BPPV的诊治.ppt

神经内科神经内科 黄健康黄健康的诊治的诊治1精选课件精选课件定义定义良良性性阵阵发发性性位位置置性性眩眩晕晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是是在在某某一一特特定定头头位位时时，激激发发伴伴有有眼眼震震的的短短暂暂阵阵发性眩晕。发性眩晕。2精选课件精选课件流行病学流行病学BPPV是最常见的眩晕疾病是最常见的眩晕疾病人群中发病率：人群中发病率：10.764/10万万BPPV占眩晕患者的占眩晕患者的2050不等不等好发人群：中老年人，美国七十岁以上老人有好发人群：中老年人，美国七十岁以上老人有50至少发至少发生过一次生过一次bppv3精选课件精选课件发病原因发病原因大多数大多数为原发性或称特发性为原发性或称特发性BPPV，约占，约占5070%继发继发BPPV中以头部外伤最多见占中以头部外伤最多见占717%梅尼埃病常合并梅尼埃病常合并BPPV，发病率报道不一，约，发病率报道不一，约0.5%31%病毒迷路炎、前庭神经炎、中耳及乳突感染病毒迷路炎、前庭神经炎、中耳及乳突感染突聋、偏头痛、内耳手术等突聋、偏头痛、内耳手术等耳石脱落耳石脱落4精选课件精选课件前庭系统是维持人体平衡的前庭系统是维持人体平衡的 重要器官重要器官人体前庭功能概述人体前庭功能概述半规管是感受人体旋转运动半规管是感受人体旋转运动 的主要结构的主要结构半规管受到刺激后，通过前半规管受到刺激后，通过前 庭眼反射，引起特异性眼震庭眼反射，引起特异性眼震内淋巴液流动是半规管能够内淋巴液流动是半规管能够 感受旋转刺激的主要原因感受旋转刺激的主要原因5精选课件精选课件耳耳 石石6精选课件精选课件解解 剖剖7精选课件精选课件解解 剖剖听觉听觉耳蜗耳蜗位觉位觉前庭前庭 半规管半规管角加速度（三维）角加速度（三维）球囊、椭圆囊球囊、椭圆囊直线加速度直线加速度8精选课件精选课件发病机制发病机制特发性特发性BPPV发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症（Cupulolithiasis）和管结石症（）和管结石症（Cana-lithiasis）学说。）学说。9精选课件精选课件发病机制发病机制嵴顶结石症学说嵴顶结石症学说黏附于后半规管壶腹嵴颗粒是移位的耳石，这些颗粒增加了嵴顶的比重，黏附于后半规管壶腹嵴颗粒是移位的耳石，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，对重力及直线加速度的敏感性使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，对重力及直线加速度的敏感性升高，直立位时后半规管嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管嵴顶升高，直立位时后半规管嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管嵴顶成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。10精选课件精选课件发病机制发病机制v管结石症学说管结石症学说v当头位移动至激发位（悬头位）时，后半规管成为垂直方向，壶腹嵴当头位移动至激发位（悬头位）时，后半规管成为垂直方向，壶腹嵴位于上方，耳石受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕位于上方，耳石受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕及眼震。为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴及眼震。为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶及内淋巴才发生移位，此时间为眼震的潜伏期，眼震的快相向位置顶及内淋巴才发生移位，此时间为眼震的潜伏期，眼震的快相向位置在下方之耳。当微粒移动至半规管较水平的位置时，运动停止，对内在下方之耳。当微粒移动至半规管较水平的位置时，运动停止，对内淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，这段时间淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，这段时间为眼震的持续期。反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到为眼震的持续期。反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。恢复直立位低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。恢复直立位时，微粒的重力作用与悬头位相反，诱发出反向旋转性眼震。时，微粒的重力作用与悬头位相反，诱发出反向旋转性眼震。