北京分公司开展团体补充医疗业务的可行性分析报告(1).docx

北京分公司开展团体补充医疗业务的可行性分析报告作为北京分公司2012年人身险业务发展规划的重要组成部分之一，北京分公司拟本着“谨慎承保、风险可控、严格管理”的原则，以现有成熟且品质良好的业务资源为基础开展城镇职工团体补充医疗保险业务。现就开展此项业务的可行性分析如下：一、 外部环境的改善降低了北京市场企补业务的经营风险（一） 市场竞争日趋理性，为合理承保条件的实行创造了条件，保费充足率得到明显改善。北京市场的企业补充医疗保险业务在2001年北京市建立基本医疗保险制度建立一年后，于2002年诞生。在该业务产生初期，北京市场上，仅有太保、新华、国寿等老牌寿险公司尝试开展此项业务。因4%成本列支的政策支持和普遍存在的需求，企补业务一经开展保费规模就迅速发展起来，成为当时寿险团体业务最重要的业务增长点之一。经过部分公司的尝试，2003-2004年企补业务在北京市场已形成一定规模，影响力越来越大，越来越多的寿险公司参与到此项业务当中，很多的客户都逐步形成了投保补充医疗业务的习惯。因客户对补充医疗保险的需求较为明显，展业难度相对较低，且保费易上规模，所以很多公司在这一时期都开始将争夺补充医疗业务作为迅速提升保费规模的重要手段之一，市场竞争日趋激烈。2005年至2008年，企补业务已在团体人身保险市场中占据了非常重要的地位，北京市场绝大多数保险公司都开始开展此项业务，特别是一些新进入北京市场的保险公司，为了尽快实现一定规模的保费收入，都积极参与到企补业务的竞争中。在这一时期，因参与竞争的主体较多，且很多保险公司都缺乏专业队伍、承保经验和对这一业务领域的了解，盲目追求规模，忽视了企补业务的经营风险，管控不严，导致企补业务在这一时期全行业出现了严重亏损，几乎所有开展这一业务的保险公司无一幸免。归结导致这一时期企补业务亏损的原因主要有一下几个方面：（1） 市场竞争主体增多，且新来者缺乏对该业务风险的认识，没有承保经验和历史数据，在不能准确评估风险的情况下就盲目进行低价竞争，掀起了价格战，扰乱了市场秩序，市场费率平均水平与实际风险不匹配，承保公司的保费充足率无法保证；（2） 中介机构对业务的影响力越来越大，大部分客户资源和信息都掌握在中介手中，而中介机构在向保险公司询价时，通常都会对历史赔付数据进行一定程度的隐瞒和修饰，导致保险公司无法准确、全面地掌握客户情况，没有经验或管控不严的保险公司在缺乏真实数据的情况下就制订了承保条件，造成了承保条件的不合理，也导致了最终的亏损；（3） 在2010年以前，因受基本医疗保险报销流程的影响，企补业务理赔滞后的现象非常严重，上一年度的最终理赔结果几乎要到次年年中才能显现，而补充医疗业务的保险期间要与基本医疗相匹配，客户通常在上年年底或次年年初就要办理续保，而此时仅承保一年的保险公司还没有上年理赔的完整数据，以当时数据为基础进行的风险评估和判断往往与实际情况有很大差距，这也导致了在确定下一年度承保条件了出现了偏差，影响了保费充足率。从以上三个方面可以看出，导致2005-2008年期间北京企补业务严重亏损最核心的原因就是：缺乏经验的市场主体盲目追求规模引起恶性竞争以及缺乏准确、充分的基础数据导致承保条件制定不合理、保费不充足。2009年以来，随着越来越多的市场主体补充医疗业务承保经验的逐步积累，甚至是经历了惨痛教训，对于此项业务的经营风险有了更加清醒的认识，同时全行业也把提升经营效益放在了更加重要的位置上，对于补充医疗这类规模业务的态度开始变得谨慎，风险管控要求不断提高，相继有多个以往在企补业务上占据主导地位的保险公司都对企补业务进行了转型甚至是限制和淘汰，有的将保障型企补业务转变为基金型业务，有的将企补业务与效益较好的团意业务捆绑销售，有的大幅度提高续保价格、降低中介手续费率以改善承保条件、控制成本。而那些以往两三年在企补业务上吃了大亏的小公司也开始放弃这一业务。从2010年起已明显感觉到北京补充医疗保险市场的竞争环境有较大程度的改善，客户在市场上寻求低价续保条件的机会越来越少，续保公司改善承保条件的难度明显降低，续保客户的保费充足率大幅提升。目前，北京市场企补业务的续保费率水平已经基本形成平稳持续增长的刚性趋势。（二） 基本医疗保障水平的提高，减轻了保险公司补充医疗保险的负担。北京市城镇职工基本医疗保险制度建立以来，保障水平不断提高，特别是2005年以后，基本医疗保险保障水平调整的频率和幅度不断增加，陆续提高了退休职工的报销比例、在职职工的门诊起付线等，特别是2010年调整的幅度有为明显，大幅提高了在职职工门诊、住院的报销比例，提高了基本医疗统筹基金和住院大额补充保险的封顶线。