规范主检报告撰写提升健康体检质量.doc

规范主检报告撰写　提升健康体检质量
规范主检报告撰写　提升健康体检质量
赵鹏 310007　杭州，解放军杭州疗养院全军健康管理专科中心
曾强 100853　北京，解放军总医院健康管理研究院
通信作者:曾强 Email:ZQ301@；
本文全文发表于《中华健康管理学杂志》2018年1期
引用本文: 赵鹏, 曾强. 规范主检报告撰写　提升健康体检质量 [J] . 中华健康管理学杂志,2018,12( 3 ): 193-196. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.03.001
主检报告是健康体检报告的核心与灵魂，它不是阳性发现的流水记录和异常结果的重复拷贝，而是对健康信息的系统梳理和分析归纳，对阳性发现的科学分类和总结评估。主检报告不仅是检后为受检者制订和实施个体化、精准化健康管理方案的重要依据，同时也是对健康体检机构的业务水平、服务能力和管理能力的综合考量与体现。因此，如何规范主检报告撰写，从而提升健康体检质量显得尤为重要。

主检报告是指由主检医师依据受检者在当次健康体检过程中，在完成的健康体检及疾病风险评估问卷结果的基础上，结合相关专业科室体检、实验室诊断、影像学诊断以及其他仪器设备检查的结果，综合运用临床医学和健康管理学的理论和知识进行分析、概括和总结，最终针对受检者当前健康状况以及疾病风险出具的个体化体检结论、健康评估和健康建议。

完成主检报告的前提条件
01（一）建设合格的主检医师队伍
依照《健康体检管理暂行规定》（卫医政发[2009]77号）要求，主检医师即负责签署健康体检报告的医师，应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格[1]。鉴于健康体检多以慢性非传染性疾病及其相关危险因素的诊断和阳性发现为主，因此，笔者建议主检医师应优先考虑由副主任医师以上的全科医师，以及心血管、内分泌、消化和呼吸等专业医师担任，并建立规范化培训与定期考核长效机制，加强主检医师队伍建设。

（二）制订合理的健康体检方案
参照《健康体检基本项目专家共识》建议，应坚持采用"1+X"健康体检框架体系[2]。"1"是指专家共识确定的基本体检项目，是对受检者整体健康状况和疾病风险做出科学评估的基础；"X"是专项体检项目，是实现受检者个体化、深度健康体检的前提，二者缺一不可。

（三）完善严格的体检质控体系
健康体检过程中每一个环节的质量控制均与体检数据的完整性和准确性密切相关，直接影响到主检医师出具主检报告的客观准确性。因此，必须针对问卷的指导录入与核对，标本的采集、保存与传输，检查、检测项目的操作和诊断，数据的采集、汇总，报告的初审、终审和复核等健康体检环节制订严格的质控策略。 
主检报告的撰写原则
02（一）"一元化"原则
主检医师应运用其临床医学知识和经验将受检者当次体检过程中产生的各类数据和结果进行系统全面的分析和梳理，找出彼此之间的关联性，尽可能地按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）[3]的要求，给出"一元化"的诊断。当然，健康体检项目的设置具有一定的局限性，可能会出现阳性结果间有一定的联系，但不足以做出明确诊断的情况，这时，应以阳性结果表达更为稳妥。

（二）排序原则
主检报告应根据对生命、生活质量影响的轻重缓急，按照疾病诊断、阳性结果、风险因素的顺序对当次健康体检结论进行科学排序，以方便受检者更加直观地了解自身健康状况。具体如下。
1．高危异常结果：
包括一元化诊断、重大阳性结果等。
2．疑似和（或）新发现高危结果：
如肺部占位、肿瘤标志物异常增高等。
3．已确诊的慢性疾病：
如高血压、糖尿病等。
4．其他阳性结果：
如脂肪肝等良性病变、退行性病变等。
5．风险因素：
如功能性检测和基因检测等发现的各类潜在风险因素等。
同时，在上述5个层级的相同层级内，建议按照内科（心血管、消化、呼吸、内分泌、血液、神经）、外科、妇科、五官科等专业科室顺序对体检结论进行排序。

（三）权威性原则
主检报告中的疾病诊断名称和阳性结果都应参照ICD-10规范书写，《中华健康管理学杂志》编委会和中华医学会健康管理学分会前期也已着手组织编写《中华健康管理学名词》，目的是统一体检结论的科学准确表述，为今后我国健康大数据的采集、挖掘、统计、分析奠定基础。

（四）时效性原则
现代医学发展日新月异，各种临床疾病的诊疗指南和专家共识不断更新迭代，这就要求健康体检相关软件系统的字典库和主检医师的专业知识储备必须紧跟指南和共识，及时更新，为撰写科学、准确、专业的主检报告提供专业保障。

（五）有效性原则
鉴于健康体检的主要目的是发现健康和疾病的相关危险因素以及早期病变，因此，主检医师不应把重点放在疾病诊治上，同时，对于自身专业知识的有限性要有充分认识，对于自身知识面难以覆盖的部分专科疾病的诊断须持谨慎态度，应以客观、准确表述和相关专科转诊建议为主。