11精选课件精选课件12精选课件精选课件发病机制发病机制13精选课件精选课件BPPV后半规管开窗所见耳石团块后半规管开窗所见耳石团块14精选课件精选课件 管结石症有以下特点管结石症有以下特点v患者处于激发头位后眩晕的出现有患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的潜伏期；的潜伏期；v眼震与眩晕的潜伏期相同；眼震与眩晕的潜伏期相同；v眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。v管结石症是管结石症是BPPV最常见的类型。最常见的类型。发病机制发病机制15精选课件精选课件发病机制发病机制嵴顶结石症学说和半规管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积嵴顶结石症学说和半规管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。三个半规管的三个半规管的BPPV均可发生。在人体直立和平卧时，后半规管均可发生。在人体直立和平卧时，后半规管处于最容易受重力作用的位置，故发病率最高，占处于最容易受重力作用的位置，故发病率最高，占91%，上半，上半规管规管BPPV极为罕见。极为罕见。16精选课件精选课件17精选课件精选课件BPPV 分类分类v原发性：占原发性：占3468.继发性：以头部外伤为多见，约继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等.v按解剖部位分类按解剖部位分类:PCBPPV,HCBPPV,SCBPPV,NCBPPV.vSchuknecht分类分类:自限性、复发性和顽固性自限性、复发性和顽固性.18精选课件精选课件诊诊 断断典型眩晕发作史典型眩晕发作史因卧床突然翻身，颈伸或前屈（患耳向下）而突发旋转因卧床突然翻身，颈伸或前屈（患耳向下）而突发旋转性眩晕，眩晕时间一般性眩晕，眩晕时间一般小于小于1分钟分钟，可自行缓解，可自行缓解可伴有恶心呕吐，一般可伴有恶心呕吐，一般无耳鸣及听力改变无耳鸣及听力改变程度可轻可重，轻者休息后即可消失，重者无法起床程度可轻可重，轻者休息后即可消失，重者无法起床 病程可为数小时至数周，个别可达数月至数年病程可为数小时至数周，个别可达数月至数年19精选课件精选课件 BPPV发病发病部位部位 诱发体位诱发体位 眼震表现眼震表现BPPVBPPV典型的眼震表现特点典型的眼震表现特点 左水平半规管左水平半规管 左侧卧位左侧卧位 左向水平眼震左向水平眼震 右水平半规管右水平半规管 右侧卧位右侧卧位 右向水平眼震右向水平眼震 左后半规管左后半规管 后后120120 左左4545 顺时针眼震顺时针眼震 右后半规管右后半规管 后后120120 右右4545 逆时针眼震逆时针眼震 右上半规管右上半规管 后后120120 右右4545 顺时针眼震顺时针眼震 左上半规管左上半规管 后后120120 左左4545 逆时针眼震逆时针眼震20精选课件精选课件鉴别诊断鉴别诊断v梅尼埃病梅尼埃病v前庭神经元炎前庭神经元炎v后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤v后循环脑梗后循环脑梗v前庭阵发症前庭阵发症21精选课件精选课件临床检查临床检查体位试验体位试验是诊断BPPV的金金标准标准后半规管（最常见）DixDixHallpikeHallpike手法手法手法手法水平半规管Roll testRoll test（转动试验）（转动试验）（转动试验）（转动试验）上半规管（极为罕见）。22精选课件精选课件后半规管后半规管BPPV PC-BPPV test Dix M.R.&Hallpike C.S.(1952)：取坐位取坐位,观察有无自发观察有无自发性眼震性眼震,头转向一侧头转向一侧45 迅速仰卧迅速仰卧,与水平面呈与水平面呈30角角观察观察有无眩晕及眼震至少有无眩晕及眼震至少40秒钟。秒钟。有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。侧反时针方向。“Reversal nystagmus”occurs when the patient returns to the upright position.23精选课件精选课件DixHallpike检查法检查法24精选课件精选课件DixHallpike检查法检查法25精选课件精选课件DixHallpike检查法检查法26精选课件精选课件Sidelying test27精选课件精选课件后半规管后半规管BPPV1.眩晕特点：眩晕特点：潜伏期潜伏期持续期持续期-渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳适应性（易疲劳性）适应性（易疲劳性）互换性（躺下、坐起均有）互换性（躺下、坐起均有）2.