基本医疗保险报销的增加，直接减少了需由保险公司补充医疗理赔的自付部分。而此时，保险公司对补充医疗业务的费率控制已经非常严格，在费率保持增长的同时，理赔负担大幅降低，双重作用下，2010年补充医疗保险的赔付率得到了明显改善。（三） 基本医疗保险实施实时结算，加强了实名制就医和医疗费用合理性的管控，缩短了理赔周期，有利于保险公司准确评估和控制风险。从2010年起，北京市基本医疗保险开始全面实行社保卡实时结算，要求所有参保人员持卡就医，所有定点医疗机构也必须与医保实现系统对接，不能实现实时结算的医疗机构将被取消定点医疗机构的资格。社保卡上带有参保人员照片，就诊时医疗机构及医生都要核实就诊人员的身份，有效地防止了冒名顶替。同时，北京市人力资源和社会保障局也通过各种手段加强了对医疗保险费用管理，一方面，通过制定规章制度明确要求定点医疗机构和医生履行核实就诊人员身份及病历信息的义务，以确保实名制就医和因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗；另一方面，通过增加、完善系统功能加强数据管理，对重复开药、超量开药的行为在系统中进行严格控制，一旦出现此类情况医保系统将“禁止通过”或转为自负部分，医疗保险经办机构和社会保险基金监督机构也分别通过北京市医疗保险费用审核结算信息系统和北京市医疗保险费用审核结算监督信息系统，对已发生的医疗费用及时进行综合分析和监控，一旦发现异常将对定点医疗机构进行提醒和警告，如果医疗机构没有及时采取措施加以改正，医保基金将采取处罚措施。各家医疗保险定点机构也加强了内部管理和对医生行为的监督处罚，对于不按医保规定执行、未履行相关义务、违规开药的医生将进行停职检查、调离岗位等处理。这些措施都会将控制减少不合理医疗费用的发生，从而降低基本医疗保险和补充医疗保险的风险。医保实时结算的实施，节省了参保人员基本医疗报销的流程和周期，加快了到保险公司报销的速度，这样有利于改善以往补充医疗理赔滞后的现象，保险公司在确定续保条件时将会有更加充分的历史赔付数据为依据，能够更好地评估、判断风险从而制定出合理的续保条件，使下一年度的赔付率得到控制和改善。从以上外部环境的变化可以看出，从2010年开始，北京市场补充医疗保险业务的经营环境有了较为明显的改善，降低了保险公司风险管控的难度，开展补充医疗业务的外部条件明显好于以往。奖品名称：500万U豆体验卡卡号：50Dd4fea7001 everage D、stain、The words below equals to one another except（ ）. A、the high season B、the busy season C、the peak season D. the off seasonA、热辣的 B、菜系 C、苦干的 D、大堂吧10、The word A 、确认 B、算账 C、结账 D、算错账11、C、聚会 D、党员12、“PC”is short for（）A、potato chips B、portable computer C、personal computer D、both B and C13、what should the reservation clerk says first when he/she answers the phone?Au? B、welcome to our hotel.C、please come to our hotel D、please 14、The objects below are needed in Recreatio boot B booth C buffet D beverage一、 多选题：（每题2分，共20分。多选、少选、漏选均不得分）1、 What should be prepared for a private secretary ?（）A、yoga B、PCC、copier D、printer2、In what ways can the guests make a reservation ?（ ）。 A、talking by person B、by phone C、by mail D、by fax 3、 Which can be ordered in a restaurant of a hotel?（）。A、special spicy chicken B、twice cooked pork slices C、bar bell D、snooker4、The facilities used in Recreational Service are()0361f04c