基于PDCA循环管理法的病案首页质量管理分析.pdf

文章编号：（）基于 循环管理法的病案首页质量管理分析温亚，白思怡（山西医科大学第二医院，山西 太原 ；广西医科大学，广西 南宁 ）摘要目的：分析 循环管理法在病案首页质量管理中的应用效果。方法：选取 年月 年 月 份运用 循环管理法归档整理的病案首页为观察组，同时将 年月 年月 份未采用 循环管理法归档整理的病案首页设为对照组，观察两组病案首页质量。结果：观察组住院病案首页中是否疑难、是否危重、有无药物过敏、手术或操作漏项、临床路径等项目的缺失率及病案书写不规范率和其他信息填写不规范率均显著低于对照组；手术编码准确率、主要诊断编码正确率和病案首页管理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。结论：运用 循环管理方法对住院病案首页持续质量控制，可有效提高病案首页资料完整率和书写正确率，提升医疗服务能力及医院管理能力。关键词 循环管理法；病案首页；质量管理中图分类号：文献标识码：犚 犲 狊 犲 犪 狉 犮 犺犪 狀 犱犪 狀 犪 犾 狔 狊 犻 狊狅 犳狇 狌 犪 犾 犻 狋 狔犿 犪 狀 犪 犵 犲 犿 犲 狀 狋 犻 狀犿 犲 犱 犻 犮 犪 犾 狉 犲 犮 狅 狉 犱 狊犫 犪 狊 犲 犱狅 狀犘 犇 犆 犃犮 狔 犮 犾 犲 狋 犺 犲 狅 狉 狔 ，（，；，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋 ：，：，（犘 ）：，犓 犲 狔狑 狅 狉 犱 狊 ；病案首页作为病案的核心内容，是患者诊疗情况的原始记录，是整个诊疗过程中对疾病发生发展而实施具体诊疗措施的规范性重要文件，是医院管理质量的重要体现。住院病案首页总结整份病案的重要信息，是三级公立医院绩效考核的重要指标。医师需要客观、及时、完整、准确地填写相关信息。国家卫 生 健 康 委 三 级 医 院 评 审 标 准（版）的出台，将病案首页信息作为医院评审的重要依据，其质量受到前所未有的重视。基于 循环管理法的科学有效性，近年来受到很多国内外杂志，（）：刘敏基于循环质控的护理风险管理对剖宫产产妇切口愈合不良发生率及心理状态的影响现代诊断与治疗，（）：甘丽红基于循环质控理念的护理风险管理在剖宫产手术切口愈合中的应用名医，（）：郭伟，孔娟，景萌，等术后程序化镇痛镇静护理干预在脑出血患者中的应用齐鲁护理杂志，（）：黄素玲，卢婉婷，黄华琼，等循环质控理念指导下护理风险管理模式对骨科住院患者医院感染发生率的影响国际护理学杂志，（）：张清程序化镇痛镇静护理干预在机械通气患者中的效果观察基层医学论坛，（）：收稿日期：修回日期：（本文编辑：王作利）作者简介：张艳（），女，福建省厦门市人，学士学位，护师，主要从事妇科护理工作。：，医院管理者的高度重视，并将其作为医院质量持续改进的管理工具。循环管理法共分为四个阶段：计划、执行、检查、行动，这种方法可有效避免或减少病案首页信息漏填与差错的发生，提高病案质量。本文分析 循环管理法在病案首页质量控制中的应用效果，报告如下。资料与方法 一般资料选取 年月 年 月 份 运用 循环管理法归档整理的个不同临床专科的住院病案首页信息为观察组，其中神经外科 份，普外科 份，消化内科 份，心内科 份，肿瘤科 份，骨科 份，妇产科 份；同时将 年月 年月 份未采用 循环管理法归档整理的个不同临床专科的病案首页设为对照组，其中神经外科 份，普外科 份，消化内科 份，心内科 份，肿瘤科 份，骨科 份，妇产科 份。研究方法对照组运用常规住院病案首页管理模式。患者办理住院手续后，主管医师对其进行问诊，收集基本信息及既往史、过敏史、用药史等；患者出院后医生对病案进行整理、提交审核后归档打印，由专人送到病案室。病案室工作人员首先对病案首页进行初筛，查找问题并给予标注，并通过与各个科室建立的微信群及时反馈，限期修改后重新接收。观察组采用 质量控制法进行监管，具体步骤如下。计划根据 病 历 书 写 基 本 规 范 中 病 案 的 质 量 标准 ，认真分析填写过程中存在的主要问题。根据医院及科室的实际情况，制订相符合的病案质量管理制度、流程、标准，并认真落实提高住院病案首页质量的各项措施。执行病案室工作人员深入临床科室，针对本科室出现问题的频次及出现问题较多的人群，有针对性地进行书写规范的培训，提高临床人员的重视程度，明确责任并严格落实。