（六）动态化原则
单次的健康体检得到的结果仅仅片面地反映了受检者当次健康体检时的健康状况，不能反映其长期健康趋势，因此，对于在同一体检机构有2次及2次以上体检经历的受检者，主检医师应利用健康体检相关软件系统对其重要阳性指标进行比对分析和（或）绘制趋势图，为受检者提供更加直观的视觉效果和科学指导。

（七）疾病诊断原则
1．直接确诊：
即单个阳性发现可以直接确诊疾病，包括：（1）问诊确诊：通过问诊或问卷发现的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病史等。（2）查体确诊：通过一般体格检查发现的疾病，如肥胖、外痔等。（3）检查确诊：通过实验室诊断和（或）影像学诊断发现的疾病，如超声检查发现甲状腺结节、脂肪肝等。
2．联合确诊：
即通过2个及2个以上阳性发现可以确诊疾病。例如：受检者有高血压病史，心电图提示左心室肥厚，可以诊断为高血压性心脏病；受检者超重，血压超标，同时伴有血脂和血糖异常，可以诊断为代谢综合征。
3．疑似诊断：
符合疾病诊断标准部分条件，但仍不能确诊，包括：
（1）高度怀疑某疾病但不能确诊的重要阳性发现；
（2）高度指向某疾病但不能确诊的多个阳性发现。需要强调的是，阳性发现和疑似诊断必须具有直接因果关系。其书写规范为：疑似诊断+？+阳性发现+（危险因素）。例如：高血压？初次血压高（+危险因素）；肝癌？超声提示肝右叶结节+甲胎蛋白轻度升高。

（八）体检结论六要素原则
1．定位：
除去缺铁性贫血、高胆固醇血症等全身性疾病，凡是牵涉到具体解剖位置的疾病诊断和阳性结果，体检结论均须含有定位诊断，如右眼近视、肝右叶囊肿等。
2．定性：
即疾病诊断或阳性结果要明确，如胆囊结石、谷氨酰基转移酶升高等。
3．分型：
如依据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后2 h血糖确定的糖尿病、空腹血糖受损和糖耐量异常等糖代谢异常分型；依据病因确定的1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病等4种糖尿病主要类型[4]；依据体质指数确定的过轻、正常、超重、肥胖前期、Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度肥胖的体重分型[5]。
4．分级分度：
如依据收缩压和（或）舒张压数值确定的1级、2级、3级高血压诊断[6]；依据血红蛋白浓度和红细胞计数确定的轻度、中度、重度、极重度缺铁性贫血。
5．分期分层：
如依据肿瘤原发灶情况、区域淋巴结受累情况以及远处转移情况确定恶性肿瘤的TNM分期；依据有无危险因素、危险因素数量、有无靶器官损害、有无临床并发症或合并糖尿病，结合高血压分级确定未来发生心血管事件风险的低危、中危、高危、很高危分层[6]。
6．治疗评价：
对于受检者未经治疗或干预的疾病或阳性结果，应做出是否达到药物或非药物干预程度亦或继续随访观察的未治评价，如"重度高胆固醇血症，高危，达到药物治疗水平"；对于已经处于治疗或干预阶段的疾病或阳性结果，应做出异常水平分级和危险程度分层是否控制或达标的已治评价，如"3级高血压，极高危，控制不达标"。
总体来说，体检结论应做到"诊断完整且规范，定位定性是关键；定位诊断要具体，分型定性求详细；分级分度放诊前，分期分层诊后连；治疗评价来垫底，健康结论准而全"。例如：3级单纯收缩期型高血压，极高危，目前控制不达标。

主检报告撰写注意事项
03（一）用词要精准
专科查体或检查时，凡是肉眼所见的疾病或阳性结果均应用"见"作谓语；而通过影像学特点或电生理表述等物理手段来记录的特征印象，应用"提示"表述。例如：眼底检查见……胃镜检查见……CT提示……心电图提示……

（二）注重个体化
在当前健康体检/管理软件人工智能（AI）技术尚不成熟的情况下，体检结论、健康评估和健康建议不可过分依赖软件系统自动生成，而应结合受检者当次《健康体检自测问卷》和健康体检结果，进行个体化表述、诊断、评估和建议，防止千篇一律模式化。例如：高胆固醇血症的调脂建议应依据受检者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险程度来决定是否启动药物调脂治疗，并依据其不同危险分层设定相应的调脂目标值[7]。

（三）避免自相矛盾
当某个疾病或阳性结果存在两种（或以上）检查结论不一致时，应优先选择金标准或更为客观、准确的结论进行描述，避免自相矛盾。例如：外科查体触及前列腺轻度增生，而超声探查未见异常，应选择超声检查的结论。

（四）科学性和通俗性兼顾
主检报告属于正规医疗文件，应严肃认真，科学严谨。除了疾病诊断、阳性结果、风险因素等应使用专业名词，健康评估和健康建议应使用通俗易懂的语言文字，尽量避免使用过于专业和晦涩的词语，同时也应避免使用顺口溜、快板词、唱词歌调等文艺语言文字。

参考文献：略
物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落