眼震特点：眼震特点：同眩晕特点同眩晕特点方向：方向：向地上跳扭转性眼震（眼球上向地上跳扭转性眼震（眼球上极）极）右侧后半规管：逆时针眼震左侧后半规管：顺时针眼震28精选课件精选课件vMcClure JA(1985):Roll test:The patient lying supine and the head moved to both sides.vRahko T(2001):WRW test:the patient walks forward and rotates briskly on the rotation direction foot and returns back.水平半规管水平半规管BPPV29精选课件精选课件Roll test30精选课件精选课件Roll test31精选课件精选课件Rahkon WRW test32精选课件精选课件水平半规管水平半规管BPPV的眼震特点：的眼震特点：v管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间时间1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间持续时间1min。v侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。33精选课件精选课件HC-BPPV 诊断标准诊断标准v在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕.v潜伏期稍短，约23秒.v持续时间略长,可达1分钟.v疲劳性不明显.vRoll test阳性,两侧均出现向地性水平性眼震,以患侧更强烈(canalithiasis)或背地性水平性眼震,但以健侧更强烈(cupulolithiasis).v眼震方向与头转动方向一致，称为向地性水平性眼震,否则为背地性水平性眼震34精选课件精选课件SC-BPPV 诊断标准诊断标准v典型病史及症状：特殊体位出现旋晕、恶心、呕吐v排除PC-BPPV 和HC-BPPV.vSC-BPPV test阳性 or a DixHallpike test.v有下跳性、扭转性眼震35精选课件精选课件眼震观察眼震观察佩带佩带Frenchze 眼镜眼镜 暗视野记录眼震电图暗视野记录眼震电图眼眼震震的的直直接接观观察察眼眼震震电电图图仪仪 36精选课件精选课件治治 疗疗v针对原发病治疗除用血管扩张剂及神经营养剂外，可用抗眩晕药针对原发病治疗除用血管扩张剂及神经营养剂外，可用抗眩晕药及抗胆碱药。此类药物对预防发作和改变疾病的自然病程没有作及抗胆碱药。此类药物对预防发作和改变疾病的自然病程没有作用，可抑制前庭神经，减轻眩晕及自主神经症状。用，可抑制前庭神经，减轻眩晕及自主神经症状。37精选课件精选课件治治 疗疗v体位训练治疗体位训练治疗v病人坐位头向左转病人坐位头向左转45(A)，向右侧卧至枕部接触检查床（，向右侧卧至枕部接触检查床（B），），保持该位置直至眩晕消失后坐起头左转（保持该位置直至眩晕消失后坐起头左转（C），头向右转（），头向右转（D），），30秒后再向左侧侧卧（秒后再向左侧侧卧（E），最后坐起（），最后坐起（F），两侧交替进行直），两侧交替进行直至眩晕症状消失。可由病人在家练习，早晚各做至眩晕症状消失。可由病人在家练习，早晚各做1020次症状次症状多在多在12天内减轻，通常于天内减轻，通常于714天内消失。此法依据嵴顶结天内消失。此法依据嵴顶结石症学说而提出，其机制可能为体位变换的机械力有助于分散、石症学说而提出，其机制可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的微粒，从而加快恢复。溶解嵴顶处的微粒，从而加快恢复。38精选课件精选课件治治 疗疗体位训练治疗体位训练治疗39精选课件精选课件PC-BPPV 手法复位手法复位vEpley 耳石复位法耳石复位法CRP：平仰卧，头微伸展，振动器固定在患：平仰卧，头微伸展，振动器固定在患侧乳突侧乳突 头转向患侧呈头转向患侧呈45 保持保持15秒秒30秒或至眼震消失，秒或至眼震消失，头转向健侧呈头转向健侧呈45 保持保持15秒秒30秒，身体位慢慢向健侧转呈秒，身体位慢慢向健侧转呈90保持保持12分钟，坐位微向下视分钟，坐位微向下视 保持头位垂直两天。保持头位垂直两天。vBrandt 体位治疗：向患侧侧卧体位治疗：向患侧侧卧30秒，坐起向对侧卧，交替至秒，坐起向对侧卧，交替至症状消失。症状消失。vSemont手法复位手法复位:头转健侧头转健侧45快速向患侧卧快速向患侧卧 至眼震消至眼震消失，约失，约4分钟后快速坐起向健侧卧分钟后快速坐起向健侧卧 5分钟后慢慢坐起分钟后慢慢坐起 保持头保持头位垂直两天。位垂直两天。40精选课件精选课件PC-BPPV 手法复位示意图手法复位示意图41精选课件精选课件42精选课件精选课件Semont复位法复位法头位头位1：将患者头部偏转向对侧，并偏离矢状位：将患者头部偏转向对侧，并偏离矢状位45。头位头位2：帮助患者快速侧卧于患侧。：帮助患者快速侧卧于患侧。头位头位3：将患者由患侧卧位快速通过起始坐位侧卧于对侧，相当于旋转：将患者由患侧卧位快速通过起始坐位侧卧于对侧，相当于旋转180。头位头位4：将患者慢慢扶起取坐位。：将患者慢慢扶起取坐位。