对信息处人员、病案室人员进行住院病案首页质量管理的相关知识培训，不断完善医院住院病案首页信息管理系统，并将病案首页信息列为医疗质控重要检查内容，纳入科室绩效目标考核。检查对住院病案信息各个环节进行质量检查和不定期抽查，内容包括检查信息录入的完整性、正确性、规范性。病案室归档人员应仔细检查住院病案填写是否存在错、漏、缺项，并通知医生在期限内修改。行动由医务处牵头成立质控小组，对各个环节发现的问题及时提出整改意见，每月 日将问题汇总和归类，在院周会上学习，同时调整下月管理目标，制订奖惩机制。通过不断分析改进，全面提高住院病案首页信息质量，加强住院病案首页质量管理力度。观察指标对比两组住院病案首页项目填写的缺失率。对比两组住院病案首页管理质量，包括手术编码准确率、主要诊断编码正确率、其他信息填写规范情况等。由医务处牵头采用问卷星形式评估住院病案首页管理满意度，总分为 分，分为非常满意，分为满意，分为不满意。满意度（非常满意满意）例数总例数 。统计学方法用 软件分析数据，计数资料以百分率（）表示，行检验。犘 为差异有统计学意义。结果 两组住院病案首页部分项目填报缺失情况比较观察组住院病案首页部分填报项目缺失率显著低于对照组，差异有统计学意义（见表）。两组住院病案首页质量比较观察组书写不规范率、其他信息填写不规范率均显著低于对照组，手术编码准确率、主要诊断编码正确率显著高于对照组，差异有统计学意义（见表）。表两组住院病案首页部分项目填报缺失情况比较单位：份（）组别有无过敏药物临床路径是否疑难是否危重手术或操作漏项观察组（狀 ）（）（）（）（）（）对照组（狀 ）（）（）（）（）（）值 犘值 临床医药实践 年 月第 卷第 期表两组住院病案首页质量比较单位：份（）组别书写不规范手术编码准确主要诊断编码正确其他信息填写不规范观察组（狀 ）（）（）（）（）对照组（狀 ）（）（）（）（）值 犘值 两组病案管理满意度比较观察组病案首页管理满意度高于对照组，差异有统计学意义（，犘 ）（见表）。表两组病案满意度比较组别非常满意（份）满意（份）不满意（份）满意度（）观察组（狀 ）（）对照组（狀 ）（）讨论本研究采取 循环管理方法对病案首页内容进行质量持续改进，结果显示观察组手术编码准确率、主要诊断编码正确率显著高于对照组，住院病案首页部分项目填报缺失率、手术或者操作漏填率、书写不规范率均显著低于对照组，以上结论提示，运用 控制法能够有效提高病案首页质量，提高病案首页资料完整率，强化对内部资源的优化、整合，提高精细化管理水平，成效显著。循环是一个不断总结经验周而复始的过程，随着医疗质量、服务水平的不断提高，各个医院对病案首页的质控力度也在逐渐加大，而住院病案首页质量对评价医疗质量具有重要意义，应依据 三级医 院评审标准 要求 建 立 病 案 质 量 管 理 体系，完善各级质控人员的分工与职责以及信息监测系统，强化病案质量管理与控制，加强各个环节的配合及执行力度，不断提高病案质量，为后期医院发展和临床研究提供参考。参考文献：朱玲，尹琼住院病案首页填写问题分析及改进中国病案，（）：林宝春，陈菠，张斌基于三级公立医院绩效考核的住院病案首页质量分析中国病案，（）：何凯平，刘涛，张柔玲，等 循环在提升病案首页信息质量的应用现代医院院，（）：杨成，苏晓东，李晓晴，等基于三级公立医院绩效考核的病案首页缺陷分析中国病案，（）：徐曦霖病案首页缺陷分析与提 高 填 写 质 量 举 措智慧健康，（）：谢金明加强病案首页质量控制前后对提高诊断填写正确率的积极作用中国卫生标准管理，（）：王惠红，殷俊华病案首页填写缺陷分析及改进措施中国医学工程，（）：王启航，关小桐，金城基于 的住院病案首页数据质量改进实践探索中国医药指南，（）：徐珊珊，宋媛媛，张天夫病案首页数据深度治理管理实践吉林医学，（）：苏倩，胡娟 循环管理在 编码质量管理中的应用中国病案，（）：曾雪梅，景宜馨，陈彪光，等医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施中国卫生产业，（）：刘莎，刘骏峰广州市某医院歧义病案首页数据缺陷情况分析中国医院统计，（）：王丹三级公立医院绩效考核背景下某省病案首页数据共性指标问题探析中国医院统计，（）：唐文森基于 循环理论的医疗服务质量管理效果探析中国初级卫生保健，（）：龙美元，袁望香，陈双，等 循环在病案管理中的效果评价中国病案，（）：收稿日期：修回日期：（本文编辑：王作利）作者简介：温亚（），女，山西省沁源县人，副主任护师，主要从事急诊重症护理工作。：，