgHR:92beats/min.答案SvO2:0.48，在正常值以下，并提示组织氧合不正常.总结血流动力学信息血流动力学变量不应该孤立地进行解释结合临床状态，将增加评估血流动力学变量的准确性血流动力学趋势比孤立的变量更为有用.回顾基本的概念正常值SvO2 0.60-0.75SV 50-100ml/beatSI 24-45ml/beat/M2CO 4-8L/minCI 2.5-4L/min/M2CVP 2-6mmHgPAP 25/10mmHgPAOP 8-12mmHg.回顾基本的血流动力学概念SvO20.60反映全身组织氧合受到威胁0.80同样提示不充分的氧利用0.90通常是不准确的.回顾基本的血流动力学概念SI（每搏指数）25ml/beat/M2提示射血减弱，由于：不合适的前负荷（低血容量）心肌收缩力降低，如，左心衰竭阻力增加（后负荷）.回顾基本的血流动力学概念CI（心搏指数）2.2L/min/M2反映组织供氧减少如果心率增加，尽管SV（每搏量）/SI（每搏指数）低，CI也可能是正常的.回顾基本的血流动力学概念PAOP（肺动脉嵌压）如果SI（每搏指数）低，12mmHg可能反映左心衰竭25mmHg 反映肺淤血的风险高CVP（中心静脉压）如果SI（每搏指数）低，6mmHg可能反映右心衰竭.