43精选课件精选课件Semont复位法复位法Semont 氏复位中体位与半规管内耳石漂移的关系氏复位中体位与半规管内耳石漂移的关系 44精选课件精选课件HC-BPPV 手法复位手法复位vLempert manoeuvre(1996)17 or Barbecue manoeuvre:The patient is lying supine.He rotates the head to the healthy side by 90,then turns to the prone position,the head is turned nose-down and again the head is turned with the affected ear down,each phase 30 s.Finally,the patient sits up.vGufonis liberatory manoeuvre(1998)18:(A)The patient is seated.(B)The patient is quickly brought to the side-lying position on the affected side.(C)The head of the patient is quickly turned 45 degrees upward.(D)The patient returns to the sitting position.Positions B and C are maintained for 2 minutes.45精选课件精选课件Barbecue复位法复位法46精选课件精选课件SC-BPPV 手法复位手法复位v Honrubia manoeuvre(1999)19:The treatment was a reverse Epley manoeuvre or a reverse Semont manoeuvre.vRahko T manoeuvre 16:the patient lies on the healthy side,the head is tilted downwards 45,then horizontally,upwards 45 for 30 s each,and finally the patient sits up and stays there well supported for at least 3 min.47精选课件精选课件Rahko T manoeuvre48精选课件精选课件注意事项注意事项v每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。49精选课件精选课件注意事项注意事项v经过治疗后，需要进行以下嘱咐：v1.治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。v2.半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。v3.至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。50精选课件精选课件51精选课件精选课件主观性主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕在诱发位置期间典型眩晕,无眼震无眼震-手法复位有效手法复位有效.52精选课件精选课件416例BPPV病人病因分布图53精选课件精选课件416不同类型BPPV病例发病情况54精选课件精选课件复位技术的影响因素复位技术的影响因素v准确做出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提。v许多学者认为眼震判定的困难或误差，是造成HSC-BPPV(90)。v治疗者的技术熟练程度、经验，患者的可配合程度。v混合型BPPV55精选课件精选课件治治 疗疗v外科治疗保守治疗无效之顽固性（Intractable）位置性眩晕可行手术治疗。v后半规管填塞术，眩晕控制率达100。目的封闭嵴顶与阻塞部位间的液体空间，使嵴顶处于生理固定状态。56精选课件精选课件药物在BPPV治疗中的作用v复位前复位前药物治疗可减轻病人在检查药物治疗可减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状复位时产生的激惹症状1 1v复位有效者复位有效者减轻病人的减轻病人的“眩晕残余症状眩晕残余症状”，提高病人治疗满意度，提高病人治疗满意度v复位无效者复位无效者服用药物服用药物+前庭康复锻炼，实现前庭康复锻炼，实现“带石生存带石生存”1.Bhattacharyya N,Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg.2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81 57精选课件精选课件后半规管填塞术58精选课件精选课件Thank You!59精选课件精选课件